謝飛

[摘要] 目的 探討罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐對(duì)接受斷指再植術(shù)的患者的療效。方法 方便選取2016年1月—2018年1月在該院接受斷指再植術(shù)的100例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組：試驗(yàn)組50例，給予罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐治療；對(duì)照組50例，給予罌粟堿治療。比較兩組患者術(shù)后血管危象發(fā)生率、斷指成活率和血漿內(nèi)皮素。 結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)血管危象發(fā)生率、術(shù)后72 h和術(shù)后1周血漿內(nèi)皮素水平顯著低于對(duì)照組12% vs 28%（χ2=4.00，P<0.05）；（57.56±9.89）ng/L vs（72.48±10.44）ng/L，（37.39±4.92）ng/L vs （63.33±8.28）ng/L（t=4.012，4.487，P<0.05）；術(shù)后斷指成活率顯著高于對(duì)照組98% vs 84%（χ2=4.40，P<0.05）。 結(jié)論 罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐可能通過抑制內(nèi)皮素釋放而預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象，并增加術(shù)后斷指成活率。

[關(guān)鍵詞] 斷指再植術(shù)；罌粟堿；低分子右旋糖酐；血管危象

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（c）-0123-03

Effect of Papaverine Combined with Low Molecular Weight Dextran on Preventing Vascular Crisis after Replantation of Severed Fingers

XIE Fei

Department of Orthopaedics， Fuzhou Second Hospital， 13th District Hand and Foot Microsurgery， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of papaverine combined with low molecular weight dextran in patients undergoing replantation of severed fingers. Methods 100 patients who underwent replantation of severed fingers in our hospital from January 2016 to January 2018 were conveniently selected and randomly divided into the experimental group and the control group： 50 patients in the experimental group were treated with papaverine combined with low molecular weight dextran； 50 patients in the control group with the treatment with papaverine. The incidence of postoperative vascular crisis， survival rate of severed fingers and plasma endothelin were compared between the two groups. Results The incidence of vascular crisis， 72 h postoperatively and 1 week postoperatively was significantly lower in the experimental group than in the control group 12% vs 28%（χ2=4.00，P<0.05）； （57.56±9.89） ng/L vs （72.48±10.44） ng/L（37.39±4.92） ng/L vs （63.33±8.28） ng/L，（t=4.012，4.487，P<0.05）]； the survival rate of the finger after operation was significantly higher than control group 98% vs 84%（χ2=4.40， P<0.05）. Conclusion Papaverine combined with low molecular weight dextran may prevent vascular crisis after replantation of severed fingers by inhibiting the release of endothelin and increase the survival rate of postoperative fingers.

[Key words] Replantation of severed fingers； Papaverine； Low molecular weight dextran； Vascular crisis

已證實(shí)，斷指再植術(shù)的成敗不但取決于再植條件，而且與再植指體的術(shù)后血供情況密切相關(guān)[1]。血管危象是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后血管危象已成為提高斷指再植術(shù)成活率的關(guān)鍵[2]。研究表明，內(nèi)皮素可能是斷指再植術(shù)后血管危象病理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)[3]。該研究觀察了2016年1月—2018年1月該院罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐對(duì)在該院接受斷指再植術(shù)患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接受斷指再植術(shù)的患者100例，男56例，女44例；年齡26～58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷6 h內(nèi)送醫(yī)，行急診單指再植術(shù)。②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③排除嚴(yán)重顱腦損傷、重要臟器功能不全、凝血功能障礙和麻藥過敏史。④經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意參與該研究。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組50例，男28例，女22例；年齡26～55歲，平均（38.43±8.35）歲。對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡27～58歲，平均（38.55±9.08）歲。兩組患者性別比、年齡、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術(shù)后常規(guī)接受抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝等干預(yù)。對(duì)照組給予鹽酸罌粟堿注射液（國藥準(zhǔn)字：H21022246。1 mL：30 mg）30 mg，1次/6 h，肌肉注射。試驗(yàn)組給予罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐：鹽酸罌粟堿注射液30 mg，1次/6 h，肌肉注射。低分子右旋糖酐氨基酸注射液（國藥準(zhǔn)字：H31022786。250 mL）500 mL，1次/12 h，靜脈滴注。療程共7～10 d。

1.2.2 斷指再植術(shù)后血管危象判斷標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈危象：術(shù)后再植指體溫度下降，呈紫色。毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)消失。術(shù)后指腹張力明顯上升，指?jìng)?cè)方切開后，先后流出暗紫色和鮮紅色血液。該再植指體溫度增加，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)恢復(fù)正常，指腹張力無變化。②動(dòng)脈危象：再植指體溫度下降，呈蒼白色。指腹張力明顯下降，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)消失。再植指體萎縮，指?jìng)?cè)方切開未見流出鮮紅色血液[4]。

1.2.3 再植指體成活標(biāo)準(zhǔn)[5] 術(shù)后再植指體溫度正常，顏色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)和指腹張力正常。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)血管危象的發(fā)生情況。②兩組患者術(shù)后血漿內(nèi)皮素測(cè)定：兩組患者于術(shù)后72 h和術(shù)后1周抽取空腹肘靜脈血3 mL，以ELISA法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素。③治療后兩組患者術(shù)后斷指成活率和局部壞死發(fā)生率。成活率=存活再植指例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以t檢驗(yàn)法比較計(jì)量資料組間差異用（x±s）表示；以χ2檢驗(yàn)法比較計(jì)數(shù)資料組間差異用[n（%）]表示。P<0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)血管危象發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)血管危象發(fā)生率為12%，顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后血漿內(nèi)皮素比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后72 h和術(shù)后1周血漿內(nèi)皮素水平顯著低于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后斷指成活率和局部壞死發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者的術(shù)后斷指成活率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），局部壞死發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，斷指再植術(shù)在臨床工作中得到越來越廣泛的應(yīng)用。作為嚴(yán)重影響術(shù)后斷指成活的并發(fā)癥，血管危象的發(fā)生機(jī)制已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[2]。內(nèi)皮素是目前公認(rèn)的具有最強(qiáng)大縮血管效應(yīng)的神經(jīng)肽類物質(zhì)，與以一氧化氮為代表的舒血管物質(zhì)共同維系血管張力和血流動(dòng)力學(xué)的平衡狀態(tài)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血管危象的斷指再植術(shù)患者往往存在血漿內(nèi)皮素濃度顯著增加的現(xiàn)象，進(jìn)而推測(cè)內(nèi)皮素可能在術(shù)后血管危象的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮重要的效應(yīng)[3]。罌粟堿作為阿片類生物堿，不但能夠強(qiáng)力抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶的活力，而且可阻礙血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子內(nèi)流，對(duì)臟器血管、外周血管、支氣管、消化系統(tǒng)平滑肌等發(fā)揮非特異性擴(kuò)張效應(yīng)[6-7]。目前已被常規(guī)用于防治斷指再植術(shù)后血管痙攣。低分子右旋糖酐作為傳統(tǒng)的擴(kuò)容藥物，可改善微循環(huán)、抗血小板和紅細(xì)胞凝集、促進(jìn)血漿膠體滲透壓維持在正常水平，從而達(dá)到預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床效果[8]。有研究顯示：低分子右旋糖酐可以通過抑制動(dòng)脈缺血皮瓣發(fā)生缺血再灌注損傷、改善其血液流變學(xué)狀態(tài)來增加皮瓣移植術(shù)的成活幾率[9-10]。近來有學(xué)者提出，罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐將顯著改善再植指體微循環(huán)和預(yù)防術(shù)后血管危象，從而有效改善患者的預(yù)后[9]。

潘光松等[9]發(fā)現(xiàn)，以罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐干預(yù)斷指再植患者后的指體存活率顯著高于僅予罌粟堿干預(yù)的患者（88.89% vs 40.74%）（P<0.05）。該研究觀察了罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐對(duì)接受斷指再植術(shù)患者的療效，該組術(shù)后72 h內(nèi)血管危象發(fā)生率、術(shù)后72 h和術(shù)后1周血漿內(nèi)皮素水平顯著低于對(duì)照組12% vs 28%（χ2=4.00，P<0.05）；（57.56±9.89）ng/L vs（72.48±10.44）ng/L，t=4.012；（37.39±4.92）ng/L vs （63.33±8.28）ng/L，（t=4.487； P<0.05）；術(shù)后斷指成活率顯著高于對(duì)照組98% vs 84%（χ2=4.40，P<0.05）。與潘光松的結(jié)論相同，但該研究各組患者指體存活率均高于潘的結(jié)果，可能原因在于：①潘研究選擇了54例患者，而該研究受試者數(shù)量的增加將降低試驗(yàn)結(jié)果誤差。②潘研究未設(shè)定斷指數(shù)量納入標(biāo)準(zhǔn)，該研究?jī)H納入單指再植術(shù)患者，組間病情更具可比性。該結(jié)果提示罌粟堿聯(lián)合低分子右旋糖酐可能通過抑制內(nèi)皮素釋放而有效預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象，并增加斷指成活率。鑒于目前多數(shù)臨床試驗(yàn)局限于觀察藥物干預(yù)對(duì)斷指成活率的影響，罕有對(duì)藥物抑制患者發(fā)生血管危象的機(jī)制研究。該研究擬在后期進(jìn)行更大樣本量的臨床試驗(yàn)，增加對(duì)藥物作用機(jī)制的探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 溫文星，鄧永上，黎先祥，等.斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的危險(xiǎn)因素分析[J].廣州醫(yī)藥，2017，48（5）：75-77.

[2] 肖思順，雷青，魏平.斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的因素及處理[J].臨床骨科雜志，2017，20（4）：447-448.

[3] 陳本法，武春敏，馬超，等.罌粟堿對(duì)斷指再植患者血漿降鈣素基因相關(guān)肽和內(nèi)皮素的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015， 37（13）：1357-1361.

[4] 趙建武，陳強(qiáng)，蔡飛，等.斷指再植術(shù)后改良治療對(duì)再植成活率和血管危象發(fā)生率的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018 ，17（3）：296-298.

[5] 楊榮，陳雁西.抗血管痙攣藥物局部給藥方式對(duì)斷指再植術(shù)后動(dòng)脈危象的療效評(píng)價(jià)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（17）：1483-1485.

[6] 席阿麗，譚龍.罌粟堿防治鼠尾再植血管危象的實(shí)驗(yàn)研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014，28（4）：306-308.

[7] Zhu H， Zhu X， Zheng X.Antithrombotic Therapies in Digit Replantation with Papaverine Administration： A Prospective， Observational Study[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（4）：743-746.

[8] 王晶，李茁，高博.罌粟堿和低分子右旋糖酐在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床，2010，13（5）：386-388.

[9] 潘光松，邱世猶，吳俊輝，等.罌粟堿和低分子右旋糖酐在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用分析[J].海峽藥學(xué)，2018，30（6）：135-1136.

[10] 呂建敏，蔡軍輝，吳建偉.罌粟堿和低分子右旋糖酐在組織塊再植中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（5）：811-812.

（收稿日期：2018-10-19）