柳立平，羅雯懿，朱麗敏，徐志偉，吳 穎

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

丹麥腹部外科醫(yī)師Kehlet和Wilemore于2001年 提出了“快速康復(fù)外科”（Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS）理念，因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，在歐美國(guó)家備受推崇［1］。先天性心臟病（簡(jiǎn)稱先心?。┖喜獾廓M窄是危及患兒生命的重癥之一，既往的研究顯示先心病伴氣道狹窄患兒較單純先心病患兒更容易出現(xiàn)咳嗽、氣促、肺炎、呼吸衰竭，是圍手術(shù)期延遲恢復(fù)和導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素［2-4］。本研究旨在探討基于快速康復(fù)理念建立先心病伴氣道狹窄行心臟和氣道畸形一期糾治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1—12月收治于我院心臟中心行先心病手術(shù)且診斷為氣道狹窄的患兒41例，應(yīng)用常規(guī)護(hù)理措施作為對(duì)照組。選擇2017年1—10月收治的患兒43例，應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理作為觀察組。由于2016年的患兒干預(yù)方法不完整及不統(tǒng)一，屬于磨合階段，故排除2016年。觀察組中，男26例，女17例；年齡12～21個(gè)月，平均年齡13.0個(gè)月；身高70.0～80.0 cm，平均身高73.5 cm；體重7.7～9.8 kg，平均體重8.9 kg；RACHS-1等級(jí)3；合并心血管畸形：肺動(dòng)脈吊帶26例，血管環(huán)4例，室間隔缺損5例，房間隔缺損1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，法洛四聯(lián)征3例。對(duì)照組中，男21例，女20例；年齡12.0～26.5個(gè)月，平均年齡15.0個(gè)月；身高68.5～86.0 cm，平均身高77.0 cm；體重7.7～13.0 kg，平均體重 10.1 kg；RACHS-1等級(jí) 2 ～ 3；合并心血管畸形：肺動(dòng)脈吊帶25例，血管環(huán)3例，室間隔缺損4例，房間隔缺損4例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，法洛四聯(lián)征2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過(guò)超聲心動(dòng)圖明確心臟或大血管異常；術(shù)前通過(guò)CT檢查或（和）纖維支氣管鏡檢查診斷為氣道狹窄；氣道狹窄和合并畸形行一期糾治手術(shù)；家長(zhǎng)獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冊(cè)\斷為氣道狹窄患兒；年齡小于6個(gè)月。

1.2 方法 建立包括手術(shù)醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、監(jiān)護(hù)醫(yī)師、麻醉師、呼吸理療師、護(hù)士等在內(nèi)的跨學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的合作，依據(jù)多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理的專家共識(shí)［5］，確立了觀察組的干預(yù)方案。治療團(tuán)隊(duì)緊密合作，治療措施包括ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)完成過(guò)敏源篩查、纖支鏡檢查、肺功能評(píng)估、霧化藥物和頻次選擇等；呼吸理療師指導(dǎo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合完成圍手術(shù)期氣道護(hù)理、體位改變、飲食指導(dǎo)、家長(zhǎng)宣教等。兩組患兒干預(yù)措施，見(jiàn)表1。

1.3 數(shù)據(jù)收集 患兒一般資料、手術(shù)和臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，均通過(guò)電子病史系統(tǒng)記錄和小兒先心病手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)回顧收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的分析及重復(fù)方差分析；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒氣道峰壓值 見(jiàn)圖1。對(duì)兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)氣道壓力監(jiān)測(cè)的重復(fù)方差分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.998，P=0.001），且不同方法與測(cè)量時(shí)間存在交互效應(yīng)（F=40.216，P＜0.001）。

圖1 兩組患兒氣道峰壓值

表1 兩組患兒干預(yù)措施

2.2 兩組患兒氣道相關(guān)結(jié)局 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒氣道相關(guān)結(jié)局

2.3 兩組患兒住院時(shí)間 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒住院時(shí)間

3 討論

3.1 FTS對(duì)于先心病合并氣道問(wèn)題患兒的重要性 目前基于FTS在心胸外科的研究已有一定規(guī)模，無(wú)論是在成人的心胸外科，還是大齡簡(jiǎn)單的先天性心臟病如房間隔缺損，室間隔缺損患兒術(shù)后FTS在臨床應(yīng)用逐步展開(kāi)［6］，且相關(guān)研究證實(shí)大多數(shù)簡(jiǎn)單先天性心臟病嬰兒矯治術(shù)后FTS是安全可行的，能夠減少患兒ICU住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本費(fèi)用［7］。因此，針對(duì)氣道共性問(wèn)題的先心病患兒建立規(guī)范的FTS流程非常必要。本院快速康復(fù)流程引入醫(yī)護(hù)交叉，氣道護(hù)理干預(yù)時(shí)間點(diǎn)提前，術(shù)前對(duì)肺功能狀態(tài)有篩查和評(píng)估，呼吸管理團(tuán)隊(duì)手術(shù)中介入，并增加了對(duì)患兒飲食、家長(zhǎng)認(rèn)知度的干預(yù)，有效證實(shí)了應(yīng)用FTS理念在先心病合并氣道患兒中的可行性，較之前在呼吸機(jī)的使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及總住院時(shí)間等均有縮短。

3.2 FTS模式能提高撤機(jī)成功率 據(jù)報(bào)道［3］，通過(guò)系統(tǒng)的循證依據(jù)建立的多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)，已有效推動(dòng)了我國(guó)胸外科領(lǐng)域圍手術(shù)期氣道管理的臨床應(yīng)用，并取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道力學(xué)較對(duì)照組明顯降低，同時(shí)，觀察組的呼吸機(jī)使用時(shí)間明顯縮短，且拔管后的呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也有明顯降低，住院時(shí)間縮短，表明基于FTS的護(hù)理措施可改善氣道高?；純旱脑缙陬A(yù)后。嬰幼兒的氣道發(fā)育不完善，管腔較成人小，軟化和解剖起源異常等因素，易導(dǎo)致氣流受阻、反復(fù)感染、喘息、術(shù)后脫機(jī)困難，CHD合并氣道狹窄的臨床表現(xiàn)近似，易被漏診。因此，對(duì)于懷疑氣道狹窄的患兒早期篩查、早期識(shí)別、早期干預(yù)非常重要，有利于術(shù)后恢復(fù)。

3.3 FTS模式能提高家屬照顧能力 家長(zhǎng)的主動(dòng)參與是推進(jìn)FTS模式在先心病合并氣道狹窄患兒中應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道［8］，大約10%患兒術(shù)后成功行早拔管，但未能實(shí)現(xiàn)FTS的主要原因是患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)后早期撫養(yǎng)缺乏心理準(zhǔn)備，主動(dòng)要求延長(zhǎng)ICU治療時(shí)間。本研究根據(jù)“以家庭為中心”的護(hù)理理念［7］設(shè)立了家長(zhǎng)課堂，首先將干預(yù)時(shí)間點(diǎn)提前，提高家長(zhǎng)認(rèn)知度，并通過(guò)宣教手冊(cè)、小視頻等途徑，對(duì)不同年齡患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，指導(dǎo)家屬正確實(shí)施氣道護(hù)理［9]。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間也明顯較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。