湯培鳳，葛津津，劉薇群，樊偉紅，俞鳳彬

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318）

護(hù)理服務(wù)專業(yè)化、精細(xì)化是社會發(fā)展、醫(yī)學(xué)精細(xì)劃分、診療技術(shù)發(fā)展的必然需求，隨著骨科疾病譜的變化，針對骨科疾病的精細(xì)劃分，骨科護(hù)理也逐步呈現(xiàn)亞專業(yè)化的趨勢。但骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量仍采用常規(guī)護(hù)理質(zhì)量管理，評價指標(biāo)缺乏特異性及?？苾?nèi)涵［1-3］，多集中于終末指標(biāo)等原因致使目前臨床實現(xiàn)專業(yè)化照護(hù)面臨較多困難。汪歡等［4］提出忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量會使?？谱o(hù)理在護(hù)理過程中的實踐流于形式。如何提高護(hù)理專業(yè)質(zhì)量是目前護(hù)理管理者面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。環(huán)節(jié)質(zhì)量是指護(hù)理全過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，是指護(hù)理工作為患者提供技術(shù)性服務(wù)和生活照護(hù)服務(wù)效果，以及滿足服務(wù)對象需要的程度，通過護(hù)理服務(wù)的實施過程展現(xiàn)［5］。采用環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理方法對骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，可有效降低?？撇l(fā)癥發(fā)生率［6］。要素通常指構(gòu)成事物必不可少的因素或基本單元，相應(yīng)的護(hù)理要素指的是護(hù)理過程中不可缺少的措施［7］。本研究擬以環(huán)節(jié)質(zhì)量為導(dǎo)向，構(gòu)建髖關(guān)節(jié)患者圍手術(shù)期護(hù)理要素體系，通過德爾菲專家咨詢進(jìn)行體系論證，從而為專病護(hù)理的有效實施、保證護(hù)理質(zhì)量、提高患者安全、促進(jìn)患者健康恢復(fù)，同時為臨床護(hù)士提供?？苹嘤?xùn)提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立指標(biāo)庫 2017年8月—2018年3月，通過焦點小組訪談對骨科主任、手術(shù)醫(yī)師、骨科護(hù)士長、?？谱o(hù)士進(jìn)行焦點小組訪談，圍繞髖關(guān)節(jié)置換術(shù)影響患者結(jié)局的關(guān)鍵過程、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理體會、現(xiàn)有?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實施過程中存在問題。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、經(jīng)過多次構(gòu)建小組討論會初步凝練術(shù)前-術(shù)后-出院后3個環(huán)節(jié)的髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期護(hù)理要素指標(biāo)框架。

1.2 通過專家咨詢對指標(biāo)群進(jìn)行論證

1.2.1 專家納入及排除標(biāo)準(zhǔn) Delphi專家咨詢依據(jù)本課題研究的目的和特點，所納入專家為二、三級綜合醫(yī)院的15名骨科護(hù)理專家、護(hù)理管理專家、康復(fù)專家及醫(yī)療專家；且均在相關(guān)領(lǐng)域從事10年以上技術(shù)工作并自愿參與本研究。專家平均年齡（47.3±5.4）歲，管理崗位工作年限（12.9±6.6）年 ；骨科工作崗位年限（16.5±5.4）年；其中，副高級及以上職稱占86.7%；碩士及以上學(xué)歷占40.0%。

1.2.2 兩輪專家咨詢 第1輪專家咨詢問卷主要包括專家年齡、學(xué)歷、職稱、管理崗位年限、骨科或骨科護(hù)理年限、對指標(biāo)體系的判斷依據(jù)及熟悉程度評分，以及各項指標(biāo)重要性評分。判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、國內(nèi)外同行了解和直覺；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉。重要性評分分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要，進(jìn)行分級評價，其對應(yīng)的量化值分別是 5、4、3、2、1。 將第 1 輪咨詢結(jié)果反饋第2輪專家咨詢問卷，促使專家進(jìn)一步提出修改建議。用電子郵件的方式發(fā)放和回收問卷，對有疑義的問卷進(jìn)行電話確認(rèn)，確保問卷的有效性。

1.3 指標(biāo)刪選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的篩選以指標(biāo)的重要程度為判定系數(shù)，應(yīng)用界值法篩選指標(biāo)：根據(jù)每項指標(biāo)的重要性得分計算滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選；變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選。為防止重要的指標(biāo)被剔除，凡3個尺度均不合要求的指標(biāo)予以剔除。同時，結(jié)合各位專家的意見對指標(biāo)進(jìn)行一定的修改、刪除、增加或合并。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計算各條目的算術(shù)平均數(shù)、滿分頻率、變異系數(shù)及3個維度的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)（W），并對其顯著性進(jìn)行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家可靠性分析

2.1.1 專家積極系數(shù) 是指專家咨詢表的回收率，其大小說明專家對本課題研究的關(guān)注程度。一般不能≤50%。本研究共發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，專家積極系數(shù)為100%。

2.1.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度由兩個因素決定，一是專家對指標(biāo)判斷的依據(jù)，二是專家對?？谱o(hù)理的熟悉程度。 其計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，其中 Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度。本研究 15 名專家 Ca=0.92，Cs=0.89，Cr=（0.92+0.89）/2=0.905

2.1.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)及卡方檢驗 協(xié)調(diào)系數(shù)是反映專家對問卷全部指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度，W值在0～1之間，W值越大說明協(xié)調(diào)程度越好。經(jīng)過兩輪后協(xié)調(diào)系數(shù)應(yīng)接近0.5左右［8］。兩輪專家指標(biāo)體系總協(xié)調(diào)系數(shù)從第1輪的0.290至第2輪的0.413，各維度協(xié)調(diào)系數(shù)，見表1，除第1輪1級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)P=0.233，其余均P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 指標(biāo)篩選結(jié)果 第1輪指標(biāo)刪選界值標(biāo)準(zhǔn)為均值＞4.495，滿分頻率＞0.600；變異系數(shù)＜0.143；根據(jù)界值刪除指標(biāo)5項包括受傷史及相應(yīng)的4項3級指標(biāo)；根據(jù)專家意見新增指標(biāo)10項，合并1項，修改9項；第2輪指標(biāo)刪選界值標(biāo)準(zhǔn)為均值＞4.000，滿分頻率＞0.502；變異系數(shù)＜0.252；根據(jù)界值刪除指標(biāo)8項指標(biāo)包括術(shù)前核對、術(shù)后交接及相應(yīng)的6項3級指標(biāo)；1級指標(biāo)術(shù)后出院隨訪并入1級指標(biāo)出院健康指導(dǎo)中。根據(jù)專家意見合并4項，修改3項。最終該要素體系包括 ：70項指標(biāo)（1級指標(biāo)3項；2級指標(biāo)17項；3級指標(biāo)50項）重要性均值為（4.782 ± 0.273）；滿分頻率（0.828 ± 0.171）；變異系數(shù)（0.082±0.078）。髖關(guān)節(jié)患者圍手術(shù)期護(hù)理要素體系，見表2（掃描文末二維碼，可查看詳情）。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的可靠性 本研究所納入專家在護(hù)理質(zhì)量控制及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理方面具有豐富的經(jīng)驗，其中專家權(quán)威系數(shù)為0.905,一般認(rèn)為Cr＞0.7為可接受信度［9］。且專家對該調(diào)研關(guān)注度較高，積極系數(shù)達(dá)100%。兩輪專家咨詢之后專家意見也逐漸趨向一致，協(xié)調(diào)系數(shù)達(dá)到0.401。說明該體系具有較好的可靠性。在護(hù)理要素的納入和排除過程中，始終堅持以下原則：指標(biāo)能夠體現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?？谱o(hù)理的深、精、細(xì)，避免常規(guī)、通用的護(hù)理措施反復(fù)出現(xiàn)。對于部分專家提出的受傷史、術(shù)前核對、術(shù)后交接則予以剔除，不作為專病護(hù)理要素出現(xiàn)。②所納入護(hù)理要素能夠體現(xiàn)對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，并與患者結(jié)局密切相關(guān)。有專家提出“術(shù)后隨訪”作為第4項1級指標(biāo)，但術(shù)后隨訪指標(biāo)不符合界值納入范圍，1項Meta分析［10］認(rèn)為延續(xù)護(hù)理在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高患者自理能力和生活質(zhì)量、降低患者出院后并發(fā)癥發(fā)生等方面發(fā)揮著重要作用。因此，本研究將該項內(nèi)容合并至出院健康指導(dǎo)。③在傳統(tǒng)的護(hù)理模式中，受控者主要依賴于護(hù)士個人工作經(jīng)驗；施控者缺乏統(tǒng)一專病質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)［11］。本研究對各項3級指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，形成指標(biāo)評估內(nèi)容或相應(yīng)的護(hù)理措施，使得指標(biāo)體系具有可操作性及標(biāo)準(zhǔn)化，能夠為?？谱o(hù)理的培訓(xùn)、落實、督查提供依據(jù)。

表1 兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)

3.2 為同質(zhì)化護(hù)理措施的落實提供依據(jù)

3.2.1 術(shù)前指標(biāo)旨在規(guī)范護(hù)士評估的準(zhǔn)確性及完整性 術(shù)前指標(biāo)要素中納入固有體征（畸形、活動障礙、假關(guān)節(jié)活動）、骨折局部情況（腫脹、淤血、肢體血運）2項指標(biāo)能夠讓護(hù)士快速地獲取髖關(guān)節(jié)骨折的觀察要點并學(xué)會如何判斷；異?；炛笜?biāo)中D-2聚體化驗結(jié)果、血管B超檢查、根據(jù)Caprini評分判斷血栓風(fēng)險等提示護(hù)士在術(shù)前即應(yīng)加強深靜脈血栓風(fēng)險的關(guān)注；同時髖關(guān)節(jié)骨折患者以老年人居多，老年人營養(yǎng)狀況不良發(fā)生率較高，對預(yù)后有重要影響，因此術(shù)前加入營養(yǎng)狀況評估，利于早期發(fā)現(xiàn)并及早干預(yù)，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2.2 術(shù)后指標(biāo)提升護(hù)士病情觀察及?？撇l(fā)癥干預(yù)準(zhǔn)確率 術(shù)后環(huán)節(jié)中，由于術(shù)者水平、外傷情況、患者耐受程度不一，專家建議形成個性化體位擺放處方，根據(jù)術(shù)者要求給予患者不同的體位擺放。老年患者功能退化，圍手術(shù)期易發(fā)生腦部并發(fā)癥(如譫妄和認(rèn)知功能障礙等)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%～70%［12-13］。這就要求護(hù)士能夠早期篩查譫妄的危險因素，并能運用護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）進(jìn)行評估。同時對術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥如出血、假體脫位、DVT形成等的臨床表現(xiàn)、觀察要點、預(yù)防及護(hù)理措施進(jìn)行明確表述，以最大程度幫助護(hù)士進(jìn)行早期判斷及預(yù)控。

3.2.3 出院指標(biāo)保障術(shù)后康復(fù)效果 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的時間相對較長，術(shù)后3個月是功能恢復(fù)的最佳時機［14］。多項研究表明［15-16］，術(shù)后盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉將有助于預(yù)防THA患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬的發(fā)生，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此在術(shù)后3個月的黃金期內(nèi)，對患者的坐、立、行、上下樓梯等生活方式及行為給予明確的指導(dǎo)。同時對出院后服藥、復(fù)診時間、電話回訪時間、內(nèi)容等進(jìn)一步逐項羅列，提升對患者出院后延續(xù)護(hù)理的時間寬度和內(nèi)容厚度。

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲專家咨詢構(gòu)建了髖關(guān)節(jié)患者圍手術(shù)期護(hù)理核心要素體系，重點體現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，尤其是能夠指導(dǎo)護(hù)士系統(tǒng)且高效的進(jìn)行同質(zhì)化?？撇∏橛^察、評估、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后康復(fù)鍛煉、健康宣教等內(nèi)容；同時也為質(zhì)量控制者更深入督查?？谱o(hù)理落實情況提供依據(jù)，為低年資護(hù)士的培訓(xùn)提供了詳實的內(nèi)容。