徐 洋，孫偉峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇南京 214023）

D-二聚體是來源于纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，目前在各臨床實(shí)驗(yàn)室已被廣泛應(yīng)用，在靜脈血栓栓塞性疾病的排除診斷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷及溶栓藥物臨床診治中的動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)方面，有較高的應(yīng)用價(jià)值。雖然D-二聚體檢測(cè)在臨床上的應(yīng)用快速增長(zhǎng)，但是涉及方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化及臨床應(yīng)用中的很多相關(guān)問題值得深入探討。我院檢驗(yàn)科同時(shí)檢測(cè)自制質(zhì)控品與普通標(biāo)本，對(duì)自制質(zhì)控品的應(yīng)用效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，考察了其重復(fù)性、穩(wěn)定性等質(zhì)控性能，以驗(yàn)證我院檢驗(yàn)室自制D-二聚體質(zhì)控品的差異性和穩(wěn)定性，為臨床使用提供保障。

1 資料與方法

選取本科室門急診、住院患者D-二聚體檢測(cè)的剩余標(biāo)本131份，根據(jù)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果分為混合血漿高值區(qū)組（500～1050μg/L）60份和低值區(qū)組（200～500μg/L）71份兩組，分別制備兩組混合血漿。自制質(zhì)控品制備完成后，將評(píng)測(cè)結(jié)果與廠家配套試劑質(zhì)控品標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。

1.1 儀器和試劑 美國(guó)IL公司ACL TOP 700全自動(dòng)血凝儀，D-二聚體檢測(cè)配套試劑由該公司提供。

1.2 方法 本研究中131份患者血漿D-二聚體檢測(cè)值介于200～1050μg/L（該儀器最佳試劑線性反應(yīng)范圍），凝血正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒均為陰性，且無溶血、脂血、黃疸。

1.2.1 自制質(zhì)控品處理分裝：將混合血漿充分混勻后分裝至無菌凍存管，每支0.4ml，共制備高、低值區(qū)兩組質(zhì)控品。各分裝140支左右，封蓋后直立于-20℃冰箱中冷凍貯存。待測(cè)定時(shí)取出冷凍血漿，置37℃水浴中輕輕搖動(dòng)使其快速融化。

1.2.2 自制質(zhì)控品的測(cè)評(píng)方法[1]： ⑴批內(nèi)變異測(cè)定：在日常測(cè)定患者D-二聚體水平時(shí)，隨患者標(biāo)本對(duì)20支自制D-二聚體定量質(zhì)控品進(jìn)行批內(nèi)一次性變異測(cè)定，統(tǒng)計(jì)這20支自制D-二聚體定量質(zhì)控品的平均值()、標(biāo)準(zhǔn)差（s）及變異系數(shù)(CV)。⑵批間變異測(cè)定及批間穩(wěn)定性考核：一月內(nèi)每日取出1支自制質(zhì)控品，融化后與待測(cè)標(biāo)本平行檢測(cè)，月末統(tǒng)計(jì)計(jì)算批間變異及質(zhì)控品的平均值()、標(biāo)準(zhǔn)差（s）及變異系數(shù)(CV)?？己诉B續(xù)4個(gè)月檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)每個(gè)月的月平均值()、月標(biāo)準(zhǔn)差（s）及累積的平均值()、標(biāo)準(zhǔn)差（s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 批內(nèi)變異 20支兩種不同濃度的D-二聚體自制質(zhì)控品，低值血漿批內(nèi)CV為3.38%，高值血漿批內(nèi)CV為3.70%，提示重復(fù)性較好。見表1：

表1 20支兩種不同濃度的D-二聚體自制質(zhì)控品批內(nèi)CV測(cè)定結(jié)果（μg/L)

2.2 批間變異及批間穩(wěn)定性連續(xù)統(tǒng)計(jì)4個(gè)月的每日D-二聚體檢測(cè)結(jié)果，兩種自制D-二聚體質(zhì)控品每個(gè)月的批間CV值均＜5.00%，表明質(zhì)控品批間變異較小。單因素方差分析結(jié)果顯示，不同月份之間比較、任一月份與累計(jì)均值比較差異均無明顯差異（P＞0.05）。見表2：

表2 兩種不同濃度D-二聚體質(zhì)控品批間變異及穩(wěn)定性分析（±s ，μg/L）

表2 兩種不同濃度D-二聚體質(zhì)控品批間變異及穩(wěn)定性分析（±s ，μg/L）

時(shí)間 低值區(qū) 高值區(qū)檢測(cè)結(jié)果 CV(%) 檢測(cè)結(jié)果 CV(%)1月（31天） 307.65±12.95 4.21 741.42±28.72 3.87 2月（28天） 307.57±15.11 4.91 744.93±30.14 4.05 3月（31天） 310.45±15.15 4.88 746.65±29.60 3.96 4月（30天） 308.07±15.01 4.87 740.77±29.21 3.94累積（120天） 308.46±14.43 4.68 743.43±29.14 3.92

2.3 與廠家提供配套的質(zhì)控血漿數(shù)據(jù)作對(duì)比 美國(guó)IL公司340μg/L的質(zhì)控品CV為7.70%，729μg/L的質(zhì)控品CV為4.50%；本科室自制的質(zhì)控品，308.46μg/L的自制質(zhì)控品CV為4.68%，743.43μg/L的自制質(zhì)控品CV為3.92%，低于廠家的質(zhì)控品CV值，符合廠家配套的高、低質(zhì)控物的精密度。

3 討論

目前，不同廠家生產(chǎn)的試劑中抗D-二聚體單克隆抗體存在特異性差異，原因是針對(duì)的纖維蛋白降解碎段上的位點(diǎn)各不相同，降解碎段的大小亦不均一[2]；此外，血凝儀免疫比濁法測(cè)定會(huì)受到乳膠顆粒特征的影響，顆粒大小不等會(huì)嚴(yán)重影響其聚集時(shí)的吸光特性，且每個(gè)廠家采用的參考測(cè)量程序和校準(zhǔn)品溯源性的不同。因此，不同廠家的試劑測(cè)定同份血漿的D-二聚體結(jié)果也不具備可比性，無法進(jìn)行連續(xù)質(zhì)量控制。

目前，D-二聚體尚沒有國(guó)際約定的參考測(cè)量程序和校準(zhǔn)品，另外市場(chǎng)采購(gòu)的質(zhì)控物的價(jià)格昂貴，質(zhì)控物每瓶復(fù)溶大多只有1ml的量，限制了其在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的推廣使用[3]。國(guó)內(nèi)有關(guān)自制D-二聚體質(zhì)控品的主要制備方法是從新鮮血漿制備纖維蛋白，經(jīng)過尿激酶的降解作用使纖維蛋白降解成D-二聚體，然后再加上不同基質(zhì)，制備成模擬血漿[4]。但上述方法操作流程繁瑣，且基質(zhì)成分，如聚乙二醇衍生物等對(duì)乳膠顆粒增強(qiáng)免疫比濁等檢測(cè)方法有干擾作用。也有報(bào)道，醫(yī)院檢驗(yàn)室將病人D-二聚體檢測(cè)后剩余的標(biāo)本按濃度調(diào)配處理后分裝凍存，用于日間測(cè)定，由于混合血漿與送檢臨床標(biāo)本性質(zhì)較為一致，可以排除基質(zhì)效應(yīng)的干擾，性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，能滿足室內(nèi)質(zhì)控的需要[3]。

我院為大型綜合性三甲醫(yī)院，日常D-二聚體檢測(cè)工作量大，容易收集所需要的剩余血漿，結(jié)合本院的實(shí)際工作情況，故選擇將病人D-二聚體檢測(cè)后剩余的標(biāo)本用于日間測(cè)定，作為D-二聚體質(zhì)控品的制備方法，并對(duì)D-二聚體的定量檢測(cè)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，以期為開展該項(xiàng)目檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控提供規(guī)范化模式。本研究結(jié)果顯示，本室自制混合血漿的批內(nèi)變異、批間變異及累積總變異均小于5%，且具有良好的穩(wěn)定性；同時(shí)，本室自制混合血漿的檢測(cè)結(jié)果與廠家提供配套的質(zhì)控血漿數(shù)據(jù)作對(duì)比，自制的混合血漿能達(dá)到廠家配套高、低質(zhì)控物的精密度要求，說明本室自制的質(zhì)控品能滿足日常檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控的需要。

綜上所述，將自制D-二聚體混合血漿應(yīng)用于室內(nèi)質(zhì)控，可降低醫(yī)療成本，幫助檢驗(yàn)科室實(shí)現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，且自制D-二聚體質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性好、精密度符合相關(guān)質(zhì)控的規(guī)定和要求。但同時(shí)也必須意識(shí)到，雖然D-二聚體的檢測(cè)方法很多，但在沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)品的情況下，各不同分析系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果之間存在顯著差異。對(duì)于新的不同定量分析系統(tǒng)，需要用新系統(tǒng)對(duì)制備的質(zhì)控物重新定值后才能用于質(zhì)量控制，即使應(yīng)用于室間質(zhì)評(píng)，也應(yīng)根據(jù)檢測(cè)體系的不同嚴(yán)格分組。