牟鑫，黃海華，李明秋，陳慶宏

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬江漢油田總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，潛江 433121)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)是指具有一定醫(yī)療、護(hù)理水平的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為患病失能老年人提供日常生活照料和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)，力求使老年人得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療甚至臨終關(guān)懷，這有助于滿足高齡或患病老年人的醫(yī)療與養(yǎng)老的多重需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)的老年人特點(diǎn)為年老體弱、患有多種慢性疾病和老年綜合征，且大多因患多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)而死亡。MODSE是老年醫(yī)學(xué)中一種常見的臨床危重癥，其發(fā)病率和病死率高[1]，因此，日益受到重視。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)的老年人患MODSE的特點(diǎn)及導(dǎo)致其死亡的危險(xiǎn)因素至今鮮見報(bào)道。因此，本研究通過收集長(zhǎng)江大學(xué)附屬江漢油田總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年人群臨床資料，對(duì)上述問題作以分析，以便對(duì)該類老年人群MODSE的早期監(jiān)測(cè)和臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月至2018年7月在本院老年醫(yī)學(xué)科以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式住院的MODSE患者107例，男性66例，女性41例，年齡67～98(75.0±9.2)歲。根據(jù)患者發(fā)病后第28天[2]的轉(zhuǎn)歸情況分為存活組34例和死亡組73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)長(zhǎng)期照護(hù)的老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病終末期MODSE；(2)病重放棄治療；(3)住院期間，患者由于各種原因自行出院；(4)臨床資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括一般臨床資料及腦功能Glasgow昏迷量表評(píng)分、吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分、肺部感染評(píng)分等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用王士雯等[2]于2003年提出的《老年多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》。心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的慢性心力衰竭診斷診療指南[3]。其他器官功能不全均采用最新頒布的診療指南。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者下列一般資料比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

表1 2組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical data between 2

PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide.1 mmHg=0.133 kPa.

2.2 2組患者患慢性疾病及相關(guān)評(píng)分比較

2組患者基礎(chǔ)疾病≥4種、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性心力衰竭、腦血管病、糖尿病、癡呆與認(rèn)知功能障礙、肺部感染評(píng)估量表≥6分、Glasgow昏迷量表評(píng)分、APACHE Ⅱ≥25分、吞咽困難分級(jí)量表≤4分等占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者不同器官功能不全發(fā)生率比較

存活組患者肺、心、腎、腦、胃腸功能不全、凝血功能障礙、肝功能障礙發(fā)生率依次為44.1%(15例)、32.4%(11例)、26.5%(9例)、55.9%(19例)、58.8%(20例)、35.3%(12例)和17.6%(6例)，死亡組上述指標(biāo)比例依次為87.7%(64例)、75.3%(55例)、84.9%(62例)、80.8%(59例)、80.8%(59例)、52.1%(38例)和28.0%(24例)。與存活組比較，死亡組患者肺、心、腎、腦、胃腸功能不全發(fā)生率顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而凝血功能障礙、肝功能障礙發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 影響MODSE患者死亡的多因素Cox回歸分析

將2組患者在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、器官功能不全數(shù)、APACHE Ⅱ評(píng)分、Glasgow昏迷量表評(píng)分、肺部感染評(píng)分、COPD、慢性心力衰竭、腦血管病、低血清白蛋白是影響長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的MODSE老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

3 討 論

以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式住院的長(zhǎng)期照護(hù)老年人大多患有糖尿病、高血壓、腦血管病、心臟病等多種慢性疾病，同時(shí)患有癡呆與認(rèn)知障礙、老年衰弱癥、肌少癥、吞咽困難、譫妄、多重用藥等老年綜合征[4]。多種器官慢性基礎(chǔ)疾病使器官功能減退，并處于衰竭的臨界狀態(tài)，在某些小的應(yīng)激事件刺激下即可影響某一個(gè)或者更多器官的功能，并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，繼而發(fā)生多器官功能衰竭[5]。MODSE在老年人群中發(fā)病率高，病情兇險(xiǎn)，病死率高，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一[6]。因此，早期預(yù)測(cè)MODSE的危險(xiǎn)因素，并對(duì)疾病進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和臨床干預(yù)，是降低MODSE發(fā)病率和死亡率、提高老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

表2 2組患者慢性疾病情況及相關(guān)評(píng)分比較Table 2 Comparison of chronic diseases between two groups

COPD:chronic obstructive pulmonary disease;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.

表3 影響MODSE患者死亡的多因素Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox logistic regression analysis of MODSE patients′ death

MODSE:multiple organ dysfunction syndrome;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ;COPD:chronic obstructive pulmonary disease.

本研究單因素分析結(jié)果顯示，患MODSE的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)的老年人死亡組與存活組相比，在年齡、器官功能不全數(shù)、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)、血清血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、血尿素氮及Glasgow昏迷量表評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合分析認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)的老年人發(fā)生MODSE，是因此類人群高齡、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致了貧血和低蛋白血癥，而這可能是誘發(fā)MODSE發(fā)病的基礎(chǔ)[7]，在某些小的應(yīng)激事件刺激下，如感染、外傷、用藥或治療不當(dāng)，即出現(xiàn)連鎖反應(yīng)，進(jìn)而影響心、肺、腦、腎功能，發(fā)生多器官功能衰竭。有研究表明[8]，老年人各器官慢性疾病使循環(huán)代償能力明顯減退，在低灌注、感染或組織損傷等作用下，大量細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素)及炎癥介質(zhì)(如前列腺素、血小板凝集素等)釋放至微循環(huán)，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而使微血管舒縮功能紊亂、血流淤積、血細(xì)胞聚集和微血栓形成，最終引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、壞死。因此，提高長(zhǎng)期照護(hù)的老年人免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，控制基礎(chǔ)疾病是防治MODSE關(guān)鍵之一。

根據(jù)MODSE發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析，本研究結(jié)果表明基礎(chǔ)疾病≥4種、肺部感染評(píng)估≥6分、APACHEⅡ≥25分、吞咽困難分級(jí)量表≤4分的MODSE患者死亡率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)99%的MODSE患者發(fā)病前患有1種以上的基礎(chǔ)疾病，其中多數(shù)MODSE患者患有2種或3種疾病，而有些患者最多患有9種疾病[9]。感染特別是肺部感染是MODSE的首要發(fā)病誘因，加上MODSE的衰竭器官以肺、心、腦、腎最為常見，而首發(fā)衰竭的器官又以肺居首位，因此學(xué)術(shù)界提出了MODSE的肺啟動(dòng)學(xué)說[10]，包括直接啟動(dòng)方式和間接啟動(dòng)方式。從本研究的結(jié)果來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)的老年人發(fā)生MODSE的主要方式是由于肺部感染或吞咽困難導(dǎo)致的誤吸，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。因此，一旦存在肺部感染等MODSE誘發(fā)因素，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，還應(yīng)積極保護(hù)各重要器官的功能，早期預(yù)防MODSE的發(fā)生[11]。本研究通過多因素Cox回歸分析也證實(shí)高齡、器官功能不全數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、Glasgow評(píng)分、肺部感染評(píng)分、COPD、慢性心力衰竭、腦血管病、低血清白蛋白是影響MODSE患者死亡的危險(xiǎn)因素。

以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式住院的長(zhǎng)期照護(hù)的老年人是一個(gè)特殊群體，可能同時(shí)患有多種慢性疾病和老年綜合征，這類人群的特點(diǎn)是年老體弱、器官老化、胃腸功能差、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，極小的外部不良刺激即可誘發(fā)MODSE[12,13]。因此，要積極加強(qiáng)老年綜合評(píng)估，尋找衰弱的靶器官和潛在風(fēng)險(xiǎn)，最大限度提高和恢復(fù)患者的衰弱器官的功能狀態(tài)，防止出現(xiàn)MODSE，以提高老年人生活質(zhì)量。