杭燕萍，趙明明*，張希龍

(1南京市高淳人民醫(yī)院呼吸科，南京 211300；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺,是以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以被預(yù)防和治療的常見疾病，通常與有害氣體及顆粒的顯著暴露引起的氣道和(或)肺泡異常有關(guān)[1]。COPD患者呼吸困難，活動能力受限，嚴(yán)重影響了生命質(zhì)量，且病死率較高，給患者家庭及社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)是COPD管理的重要組成部分，有助于緩解COPD患者的臨床癥狀、提高運動耐力、改善健康狀況，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。近年來大量研究指出，無論是在穩(wěn)定期還是在急性加重期，COPD患者均應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)[2-4]。

呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要措施，在以往肺康復(fù)治療中，呼吸訓(xùn)練通常采取縮唇腹式呼吸，而近年來呼吸訓(xùn)練器在肺康復(fù)中的應(yīng)用逐漸增多。呼吸訓(xùn)練器是指運用呼吸肌神經(jīng)肌肉控制的可塑性，在呼吸過程中適當(dāng)加壓，進(jìn)行對抗阻力呼吸訓(xùn)練，提高氣管內(nèi)壓，從肌力和耐力等各方面重塑呼吸肌，從而達(dá)到肺康復(fù)的目的。三球式呼吸訓(xùn)練器于2017年6月開始在南京市高淳人民醫(yī)院呼吸科臨床首次使用，本研究旨在對比三球式呼吸訓(xùn)練器與縮唇腹式呼吸在老年急性加重期COPD(acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2017年6月至2018年6月在本院住院治療的中重度AECOPD患者86例。為排除性別的影響，本研究僅選擇男性作為觀察對象，年齡65～85歲。86例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組43例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2013版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)肺功能受損嚴(yán)重程度為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管擴(kuò)張、糖尿病或者心、肝、腎等全身性疾??；(2)下肢功能障礙；(3)有嚴(yán)重的COPD并發(fā)癥；(4)存在認(rèn)知功能障礙；(5)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者經(jīng)過治療病情緩解后，均接受呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練時間一致，15 min/次，2次/d，持續(xù)14 d。對照組：采用縮唇腹式呼吸方式進(jìn)行訓(xùn)練，取坐位或半臥位，將雙手分別放在胸前和腹部,平靜緩慢用鼻子吸氣使腹部升高達(dá)最大隆起,嘴巴呈魚嘴狀,用口緩慢呼氣,盡量把氣體呼出。呼吸時胸部盡量避免活動，呼氣時適當(dāng)加壓幫助腹部回縮，吸氣時則對抗手按壓的壓力，將腹部鼓起。吸呼比1∶2～1∶3,呼吸頻率8～10次/min。觀察組：采用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員向患者介紹呼吸訓(xùn)練器結(jié)構(gòu)并做好示范；呼吸訓(xùn)練器由一個軟管和器械外殼兩部分組成，軟管在使用的時候隨時安裝，在準(zhǔn)備訓(xùn)練時將軟管拿起來，和器械外面上的接口連接在一起，然后將軟管的另一頭和咬嘴相連。呼吸訓(xùn)練器上有3個容量刻度標(biāo)識，分別600 ml、900 ml、1 200 ml，表示球到達(dá)頂部時每秒相應(yīng)的吸氣容量。具體訓(xùn)練方法為患者取坐位，用嘴含住咬嘴吸氣，以深長均勻的吸氣使球體上升，觀察球體所達(dá)到的刻度，并盡最大的吸氣努力使球體盡量長時間的保持升起狀態(tài)，從使第1個球升起(600 ml)開始訓(xùn)練,根據(jù)患者自身的承受能力逐漸進(jìn)行，循序漸進(jìn)。然后松開咬嘴，緩慢縮唇呼氣，休息片刻，調(diào)整呼吸，重復(fù)上述訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前1天(治療前)及治療14 d后(治療后)對患者各做一次評估。(1)肺功能檢查：采用德國耶格肺功能儀測定，記錄第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和FEV1/預(yù)計值。(2)血氣分析：檢測動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)6分鐘步行距離(six-minute walking distance,6MWD)：6MWD測定在室內(nèi)1條長30 m的走廊進(jìn)行，測試兩次取最佳值。(4)COPD自我評估測試問卷(COPD assessment test,CAT)評分：CAT是一種評價COPD患者生活質(zhì)量的主觀性量表，分值在0～40分，每10分為1個病情嚴(yán)重等級，分值越高，表示呼吸困難程度越重。

1.4 質(zhì)量控制措施

肺功能檢查結(jié)果受多方面因素影響，故每次檢查時保持環(huán)境的一致性、安排同一個有經(jīng)驗的檢查技師，使受試者盡最大能力配合完成檢查。每次檢測至少3次，選擇最佳的一次檢測指標(biāo)作為結(jié)果。血氣分析檢查前30 min停止氧氣吸入，抽樣后立即將標(biāo)本送檢，保證樣本的有效性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、肺功能受損嚴(yán)重程度分級、病程、吸煙史和CAT評分間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者訓(xùn)練前后肺功能、血氣分析、6MWD及CAT評分比較

訓(xùn)練前后比較，2組患者肺功能、血氣分析、6MWD及CAT評分均有顯著改善 (P<0.01)。訓(xùn)練后，觀察組患者較對照組血氣分析、6MWD及CAT評分改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

3 討 論

COPD是具有高發(fā)病率和病死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近年來因為吸煙、社會老齡化及環(huán)境污染等因素，COPD患者的數(shù)量逐年上升，給社會及患者家庭帶來了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，COPD已居我國疾病負(fù)擔(dān)首位[6]。1974年肺康復(fù)的概念首次被提出，經(jīng)過多次修訂，最新肺康復(fù)指南指出，肺康復(fù)是在充分、全面評估患者病情后給予的一種個體化綜合干預(yù)，包括但不限于運動訓(xùn)練、健康教育及行為干預(yù)等，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的軀體健康和心理狀況，促進(jìn)其長期保持健康的行為[2]。肺康復(fù)治療對于COPD穩(wěn)定期患者的積極作用早已形成共識，目前被認(rèn)為是治療COPD患者的有效方法。然而近年來大量研究指出，COPD急性加重后立即進(jìn)行肺康復(fù)也可以帶來益處[7-9]，可讓患者更快地將肺功能、運動耐量以及生活質(zhì)量恢復(fù)到急性發(fā)作之前[10，11]。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=43)

CAT:chronic obstructive pulmonary disease assessment test.

Group FEV1(L)FEV1/FVC(%)FEV1/expected value (%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)6MWD(m)CATscoreObservation Before treatment1.38±0.2455.74±7.6754.17±8.3558.90±2.3950.79±3.82218.21±46.1222.02±4.86 After treatment1.46±0.23?58.14±7.63?55.29±8.31?63.98±2.61?#47.47±3.17?#229.67±46.38?#19.53±4.44?#Control Before treatment1.37±0.2455.46±7.3454.11±8.2458.81±2.2250.67±4.00212.81±46.1422.09±4.76 After treatment1.45±0.24?57.66±7.44?55.22±8.28?62.12±1.69?48.88±3.00?222.23±46.31?20.19±4.48?

FEV1:forced expiratory volume in the first second;FVC:forced vital capacity;PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide;6MWD:six-minute walking distance;CAT:COPD assessment test.1 mmHg=0.133 kPa.Compared with before treatment,*P<0.01;compared with control group,#P<0.05.

COPD常伴隨呼吸肌不同程度的功能障礙。呼吸肌對于維持正常通氣和換氣至關(guān)重要，呼吸肌無力會降低患者運動耐力、影響生活質(zhì)量，也是患者急性加重再入院的一個危險因素，因此呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要措施。大量研究顯示，呼吸訓(xùn)練能增強(qiáng)COPD患者的呼吸肌肌力和耐力[12]，減輕患者的呼吸困難，提高運動耐力[13]?？s唇腹式呼吸作為以往常用的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方法，其在COPD患者肺康復(fù)中的作用是肯定的，既往已有很多研究證實[14-17]。但是，由于縮唇呼吸訓(xùn)練過程中患者訓(xùn)練的容量目標(biāo)無法限定，加上每例患者的配合和掌握的程度無有效的評價指標(biāo)，導(dǎo)致其有效性受到一定限制，而采用呼吸訓(xùn)練器克服了這一缺陷。后者優(yōu)勢在于：(1)在訓(xùn)練過程中能限定容量目標(biāo)，要求患者吸氣時必須達(dá)到目標(biāo)容量，保證了呼吸訓(xùn)練的有效性；(2)患者能夠直觀地看到吸氣量提升所帶來的變化，增強(qiáng)了康復(fù)的自信心；(3)COPD患者普遍年齡較大，較難掌握呼吸鍛煉要領(lǐng)，呼吸訓(xùn)練器操作簡單,老年患者易于接受，且每次吸氣量目標(biāo)通過懸浮球高度進(jìn)行標(biāo)識，充分調(diào)動了患者的主動性、積極性及目標(biāo)性。

本研究使用三球式呼吸訓(xùn)練器對AECOPD患者進(jìn)行吸氣肌為主的訓(xùn)練，呼氣時配合縮唇呼氣，與傳統(tǒng)的縮唇腹式呼吸訓(xùn)練方式進(jìn)行對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一方面，2組患者訓(xùn)練后PaO2、PaCO2、6MWD及CAT評分均有所改善，且觀察組較對照組改善更明顯；另一方面，兩種呼吸訓(xùn)練方式對肺功能改善都有明顯益處，但觀察組患者各項肺功能指標(biāo)在統(tǒng)計學(xué)上不優(yōu)于對照組。這表明，呼吸訓(xùn)練能有效改善AECOPD患者的缺氧及二氧化碳潴留程度、運動耐力、生活質(zhì)量及肺功能情況，與既往的一些研究結(jié)果相似[4，7]；同時表明使用三球式呼吸訓(xùn)練器的整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)的縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，體現(xiàn)了呼吸訓(xùn)練器較傳統(tǒng)縮唇腹式呼吸訓(xùn)練在老年AECOPD患者肺康復(fù)中的有效性更好，證實了其優(yōu)勢性，這與2015年我國2項關(guān)于三球式呼吸訓(xùn)練器在COPD肺康復(fù)中的研究結(jié)論基本一致[18，19]。但本研究結(jié)果顯示研究組在肺功能改善程度上較對照組不顯著，目前考慮是治療時間尚短的原因。

綜上所述，COPD急性加重后立即進(jìn)行肺康復(fù)能有助于AECOPD患者肺功能、運動耐量以及生活質(zhì)量盡早地恢復(fù)到急性發(fā)作之前，在藥物治療的同時起到更積極的輔助作用，而通過呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練較傳統(tǒng)的呼吸康復(fù)治療，更能改善AECOPD患者運動耐力及生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

本研究的不足之處在于，由于研究樣本量較少，療程較短，結(jié)論可能具有一定的局限性，而肺功能和運動耐力的改善以及生活質(zhì)量的提高,呈一定時間累積效應(yīng)，長期訓(xùn)練效果可能會更好，因此，今后我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并設(shè)定院外康復(fù)方案，與院內(nèi)康復(fù)形成序貫，擬長期追蹤隨訪以驗證其遠(yuǎn)期效應(yīng)。