沈龍源 肖全勝 吳建文

[摘要] 目的 探討托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松預(yù)防全麻子宮切除術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的作用。 方法 方便選取醫(yī)院2017年1月—2018年4月期間診治的擇期行全身麻醉子宮切除術(shù)患者64例，按隨機雙盲法予以分組：A組（n=32）術(shù)前給與托烷司瓊5 mg，B組（n=32）術(shù)前給予托烷司瓊2 mg、氟哌利多1.25 mg、地塞米松10 mg；術(shù)后隨訪24 h，就2組患者術(shù)后PONV、不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 ①A組患者術(shù)后PONV發(fā)生率31.25%高于B組的9.38%（χ2=4.730，P=0.030）；②A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率31.25%高于B組的3.13%（χ2=8.892，P=0.003）。 結(jié)論 托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松方案在預(yù)防全麻子宮切除術(shù)后PONV方面有積極作用，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 托烷司瓊；氟哌利多；地塞米松；全麻子宮切除術(shù)；PONV

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0020-03

Analysis of the Effect of Tropisetron Combined with Droperidol and Dexamethasone on Prevention of Nausea and Vomiting after General Anesthesia Hysterectomy

SHEN Long-yuan， XIAO Quan-sheng， WU Jian-wen

Department of Anesthesiology， Quanzhou Children's Hospital， Maternal and Child Health Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tropisetron combined with droperidol and dexamethasone on prevention of nausea and vomiting （PONV） after general anesthesia. Methods 64 patients undergoing elective general anesthesia hysterectomy from January 2017 to April 2018 were convenient enrolled in the hospital. They were randomized by double-blind method： group A （n=32） was given tropisetron 5 mg before operation. Group B （n=32） received 2 mg of tropisetron， 1.25 mg of droperidol and 10 mg of dexamethasone. The postoperative follow-up of 24 hours showed statistical analysis of postoperative PONV and adverse reactions in the two groups. Results 1.The incidence of postoperative PONV in group A was 31.25% higher than that in group B 9.38% （χ2=4.730， P=0.030）. 2.The incidence of adverse reactions in group A was 31.25% higher than 3.13% in group B （χ2=8.892， P=0.003）. Conclusion The tropisetron-conjugated droperidol and dexamethasone regimen have a positive effect in preventing PONV after general anesthesia and are worthy of reference.

[Key words] Tropisetron； Droperidol； Dexamethasone； General anesthesia hysterectomy； PONV

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）作為麻醉后最常見并發(fā)癥之一，尤其好發(fā)于全麻術(shù)后，這是因為全麻所用麻醉藥物較多，尤其是阿片類藥物，可大幅度提升術(shù)后PONV發(fā)生率[1-3]。目前，托烷司瓊在全麻術(shù)后PONV預(yù)防性用藥中的應(yīng)用頻率較高，但有研究證實，單純采取托烷司瓊在預(yù)防術(shù)后PONV的作用有限，建議采取托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松方案，但具體應(yīng)用效果如何？因相關(guān)報道鮮見[4]。該研究旨在明確托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松預(yù)防全麻子宮切除術(shù)后PONV的作用，對2017年1月—2018年4月期間診治的符合全麻子宮切除術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的64例病例進(jìn)行分組對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組全麻子宮切除術(shù)患者共64例，按照隨機雙盲法分成A組、B組。其中，A組患者共32例，男16例，女16例；年齡為23～61歲，平均年齡為（42.38±3.68）歲；體質(zhì)量是44～77 kg，平均體質(zhì)量是（51.68±6.34）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為：I級13例，II級19例；B組患者共32例，男17例，女15例；年齡為24～61歲，平均年齡為（42.98±3.18）歲；體質(zhì)量是45～77 kg，平均體質(zhì)量是（51.26±6.75）kg；ASA分級為：I級12例，II級20例；2組患者年齡、性別分布、體質(zhì)量、ASA分級等基線資料的統(tǒng)計學(xué)對比結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可作對比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有子宮切除術(shù)指征，且體力狀態(tài)良好，血壓、血糖等均控制在安全范圍內(nèi)，可進(jìn)行全身麻醉；②患者認(rèn)知、溝通功能俱全，全程配合；③患者對該研究目的、過程、意義等表示知情同意，并簽訂紙質(zhì)版知情同意書；④該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核通過。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期酗酒、大量抽煙者；②有全身麻醉史者；③急診手術(shù)者；④存在可能引發(fā)惡心、嘔吐的消化系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他系統(tǒng)疾病史者；⑤有皮質(zhì)類固醇禁忌證、糖尿病病史者；⑥近期使用止吐藥物者；⑦參與該研究一周內(nèi)使用過皮質(zhì)類固醇激素、鴉片類藥物以及其他鎮(zhèn)靜藥物史者。

1.3 研究方法

A組術(shù)前予以托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20052675；規(guī)格：1 mL：5 mg）5 mg，B組術(shù)前給予托烷司瓊2 mg、氟哌利多（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020578；規(guī)格：2 mL：5 mg*2支）1.25 mg、地塞米松（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020035；規(guī)格：1 mL：2 mg*10支/盒）10 mg，均采取靜脈注射方式給藥。

麻醉方法：術(shù)前予以常規(guī)禁食禁水8～12 h，術(shù)前半小時肌注100 mg苯巴比妥鈉（批準(zhǔn)字號：國藥準(zhǔn)字H23021167；規(guī)格：1 mL：0.1 g）、0.5 mg阿托品（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020291；規(guī)格：1 mL：0.5 mg*10支），均接受靜吸復(fù)合全身麻醉；麻醉誘導(dǎo)時，選取4 μg/mL丙泊酚（批準(zhǔn)文號 H20130535；規(guī)格50 mL：500 mg）進(jìn)行靶控輸注、1 mg/kg羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123188；商品規(guī)格：2.5 mL：25 mg）、4 μg/kg芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格2 mL：0.1 mg），術(shù)中取2～4 μg/mL丙泊酚進(jìn)行靶控輸注，每分鐘取0.1 μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行靜脈持續(xù)輸注給藥，取1.5%～2.5%七氟烷吸入麻醉，按進(jìn)度按注射芬太尼、羅庫溴銨予以維持麻醉，控制其呼吸潮氣量為8 mL/kg，呼吸刺激控制在10～12次/min，并將呼氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg范圍內(nèi)。術(shù)畢，在患者Steward評分達(dá)到4分時可拔出氣管導(dǎo)管，將患者送入恢復(fù)室，在生命體征平穩(wěn)后，置放靜脈鎮(zhèn)痛泵，取1.2 mg芬太尼+10 mg托烷司瓊，以生理鹽水稀釋到200 mL，以2.5 mL/h的速度進(jìn)行持續(xù)輸注給藥，自控按壓為4 mL，而鎖定時間是10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者術(shù)后PONV發(fā)生情況，即統(tǒng)計各組患者在術(shù)后24 h不同等級的PONV發(fā)生率，其中PONV評級如下：0級為無PONV，I級為有惡心但無嘔吐，II級為術(shù)后30 min內(nèi)嘔吐1～2次；III級是30 min內(nèi)嘔吐3次及以上；術(shù)后24 hPONV發(fā)生率=（I級+II級+III級）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

②隨訪24 h，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嗜睡、頭暈、頭痛等，觀察患者清醒狀體下有無焦慮、錐體外系不良反應(yīng)等發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（x±s）、計數(shù)資料[n（%）]實行t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組PONV發(fā)生情況

A組患者術(shù)后PONV發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組（P<0.05），見表2。

3 討論

術(shù)后PONV作為一種多中樞系統(tǒng)、多神經(jīng)遞質(zhì)參與的一系列軀體與內(nèi)臟反應(yīng)，原因較多，常見影響因素包括患者因素、麻醉因素、手術(shù)因素等。其中，麻醉因素可能只用于人體嘔吐中樞，直接導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)，而手術(shù)因素中腹腔內(nèi)的手術(shù)操作可能干擾患者胃腸道功能，也可增加其術(shù)后PONV發(fā)生率。術(shù)后PONV的發(fā)生為病人帶來了生理、心理方面的痛苦，因而減少全麻術(shù)后PONV是急需解決的問題。筆者在該研究中選擇同一年齡段、同一區(qū)別、手術(shù)種類、麻醉方式、用藥方式、鎮(zhèn)痛方式相同的病例，最大限度地減少可能影響研究結(jié)果的因素，提升其可信度。

由于術(shù)后PONV發(fā)生機制比較復(fù)雜，其影響因素比較多，因而治療藥物的種類比較多，其中5-羥色胺3（5-HT3）引發(fā)PONV的理論備受肯定[5]。經(jīng)分析，臨床上的各種誘因均可引發(fā)組胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、5-羥色胺等遞質(zhì)釋放，對患者外周感受器、嘔吐中樞形成刺激，引發(fā)惡心、嘔吐反應(yīng)。在運動性嘔吐中，組胺、乙酰膽堿發(fā)揮了重要作用，而在各種PONV中5-羥色胺發(fā)揮主要作用。5-羥色胺包括四種，其中以5-HT3為主，因而5-HT3受體拮抗劑應(yīng)用頻率升高[6]。托烷司瓊作為5-HT3受體的高選擇性、強效的競爭性拮抗藥物，以選擇性拮抗人體外周神經(jīng)元突觸前的5-HT3受體，從而抑制患者嘔吐反應(yīng)，并直接阻斷中樞神經(jīng)中5-羥色胺受體，直接阻斷、抑制人體迷走神經(jīng)刺激作用，而上述雙重作用有效阻斷了人體嘔吐、反射期間神經(jīng)介質(zhì)化學(xué)傳遞，降低了術(shù)后PONV發(fā)生率[7]。同時，托烷司瓊的作用時間是24 h，僅需用藥一次，即可實現(xiàn)有效拮抗惡心、嘔吐反應(yīng)的目標(biāo)，因而其在預(yù)防術(shù)后PONV方面的作用廣受認(rèn)可。然而，單一應(yīng)用托烷司瓊，仍無法最大限度控制患者術(shù)后PONV，建議采取聯(lián)合用藥方案。

氟哌利多是一種丁酰苯類藥品，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多巴胺受體有特異性阻斷作用，并能據(jù)此發(fā)揮止吐、鎮(zhèn)靜功效，但無法有效抑制人體迷走神經(jīng)興奮所致上腹不適感、嚴(yán)重PONV反應(yīng)，應(yīng)用劑量過大或者反復(fù)應(yīng)用時還可引發(fā)焦慮、錐體外系不良反應(yīng)等。地塞米松的止吐機制尚未徹底明確，推測與中樞性抑制人體前列腺素合成，消除色氨酸前體，降低催吐化學(xué)感受中樞中的5-HT3含量有關(guān)，其可通過抗炎效應(yīng)，抑制腸道內(nèi)5-HT3釋放，促使機體釋放出內(nèi)啡肽，改善患者情緒，增強食欲，聯(lián)合其他抗吐藥物時，可增強其相應(yīng)受體對抗抗吐藥物敏感性。另外，小劑量應(yīng)用氟哌利多、地塞米松，可減少患者焦慮反應(yīng)，并對抗地塞米松相關(guān)性失眠反應(yīng)。廖飛等[8]對200例全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行分組對照分析，T組使用托烷司瓊、氟哌利多聯(lián)合地塞米松治療，N組使用0.9%氯化鈉注射液，F(xiàn)組使用地塞米松聯(lián)合氟哌利多治療，D組使用地塞米松治療，結(jié)果提示T組術(shù)后2～24 h內(nèi)PONV發(fā)生率最低，最低是1.2%，最高是3.6%，與其他3組相比差異明顯。筆者在該研究發(fā)現(xiàn)：A組患者術(shù)后PONV發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率均高于B組，充分證明了托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松在預(yù)防全麻子宮切除術(shù)后惡心嘔吐上的優(yōu)越性，與廖飛等研究結(jié)果高度一致。

綜上所述，托烷司瓊復(fù)合氟哌利多、地塞米松對減少PONV的發(fā)生比單獨應(yīng)用托烷司瓊效果更好，且安全性較高，故應(yīng)在臨床推廣中應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-30）