史曉紅，葉曉東

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

產(chǎn)后出血是分娩的常見及嚴(yán)重并發(fā)癥，一直是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。目前，臨床上對產(chǎn)后出血的診斷和救治流程已非常明確，救治速度和成功率也較高，但普遍存在的問題是對產(chǎn)時(shí)出血的測量不準(zhǔn)確、估算不足，且會(huì)因此導(dǎo)致延誤救治最佳時(shí)機(jī)而產(chǎn)生不良后果。因此，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量對于臨床醫(yī)務(wù)人員的判斷及處理具有重要意義。因80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，因此該階段的出血量測量尤為重要。本文以下涉及的產(chǎn)后出血相關(guān)概念均指產(chǎn)后2 h內(nèi)分娩過程中的出血。目前臨床常用的陰道分娩產(chǎn)后出血量測量方法為積血盆法和積血墊法。我院曾一直使用積血盆測量產(chǎn)時(shí)出血，但由于其存在一定缺陷，故自制積血袋（已申請專利，專利號為201720184971.5）測量產(chǎn)時(shí)出血，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年3—6月在我院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦970例，胎兒均為足月、單胎、頭位。排除1例行剖宮取胎盤術(shù)的產(chǎn)婦外，將969例產(chǎn)婦通過計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組（積血盆組）476例和觀察組（積血袋組）493例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)程，新生兒體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較 （）

表1 兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較 （）

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1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 ①對照組：接產(chǎn)時(shí)常規(guī)消毒后鋪一次性普通無菌接產(chǎn)墊，待胎兒娩出及羊水流盡后將產(chǎn)包中的消毒積血盆墊于產(chǎn)婦臀下，接血端與產(chǎn)婦外陰垂直，陰道流出的血液可直接流入積血盆，盆上有標(biāo)識好的刻度，積滿一盆（為400 mL）后需倒掉重新墊于產(chǎn)婦臀下。計(jì)算收集的積血總量作為產(chǎn)時(shí)主要出血量。②觀察組：接產(chǎn)時(shí)常規(guī)消毒后于產(chǎn)婦臀下鋪墊特制的一次性無菌接產(chǎn)墊，大小同普通接產(chǎn)墊，中間設(shè)計(jì)有帶刻度的積血袋，積血袋的封口為黑色長條，待胎兒娩出及羊水流盡后將封口拉開，陰道流出的血可全部流入積血袋中，兩手拉平積血袋兩端即可根據(jù)刻度測量出血量。兩組產(chǎn)婦接產(chǎn)過程中均使用大紗布帕，每塊大紗布帕稱重為15 g，分娩結(jié)束時(shí)清點(diǎn)大紗布帕個(gè)數(shù)并稱重，稱得重量減去紗布帕自重后得出大紗布帕中吸收血液的重量，再按血液比重1.05換算成 mL數(shù)，加上積血盆或積血袋中的血量作為產(chǎn)后出血總量。除此之外的產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量使用計(jì)量型墊巾進(jìn)行收集。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) ①產(chǎn)后出血情況。分別統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血和嚴(yán)重產(chǎn)時(shí)出血的發(fā)生例數(shù)。分娩過程中出血 （不包括產(chǎn)后觀察期間的出血）≥500 mL為一般的產(chǎn)后出血，出血量≥1000 mL為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。②休克指數(shù)。對于產(chǎn)后出血量≥500 mL的產(chǎn)婦，每30分鐘監(jiān)測血壓及脈搏，并計(jì)算休克指數(shù)（休克指數(shù)=脈率/收縮壓）。休克指數(shù)若達(dá)到1則表明出血量至少達(dá)到1000 mL以上［1-2］，故可依此判斷產(chǎn)后出血量評估是否存在較大誤差。③基于血紅蛋白判斷的出血量評估誤差。每例產(chǎn)婦入院后及產(chǎn)后48 h均予檢測血常規(guī)，計(jì)算兩次測得的血紅蛋白差值作為分娩前后血紅蛋白減少量。排除輸血的情況，根據(jù)血紅蛋白每下降10 g大約失血400 mL來核算產(chǎn)后出血量［2］。核算的產(chǎn)后出血量（mL）=分娩前后血紅蛋白減少量（g）×400（mL）/10（g）-產(chǎn)后24小時(shí)觀察期間出血總量。出血量評估誤差為核算的產(chǎn)后出血量與測得的實(shí)際出血量之間的差值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

最終統(tǒng)計(jì)時(shí)排除由于嚴(yán)重出血遵醫(yī)囑給予輸血治療者（觀察組3例、對照組4例），以及產(chǎn)后24 h額外累計(jì)出血（除產(chǎn)后2 h出血外）大于200 mL者（觀察組5例，對照組7例），最終統(tǒng)計(jì)觀察組產(chǎn)婦485例，對照組465例。結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血（出血量＞500 mL）45例，其中嚴(yán)重出血（出血量＞1000 mL）5例；對照組產(chǎn)后出血27例，其中嚴(yán)重出血者4例。觀察組產(chǎn)后出血例數(shù)明顯多于對照組，但產(chǎn)后嚴(yán)重出血例數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、出血量評估誤差及休克指數(shù)比較，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況、出血量評估誤差及休克指數(shù)比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 陰道分娩過程中準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量的重要性 產(chǎn)后出血量與孕產(chǎn)婦的預(yù)后密切相關(guān)。目前，產(chǎn)后出血已成為我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于產(chǎn)后出血的早期診斷和正確處理［2-3］。既往研究表明，早期識別產(chǎn)后出血以及準(zhǔn)確估計(jì)出血量對預(yù)防產(chǎn)后出血以及盡早救治至關(guān)重要［4-5］。而產(chǎn)后出血的早期識別不僅包括識別產(chǎn)后出血的高危因素同時(shí)還需要正確的計(jì)量手段。國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道顯示，臨床測量的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)婦實(shí)際出血量之間往往存在較大誤差。Hancock等［6］研究認(rèn)為，臨床中對產(chǎn)婦出血量低估的情況約占46%～75%，且對于出血量越大的產(chǎn)婦，其實(shí)際出血量低估的誤差可能越大。如因計(jì)量手段不準(zhǔn)而低估產(chǎn)后出血量，則可能延誤搶救工作。因此，對分娩時(shí)出血量的正確測量和評估對于產(chǎn)后出血的診斷與治療至關(guān)重要。

3.2 兩種不同陰道出血測量方法的效果比較

3.2.1 積血袋法對產(chǎn)后出血的檢出率較積血盆法更高 研究結(jié)果可見，觀察組產(chǎn)后出血量超過500 mL的產(chǎn)婦例數(shù)明顯多于對照組，這可能與出血量測量的準(zhǔn)確性有較大關(guān)系。積血盆作為目前臨床上較普遍使用的產(chǎn)后出血測量工具，具有方便、直觀、出血量可反復(fù)累加等優(yōu)點(diǎn)；但也存在一定不足，如與產(chǎn)婦臀部貼合不緊密，血液收集過程中容易外漏，在墊入積血盆前、血液收集過程中、傾倒盆內(nèi)血液時(shí)可能造成部分陰道流血未計(jì)入出血量，且出血較快較多時(shí)血液易從積血盆外緣溢出，縫合傷口時(shí)盆內(nèi)積血也可能被蘸至一次性布巾等。相比之下，積血袋的使用可使陰道及傷口流出的血液全部流入袋中，較少造成血液丟失、漏記。且在此過程中，使用積血袋的產(chǎn)婦也避免了與堅(jiān)硬、冰涼積血盆的接觸，臀部活動(dòng)限制也得到改善，其舒適度也有了明顯提升。結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦嚴(yán)重出血的例數(shù)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于接產(chǎn)者基于對出血量的準(zhǔn)確判斷，對出血量稍多的產(chǎn)婦進(jìn)行了及時(shí)預(yù)警干預(yù)，避免了不良后果。

3.2.2 積血袋法對產(chǎn)后出血量的估計(jì)誤差較積血盆法更低 韋慶芳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，目測法評估產(chǎn)后出血量有很大的誤差，而稱重法、容積法為臨床正確評估產(chǎn)后出血量提供了可靠的依據(jù)。本研究進(jìn)一步比較了兩種容積法評估產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血大于500 mL的產(chǎn)婦中，休克指數(shù)＞1者有6例（觀察組1例，對照組5例）。既往研究也表明，休克指數(shù)作為搶救產(chǎn)后失血性休克的重要評價(jià)指標(biāo)［1］，可用于監(jiān)測隱性出血。以休克指數(shù)來評估產(chǎn)后出血情況時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)對照組在產(chǎn)后出血500～1000 mL人群中有明顯的漏估；而基于血紅蛋白下降數(shù)量核算的產(chǎn)后出血量誤差＞400 mL者對照組有26例，且其中4例出血量評估誤差＞800 mL。其中雖可能存在產(chǎn)婦產(chǎn)后如廁時(shí)丟失部分血液的情況，但仍然意味著對出血量存在嚴(yán)重的低估，導(dǎo)致人為降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，進(jìn)而使醫(yī)務(wù)人員的警覺性降低，延緩了后續(xù)治療的開始，可能造成不良后果。而觀察組產(chǎn)婦中，休克指數(shù)＞1者僅1例，出血量評估誤差＞400 mL者2例，無出血量評估誤差＞800 mL者?？梢?，使用積血袋法對于產(chǎn)后出血量的估算基本準(zhǔn)確，并可有效指導(dǎo)臨床工作。