周士萍 ，張 焱 ，陸敏敏 ，程 云

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

頭頸外科手術(shù)大多集中在耳、頭、頸、顏面部等神經(jīng)密集分布的敏感部位，但手術(shù)創(chuàng)面相對較小，患者疼痛的情況未必引起重視。研究顯示，高達(dá)75%以上的耳鼻喉部手術(shù)，術(shù)后患者需采取鎮(zhèn)痛處理［1］。此外，頭頸外科手術(shù)部位的特殊性直接影響患者的飲食、呼吸、睡眠，術(shù)后鼻部通氣困難、大量血性分泌物經(jīng)口吐出，使患者極易產(chǎn)生焦慮并阻礙傷口愈合，增加麻醉藥物的使用，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求，增加感染的風(fēng)險，影響手術(shù)結(jié)局［2-3］。音樂干預(yù)對緩解患者的焦慮和疼痛具有積極效果［4］。音樂能減輕焦慮、疼痛和壓力，是由于其能分散注意力，轉(zhuǎn)移患者對負(fù)面刺激的注意。熟悉和舒心的音樂能讓患者進(jìn)入“自己的世界”，意識集中在音樂上能幫助放松［5-7］。悅耳動聽的音樂對大腦是一種良性刺激，使患者身心完全放松，增加了其對治療的依從性及對疼痛的耐受性［8］。音樂干預(yù)不受年齡、性別的影響，適用范圍廣泛，實施難度小，容易得到患者的配合，可以在病房進(jìn)行推廣使用。我院在頭頸外科開展了基于循證的音樂干預(yù)的臨床實踐?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

本證據(jù)應(yīng)用項目嚴(yán)格參照復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的證據(jù)應(yīng)用流程［9］，分證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3個階段。

1.1 基線審查階段

1.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于頭頸外科術(shù)后患者的音樂干預(yù)中。

1.1.2 建立審查小組 成員共9名，來自復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)理論指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)控；2名接受過證據(jù)應(yīng)用項目系統(tǒng)培訓(xùn)［10］的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、方案設(shè)計、進(jìn)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析等；音樂專家1名，參與音樂干預(yù)的方案設(shè)計、音樂相關(guān)知識培訓(xùn)等；護(hù)理部主任1名，負(fù)責(zé)人力資源支持和聯(lián)絡(luò)，提供專家意見，協(xié)助臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)策略的制訂，證據(jù)實施所在病區(qū)責(zé)任組長及骨干護(hù)士3名，負(fù)責(zé)證據(jù)實施、數(shù)據(jù)收集等；病區(qū)主任醫(yī)師1名，協(xié)助質(zhì)量改進(jìn)策略的實施。

1.1.3 構(gòu)建審查指標(biāo) 計算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI、NGC、NICE、OVID、復(fù)旦大學(xué) Joanna Briggs 循證護(hù)理合作中心網(wǎng)站共6個網(wǎng)站。英文檢索詞包括：Music/music therapy/music intervention；postoperative/postoperation/postoperational/postoperationaly/surgery；Anxiety；pain；中文檢索詞包括：音樂/音樂療法/音樂干預(yù)；術(shù)后/外科；焦慮；疼痛。檢索文獻(xiàn)的研究設(shè)計為系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)；研究環(huán)境符合國家資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)療場所；語種限定為英語、中文；時間限定為建庫以來；公開發(fā)表的文獻(xiàn)。根據(jù)與主題的相關(guān)性和證據(jù)等級，共納入10篇文獻(xiàn)，均來源于JBI和OVID。獲得的證據(jù)具體包括：①音樂療法可作為減輕住院患者焦慮、疼痛及改善情緒的有效輔助干預(yù)措施（Grade B）。音樂干預(yù)對緩解患者的焦慮和疼痛有積極效果（LevelⅠ）。術(shù)后音樂療法可以減輕術(shù)后首個24 h內(nèi)的疼痛，并能夠減少首個4 h內(nèi)止痛藥物的使用劑量（LevelⅡ）。②音樂可以作為住院患者的輔助干預(yù)方法（Grade A）。③音樂療法可以減輕外科手術(shù)或各種檢查所引起的疼痛，減少控制疼痛所需的止痛劑用量。 但由于其效能較弱，音樂療法不能作為疼痛護(hù)理的主要干預(yù)措施（Grade A）。④護(hù)士可以獨立進(jìn)行音樂干預(yù)來減少手術(shù)患者焦慮，并應(yīng)將音樂干預(yù)納入常規(guī)護(hù)理內(nèi)容（Grade B）。⑤音樂可以在術(shù)后階段用來緩解患者疼痛和焦慮（LevelⅠ）［11］。⑥建議運用的音樂為流暢舒緩、情感平和、低調(diào)弦樂或低音銅管演奏，每分鐘60～80拍，音量約60 dB（Grade B）。⑦無論是患者選擇音樂還是醫(yī)師選擇音樂都有良好的效果（Grade B）［12］。為了保證音樂干預(yù)對減輕疼痛和焦慮的有效性，音樂應(yīng)該舒緩，最大音量在60 dB，患者選擇的音樂，合適的設(shè)備以及至少30 min的播放時間（LevelⅠ）。⑧應(yīng)測量和記錄音樂療法對手術(shù)患者焦慮和疼痛的效果 (LevelⅠ）［4］。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組構(gòu)建了4條審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床應(yīng)用，包括：①護(hù)士在術(shù)后4 h內(nèi)對患者開展音樂干預(yù)。②音樂干預(yù)時采用流暢舒緩、最大音量在60 dB的音樂，持續(xù)播放時間至少30 min。③護(hù)士在術(shù)后24 h評估和記錄患者的焦慮水平。④護(hù)士在術(shù)后24 h評估和記錄患者的疼痛水平。

1.1.4 選擇審查場所 選擇上海某綜合性三級甲等醫(yī)院頭頸外科病區(qū)，床位數(shù)24張，護(hù)士10名，年開展手術(shù)1200余例。

1.1.5 確定資料收集方法 質(zhì)量審查中采用以下方法收集資料。①護(hù)士音樂干預(yù)的執(zhí)行力。標(biāo)準(zhǔn)1～4，由護(hù)士長或指定護(hù)士通過調(diào)查表和現(xiàn)場觀察方式進(jìn)行調(diào)查。②患者疼痛。由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用我院自行設(shè)計的疼痛評估工具進(jìn)行評估，無痛=0分，有點痛=1分，稍痛=2分，較痛=3分，很痛=4分，最痛=5分；護(hù)士長或指定護(hù)士查看護(hù)理記錄?；颊咧雇此幬飸?yīng)用，護(hù)士長或指定護(hù)士查看醫(yī)囑及護(hù)理記錄。③患者焦慮。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)狀態(tài)焦慮量表［12］進(jìn)行評估，由護(hù)士長或指定護(hù)士查看護(hù)理記錄。狀態(tài)焦慮量表共20條目，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受，可用來評價應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮。最小值為20分，最大值為80分（注意：凡正性情緒項目均為反序計分）。量表上的得分越高，反映了受試者該方面的焦慮水平越高。得分≤35分為低水平焦慮，36～41分為中水平焦慮，得分≥42分為高水平焦慮。

1.1.6 進(jìn)行基線審查 2016年5—6月進(jìn)行基線調(diào)查，共調(diào)查了10名護(hù)士和30例患者，計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況及患者疼痛、焦慮的情況?；€審查的30例患者中，男20例，手術(shù)類型：鼻息肉切除術(shù)8例，聲帶息肉切除術(shù)9例，扁桃體切除術(shù)4例，聲帶白斑手術(shù)5例，上頜竇減容術(shù)4例，手術(shù)麻醉方式均為全麻。

1.2 證據(jù)臨床應(yīng)用階段 2016年7—8月開展證據(jù)臨床應(yīng)用，審查小組根據(jù)基線審查結(jié)果進(jìn)行討論并采取相應(yīng)的措施克服證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素。以下是將審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床實踐中時遇到的障礙及制訂的行動計劃。

1.2.1 護(hù)士缺乏音樂干預(yù)的相關(guān)知識及干預(yù)方法 為了增加護(hù)士音樂干預(yù)的相關(guān)知識，研究者通過查閱文獻(xiàn)和專家意見制訂了病區(qū)音樂干預(yù)培訓(xùn)手冊，研究內(nèi)容包括音樂干預(yù)基礎(chǔ)知識、音樂干預(yù)方法等。同時開展了1次全體護(hù)士音樂干預(yù)的相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括音樂干預(yù)相關(guān)知識、音樂干預(yù)流程、患者評估方法等。使用分貝儀考核護(hù)士音量調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確度；護(hù)士長每日晨間提問音樂干預(yù)相關(guān)知識。音樂干預(yù)方法，見表1。

表1 音樂干預(yù)方法

1.2.2 患者對音樂干預(yù)的相關(guān)知識缺乏 為了提供給患者音樂干預(yù)的相關(guān)知識，同時便于護(hù)士為患者進(jìn)行音樂干預(yù)的健康宣教，制訂了術(shù)前、術(shù)后健康宣教內(nèi)容，術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士床旁宣教，告知患者及家屬音樂干預(yù)的目的、意義；利用平板電腦中的音樂播放軟件建立可被患者選擇的曲庫。

1.2.3 難以制訂音樂干預(yù)中的曲庫 根據(jù)音樂專家專業(yè)建議確定符合證據(jù)要求的音樂干預(yù)曲庫。曲庫中的音樂曲目具有流暢舒緩的特點，包括選自莫扎特鋼琴曲、肖邦夜曲、德彪西作品、古箏和揚(yáng)琴樂曲的122首作品。

1.2.4 缺乏音樂干預(yù)設(shè)備 將本項目計劃與護(hù)理部、病區(qū)主任溝通，取得經(jīng)濟(jì)支持，購置3臺平板電腦作為音樂干預(yù)工具，將音樂曲庫導(dǎo)入音樂播放軟件中。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)使用平板電腦進(jìn)行音樂干預(yù)及干預(yù)結(jié)束后的平板電腦回收。平板電腦每次使用時用一次性無菌巾包裹，置于患者床旁桌上播放，使用后用消毒濕巾擦拭表面。

1.2.5 護(hù)士實施音樂干預(yù)的依從性低 制訂了病區(qū)音樂干預(yù)的護(hù)理流程；制訂了頭頸外科病區(qū)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長的工作職責(zé)，增加音樂干預(yù)的工作內(nèi)容；修訂術(shù)前、術(shù)后護(hù)理評估記錄單，將最佳證據(jù)整合到系統(tǒng)中；運用PDA移動護(hù)理系統(tǒng)，方便護(hù)士進(jìn)行評估、記錄；由研究者對音樂干預(yù)執(zhí)行情況進(jìn)行查檢。

1.2.6 患者的接受度和執(zhí)行度不佳 用通俗易懂的語言向患者講解傾聽音樂的作用，術(shù)前、術(shù)后宣教到位，充分取得患者信任和配合；由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行音樂干預(yù)；及時巡視，觀察患者耐受情況，傾聽患者主訴，鼓勵患者配合；認(rèn)真做好音樂干預(yù)執(zhí)行情況的記錄。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查階段 將現(xiàn)有的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實踐中去后，在2016年9月，對病房內(nèi)30例患者采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行了第2輪質(zhì)量審查。評價患者結(jié)局的改變。再審查階段的30例患者中，男17例，手術(shù)類型：鼻息肉切除術(shù)10例，聲帶息肉切除術(shù)8例，聲帶白斑手術(shù)6例，扁桃體切除術(shù)6例，手術(shù)麻醉方式均為全麻。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后4條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 在病區(qū)開展音樂干預(yù)的證據(jù)應(yīng)用后，標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2、標(biāo)準(zhǔn)3的執(zhí)行力由0%提升至100%，標(biāo)準(zhǔn)4的執(zhí)行力從96.7%提升至100.0%。護(hù)士音樂干預(yù)的執(zhí)行力明顯提升。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后患者的焦慮水平 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后患者的焦慮水平

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后患者的疼痛水平 見表3。

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后患者止痛藥物應(yīng)用情況 基線審查時，遵醫(yī)囑常規(guī)使用止痛藥物的患者17例，其中提前使用止痛藥物的患者4例；臨時增加止痛藥物使用的4例。第2輪審查時，遵醫(yī)囑常規(guī)使用止痛藥物的患者19例，其中提前使用止痛藥物的患者4例；臨時增加止痛藥物應(yīng)用的3例。

3 討論

3.1 頭頸外科病區(qū)開展基于循證的音樂干預(yù)具有重要意義 現(xiàn)有證據(jù)指出，護(hù)士可以獨立進(jìn)行音樂干預(yù)。本研究在頭頸外科術(shù)后的患者中，實施基于循證的音樂干預(yù)，旨在改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減輕患者疼痛，緩解患者焦慮，提升患者主觀感受，也是病區(qū)開展護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要舉措。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者的疼痛水平

3.2 基于循證的音樂干預(yù)對患者焦慮與疼痛的影響 現(xiàn)有證據(jù)表明，音樂干預(yù)對緩解患者的焦慮和疼痛有積極效果［11］。分析其原因主要是由于音樂能分散注意力，轉(zhuǎn)移患者對負(fù)面刺激的注意，使患者意識集中在音樂上達(dá)到放松狀態(tài)［5,8］。本研究通過選定合適音樂曲庫、建立音樂干預(yù)流程、開展音樂干預(yù)等措施，切實改善患者的術(shù)后疼痛、焦慮水平，使高水平焦慮患者的數(shù)量有所下降，患者的疼痛水平有所緩解。

3.3 障礙因素克服是證據(jù)落地的前提 審查小組根據(jù)基線審查結(jié)果進(jìn)行充分討論，分析證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素，通過查詢文獻(xiàn)、咨詢專家、組織培訓(xùn)等形式，采取了積極的應(yīng)對措施，克服了證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素。最終提高了護(hù)士實施音樂干預(yù)的執(zhí)行力，保證了患者的接受度。

3.4 質(zhì)量審查是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保證 再一次質(zhì)量審查的目的就是改善上一次審查后未完全解決的問題或新出現(xiàn)的問題，以保證證據(jù)應(yīng)用的可持續(xù)性。通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)可以不斷發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙，尋找可用資源和應(yīng)對策略，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。通過第2輪審查后發(fā)現(xiàn)，焦慮測評工具條目較多，如何設(shè)計簡便的評價工具以方便護(hù)士評估、提高護(hù)士長期的執(zhí)行力是審查小組要解決的問題，此外由于目前臨床護(hù)理未將焦慮評估納入護(hù)理常規(guī)，因此缺少專業(yè)人士對焦慮患者進(jìn)行初步處理，如何進(jìn)一步改進(jìn)需要思考。

4 小結(jié)

本項目在頭頸外科術(shù)后的患者中實施基于循證的音樂干預(yù)。通過采取有效的培訓(xùn)、優(yōu)化的護(hù)理工作流程、便捷的信息系統(tǒng)及護(hù)士長的持續(xù)監(jiān)督，有助于將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實踐，對減輕患者的疼痛和焦慮水平產(chǎn)生一定作用。