劉星彤，周吉超，施沃棟，范先群

0引言

淚小管斷裂是眼科的常見(jiàn)急癥之一，約占各種眼瞼裂傷的16%[1]。淚小管斷裂可以分為直接性和間接性，直接性淚小管斷裂多由銳器割傷所致，間接性淚小管斷裂多由受鈍擊引起，不同的致傷性質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致淚小管斷裂的部位有所不同[2]。目前，手術(shù)顯微鏡下的淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是修復(fù)淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。淚小管吻合手術(shù)的基本思路是通過(guò)識(shí)別淚小管的斷端給予精確修復(fù)，并在其中放置臨時(shí)支架，防止愈合過(guò)程中纖維化導(dǎo)致狹窄，從而達(dá)到重建淚小管、恢復(fù)淚道通暢的目的[4-8]。手術(shù)成功率可能受到很多因素，如外傷的程度、外傷后接受治療的時(shí)間、手術(shù)具體方式以及支架材料等影響[9-14]，因此各家文獻(xiàn)報(bào)道成功率不盡相同[1-15]，但外傷類(lèi)型和淚小管斷裂的部位對(duì)淚小管吻合手術(shù)效果的影響鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析，重點(diǎn)探討外傷類(lèi)型和淚小管斷裂部位對(duì)手術(shù)成功率的影響。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究2016-01/2017-08就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科淚小管斷裂者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷到接受手術(shù)治療的時(shí)間均<48h；(2)患者均單側(cè)受傷；(3)行Ⅰ期淚小管吻合手術(shù)治療且手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往先天性或后天性眼瞼內(nèi)眥部畸形、淚道畸形病史；(2)既往有內(nèi)眥部或鼻淚道損傷或手術(shù)病史；(3)未經(jīng)手術(shù)治療(例如患者及家屬要求保守治療)；(4)術(shù)后失訪或3次正規(guī)隨訪缺失。按照以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者87例87眼，年齡18月齡～75歲，男71例，女16例。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

圖1遠(yuǎn)端距測(cè)量方法：Bowmann淚道探針支撐淚管，測(cè)量淚小管斷裂遠(yuǎn)端至淚小點(diǎn)的距離。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法局部浸潤(rùn)麻醉，大量生理鹽水沖洗，去除異物，電凝止血。以淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，Bowmann淚道探針支撐淚管測(cè)量遠(yuǎn)端距(即淚小管斷裂遠(yuǎn)端至淚小點(diǎn)的距離，圖1)，顯微鏡下探查淚小管近斷端并以Bowmann淚道探針確認(rèn)，將淚道引流管一端按傷側(cè)淚點(diǎn)→遠(yuǎn)斷端→近斷端→淚囊→鼻淚管開(kāi)口的順序自下鼻道引出，淚小管斷端黏膜相對(duì)，用6-0可吸收線間斷縫合3針。將淚道引流管的另一端自健側(cè)淚點(diǎn)→淚囊→鼻淚管開(kāi)口的順序自下鼻道引出，淚道引流管兩端打結(jié)形成閉環(huán)保留在鼻腔。眼瞼傷口用5-0絲線縫合，伴有內(nèi)眥韌帶斷裂者，以4-0編制線修復(fù)內(nèi)眥韌帶，伴有眼球開(kāi)放性外傷者，先用8-0可吸收縫線和10-0不可吸收縫線閉合眼球壁。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1術(shù)前指標(biāo)外傷類(lèi)型：切割傷：匕首、玻璃、金屬、樹(shù)枝等鋒利物體切割淚小管致傷切面整齊光滑(圖2)；鈍擊傷：外力經(jīng)眼瞼傳導(dǎo)致淚小管受牽拉后斷裂，例如拳擊、硬物砸落、車(chē)禍撞擊所致，斷面較大，可能不整齊(圖3)。

1.2.2.2術(shù)中指標(biāo)遠(yuǎn)端距?？煞譃?種類(lèi)型：近端組淚小管斷裂(proximal canalicular laceration，PCL)遠(yuǎn)端距≤4mm，中間組淚小管斷裂(medial canalicular laceration，MCL)5mm<遠(yuǎn)端距<7mm，遠(yuǎn)端組淚小管斷裂(distal canalicular laceration，DCL)遠(yuǎn)端距≥7mm。對(duì)每例患者合并的其他眼部損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括眼球破裂、瞼板斷裂、淚囊破裂和內(nèi)眥韌帶斷裂。

1.2.2.3術(shù)后指標(biāo)術(shù)后隨訪至6mo。記錄術(shù)后3、6mo淚道沖洗結(jié)果，3mo時(shí)拔出淚道引流管。淚道沖洗記錄為淚道通暢(無(wú)返流)、淚道狹窄(>50%部分返流)和淚道阻塞(完全返流)。手術(shù)效果即解剖復(fù)位定義為：治愈：淚道通暢，好轉(zhuǎn)：淚道狹窄，失?。簻I道阻塞。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率檢驗(yàn)分別比較不同類(lèi)型外傷組、淚小管斷裂部位組間的淚小管吻合手術(shù)解剖復(fù)位成功率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均為單眼淚小管斷裂，男71例(82%)，女16例(18%)，平均年齡36.7±17.8歲。單一上或下淚小管損傷78眼(其中上淚小管斷裂6眼)，上下淚小管同時(shí)斷裂9眼。其他眼部伴隨損傷包括內(nèi)眥韌帶斷裂73眼、瞼板斷裂7眼、淚囊破裂3眼以及眼球破裂3眼。全部患者中，近端組29眼(33%)，中間組41眼(47%)，遠(yuǎn)端組17眼(20%)。銳器割傷的患者22眼(25%)，其中淚小管斷裂位于近端組18眼、中間組2眼、遠(yuǎn)端組2眼。鈍器擊打傷或撞傷的患者65眼(75%)，其中損傷位于近端組11眼、中間組39眼、遠(yuǎn)端組15眼。

圖218月齡男孩銳器割傷眼瞼術(shù)前術(shù)中術(shù)后圖片A：上下淚小管斷裂，眼球破裂，瞼板斷裂，其淚小管斷端清晰可見(jiàn)(黑圈)；B：硅膠管從斷裂的淚小管中穿過(guò)在鼻腔中穿出；C：術(shù)后4mo時(shí)外觀。

圖3拳擊傷患者右眼下淚小管斷裂術(shù)前術(shù)中術(shù)后圖片A：術(shù)前內(nèi)眥韌帶斷裂，下瞼板斷裂；B：術(shù)中淚小管斷端用美蘭染色后很明顯；C：術(shù)后即刻外觀；D：術(shù)后4mo外觀。

術(shù)后3mo時(shí)患者淚道軟管在位者有78眼，占90%；9眼淚道軟管移位，其中近端組5眼，中間組2眼，遠(yuǎn)端組2眼。術(shù)后3mo拔管，80眼(92%)拔管后淚道沖洗通暢，其中近端組25眼(86%)，中間組38眼(93%)，遠(yuǎn)端組17眼(100%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.293)；淚道狹窄5眼(6%)，其中近端組3眼，中間組2眼；淚道阻塞2眼(2%)，近端組和中間組各1眼。

隨訪至術(shù)后6mo，72眼(83%)淚道沖洗通暢，其中近端組20眼，中間組36眼，遠(yuǎn)端組16眼，三組術(shù)后解剖復(fù)位成功率分別是69%、88%、94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.136，P=0.047)；淚道狹窄12眼(14%)，包括近端組7眼，中間組4眼，遠(yuǎn)端組1眼；淚道阻塞3眼(3%)，包括近端組2眼，中間組1眼。淚道阻塞的3眼都為鈍器擊傷，其中2眼的阻塞位置在近淚小點(diǎn)，另外1眼的狹窄位置在淚小管中間部位。近端組、中間組和遠(yuǎn)端組各組的外傷類(lèi)型、合并損傷和術(shù)后淚道沖洗情況見(jiàn)表1。

術(shù)后6mo淚道沖洗通暢患者72例中，切割傷和鈍擊傷分別為19眼和53眼，若將淚道沖洗通暢定義為解剖復(fù)位成功，則兩組成功率分別是86%和82%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P=0.605)。切割傷組和鈍擊傷組的淚道沖洗結(jié)果見(jiàn)表2。近端組中，18眼切割傷有2眼淚道狹窄，11眼鈍擊傷有5眼狹窄，2眼阻塞，切割傷和鈍擊傷在近端組的手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)；中間組有2眼切割傷和39眼鈍擊傷，切割傷中1眼淚道狹窄，鈍擊傷中3眼淚道狹窄，1眼淚道阻塞；遠(yuǎn)端組的切割傷和鈍擊傷分別為2眼和15眼，其中有1眼鈍擊傷淚道狹窄，切割傷和鈍擊傷在中間組、遠(yuǎn)端組的手術(shù)成功率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.232、1.000)。

表1 淚小管斷裂不同位置三組的各外傷類(lèi)型、合并損傷和術(shù)后淚道沖洗情況

組別眼(%)距淚小點(diǎn)平均距離(x±s,mm)外傷類(lèi)型(眼,%)切割傷鈍擊傷合并眼部損傷(眼)內(nèi)眥韌帶斷裂瞼板斷裂眼球破裂淚囊破裂術(shù)后3mo拔管淚道沖洗情況(眼,%)通暢部分返流阻塞術(shù)后6mo淚道沖洗情況(眼,%)通暢部分返流阻塞近端組29(33)3.00±0.8518(62)11(38)2842025(86)3(10)1(3)20(69)7(24)2(7)中間組41(47)6.19±0.682(5)39(95)33 21038(93)2(5)1(2)36(88)4(10)1(2)遠(yuǎn)端組17(20)8.67±0.712(12)15(88)1210317(100)0016(94)1(6)0 合計(jì)87-22(25)65(75)7373380(92)5(6)2(2)72(83)12(14)3(3)

表2 按不同受傷類(lèi)型分類(lèi)，三組淚小管斷裂患者術(shù)后6mo淚道沖洗結(jié)果及淚道沖洗通暢率的比較

受傷類(lèi)型眼數(shù)近端組(眼)通暢狹窄阻塞中間組(眼)通暢狹窄阻塞遠(yuǎn)端組(眼)通暢狹窄阻塞合計(jì)(眼)通暢狹窄阻塞淚道沖洗通暢率(%)切割傷221620110200193086鈍擊傷6545235311410539382

3討論

眼瞼的淚道部分無(wú)論在解剖學(xué)和生理學(xué)上都是十分重要的區(qū)域。其中眼瞼近淚小點(diǎn)段緊貼瞼板和瞼結(jié)膜，內(nèi)側(cè)區(qū)域包括淚小管和Horner肌，這段區(qū)域沒(méi)有瞼板和周?chē)Y(jié)締組織的保護(hù)，因此是眼瞼及面部鈍擊傷最薄弱、易受傷的部位，常常間接導(dǎo)致淚小管斷裂[13,15]。本研究回顧分析了87例淚小管斷裂的臨床特點(diǎn)，主要針對(duì)淚小管斷裂的致傷類(lèi)型和斷裂位置兩個(gè)指標(biāo)對(duì)手術(shù)成功率的影響進(jìn)行了分析。

本研究87例淚小管斷裂患者中，鈍擊傷患者占75%。Wulc等[2]報(bào)道了84%淚小管斷裂為間接鈍擊傷所致；Jordan等[16]報(bào)道的鈍擊傷比例占42.98%，多于切割傷(23.68%)；Singh等[9]報(bào)道的鈍擊傷比例為51.2%。可以發(fā)現(xiàn)淚小管斷裂的致傷類(lèi)型中鈍擊傷占多數(shù)。同時(shí)本研究中，切割傷易致靠近淚小點(diǎn)的淚小管斷裂，鈍器擊傷易造成靠近淚囊或位于淚囊與淚小點(diǎn)中間部位的淚小管斷裂。

淚小管斷裂手術(shù)修復(fù)的成功率可能受到很多因素的影響，手術(shù)的方法和手術(shù)時(shí)機(jī)已經(jīng)有很多學(xué)者進(jìn)行研究，一般認(rèn)為在受傷后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)吻合效果較好，通過(guò)在斷裂的淚小管中留置柔軟的硅膠管起到支撐的作用，防止術(shù)后阻塞的發(fā)生。本研究中淚小管斷裂患者中男性占多數(shù)(82%)，常見(jiàn)下淚小管斷裂(83%)，97%淚小管斷裂患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中都有不同程度的治愈或好轉(zhuǎn)，而術(shù)后6mo解剖復(fù)位成功率83%，與Jordan等[16]報(bào)道的83.8%，Wu等[17]報(bào)道的74.4%以及Singh等[9]報(bào)道的79.6%大致相近。

淚小管全長(zhǎng)約10mm，我們根據(jù)解剖特點(diǎn)將它人為的分為三段：近淚小點(diǎn)段(近端組)，中間段(中間組)，近淚囊段(遠(yuǎn)端組)[6]。本研究中，切割傷易造成靠近淚小點(diǎn)的淚小管斷裂，鈍器擊傷易造成靠近淚囊或位于淚囊與淚小點(diǎn)中間部位的淚小管斷裂。術(shù)后的解剖復(fù)位成功率在遠(yuǎn)端組(94%)、中間組(88%)以及近端組(69%)之間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)，靠近淚小點(diǎn)處淚小管斷裂的患者術(shù)后發(fā)生淚道狹窄或阻塞的幾率高于遠(yuǎn)端部位。推測(cè)原因可能是近淚小點(diǎn)處與瞼板組織相鄰，當(dāng)瘢痕收縮時(shí)更易發(fā)生淚道狹窄甚至阻塞。雖然遠(yuǎn)端淚小管斷裂吻合手術(shù)的難度更大，但手術(shù)一旦成功，解剖復(fù)位成功率則比近端淚小管斷裂的成功率高。Singh等[14]將淚小管斷裂分成了近端組和遠(yuǎn)端組，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端組術(shù)后的成功率高于近端組(75%vs33.33%)，與本研究結(jié)果相似。淚小管斷裂部位或許可以幫助預(yù)測(cè)手術(shù)成功率。

術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，在近端淚小管斷裂患者中，仍有部分術(shù)后淚道沖洗通暢的患者存有溢淚癥狀，這種功能性溢淚可能是繼發(fā)于淚道泵功能受損，原因是損傷使淚小管周?chē)难圯喸鸭』蛘逪orner肌的收縮改變或者纖維化，累及了淚道泵功能從而出現(xiàn)功能性溢淚。淚道泵在淚小管近端部比遠(yuǎn)端有更明顯的作用[18-19]，因此對(duì)于近端淚小管斷裂，還需考慮淚道泵功能的損傷。這種解剖和功能的獨(dú)特性可能也是文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)成功率不同的原因之一。

在本研究中，盡管鈍擊傷和切割傷不同受傷類(lèi)型淚小管斷裂患者術(shù)后6mo的解剖復(fù)位成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.605)，但是鈍擊傷所致淚小管斷裂的65例患者中術(shù)后6mo有3例發(fā)生了淚道阻塞，而損傷靠近淚囊處的患者以及所有銳器割傷的患者都沒(méi)有發(fā)生阻塞。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，近端淚小管斷裂吻合術(shù)后，鈍擊傷相較切割傷更易發(fā)生術(shù)后淚道狹窄或阻塞(P=0.010)。顯然，鈍擊傷對(duì)眼瞼和淚小管的損傷更嚴(yán)重，手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕也多。鈍擊傷導(dǎo)致眼瞼和淚小管撕裂后，局部的組織瘢痕收縮可能是導(dǎo)致淚小管吻合失敗的主要原因。由于本研究是回顧性研究，且樣本量較少，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，本研究提出并分析了淚小管斷裂的三組損傷位置分類(lèi)和受傷類(lèi)型對(duì)手術(shù)效果的影響，并發(fā)現(xiàn)其手術(shù)成功率的差異，以期為臨床評(píng)估手術(shù)效果提供參考。損傷位置靠近淚總管或淚囊的患者術(shù)后解剖復(fù)位成功率較高，而鈍擊傷致近淚小點(diǎn)的淚小管斷裂術(shù)后較易發(fā)生淚道狹窄或阻塞。