孫建萍,葉小芳,陳 娣,韋 弘

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)鏡診治中心,江蘇 揚州,225001)

胃石癥患者受到長期的機械性刺激可導致胃炎、胃潰瘍及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。隨著內(nèi)鏡技術的不斷提高及新的器械不斷出現(xiàn)，內(nèi)鏡下碎石已逐漸成為治療胃石癥的首選方案[2]?！断瘍?nèi)鏡學》[3]中將胃石長徑≥4 cm定義為胃內(nèi)巨大結石。胃內(nèi)巨大結石形成時間較長，體形較大且質地堅硬，普通取石器械往往難以套住結石進行有效切割。普通胃鏡下長時間的向胃內(nèi)充氣及碎石操作往往易導致患者難以耐受。碎石過程中胃鏡及器械反復刺激患者的咽部、賁門等部位，也容易造成出血、水腫、嗆咳及窒息等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用二氧化碳氣泵+無痛胃鏡+自制碎石器+食管保護套的聯(lián)合碎石方案成功取出11例胃內(nèi)巨大結石，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年3月本院收治的11例胃內(nèi)巨大結石患者，女4例，男7例，年齡19～72歲;8例患者平時喜食柿子、柿餅、山楂等，伴有不同程度的腹痛、腹脹、反酸噯氣、嘔吐，其中2例出現(xiàn)黑便。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)10例患者為1枚胃石，另1例患者為2枚胃石，大小為3.0×8.0 cm、3.5×6.0 cm及5.0×5.0 cm等，鼠齒鉗觸碰表面光滑堅硬;伴有胃竇糜爛10例，胃角潰瘍3例，胃體出血性胃炎2例。

1.2 器械與藥物

OlympusQ260J治療鏡，此胃鏡鉗道直徑較普通胃鏡鉗道粗，能保證多種治療附件順利通過。Olympus-UCR二氧化碳泵、Olympus鼠齒鉗(FG-42L-1)、取石網(wǎng)籃(FG-422PR)、圈套器、COOK METII-25-480斑馬導絲、食管保護套、膠布、潤滑油、丙泊酚等，各種搶救器材及急救藥品。

1.3 方法

患者取左側臥位，在心電監(jiān)護下，麻醉師經(jīng)外周靜脈給患者應用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚，待患者全身麻醉后通知醫(yī)生開始治療。在胃鏡鏡身及食管保護套內(nèi)涂抹足量潤滑油，將食管保護套套在鏡身上(圖1),從鉗子管道插入1根經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)使用的取石網(wǎng)籃的外鞘管，將斑馬導絲在其前端反穿，從而形成一個圈套環(huán)(圖2)。先下胃鏡至賁門入口下，穩(wěn)定胃鏡后再順著鏡身向前推動食管保護套使其完全滑入食管腔，開口齊門齒，打開圈套環(huán)至合適大小，套住胃石后用力切割結石直至碎裂，將結石反復切割為直徑小于1.5 cm小結石后，再用取石網(wǎng)籃或異物鉗盡量鉗夾破碎結石后經(jīng)食管保護套分次取出(圖3)。

食管保護套管,外徑2.0 cm, 內(nèi)徑1.6 cm, 左側為口側,右側為肛側圖1 食管保護套管

圖2 利用斑馬導絲及取石網(wǎng)籃自制的碎石器示意圖

① 暴露結石;②～④ 利用自制碎石器將結石一分為二;⑤～⑥ 繼續(xù)利用自制碎石器將結石二分四，四分八;⑦ 利用圈套器或鼠齒鉗繼續(xù)將結石勒碎至直徑小于1.5 cm;⑧ 利用取石網(wǎng)籃將小結石從胃內(nèi)通過食管保護套取出至體外。

圖3 聯(lián)合碎石法的實施步驟示意圖

1.4 護理

1.4.1 術前護理。① 心理護理:實施個性化的心理護理以減輕患者的緊張和焦慮，包括通過口頭、視頻、宣傳冊等多種方式向患者詳細介紹胃鏡下碎石、取石的過程，增加其對治療過程的了解;向患者介紹過去成功的病例，增加其對戰(zhàn)勝疾病的信心。② 消化道準備:指導患者術前嚴格禁食12 h、禁水6～8 h。為避免術中嘔吐、誤吸等情況發(fā)生，術前協(xié)助麻醉師詳細評估患者禁食、禁飲情況。③ 病情評估:碎石前患者需口服碳酸氫鈉等藥物預先軟化結石，評估患者有無腹脹、腹痛，嘔血、黑便等，如有腸梗阻或消化道出血癥狀，短期內(nèi)不宜碎石[4]。④ 用物準備:根據(jù)術前胃鏡檢查結果，選擇合適的內(nèi)鏡、儀器、附件及藥品等。⑤ 其他:詳細評估患者有無內(nèi)鏡診療禁忌證、麻醉禁忌證;協(xié)助患者完善術前相關檢查，確認患者已簽署手術同意書、麻醉同意書。

1.4.2 術中護理。(1)安置體位:協(xié)助患者取左側臥位，膝蓋屈曲，松開衣領、褲腰帶，帶好牙墊并妥善固定。將床頭適當抬高，防止麻醉過程中反流、誤吸。(2)麻醉準備:選擇合適的靜脈，置入外周靜脈留置針，開放靜脈通道。面罩給氧，連接心電監(jiān)護儀。協(xié)助麻醉師靜脈給予麻醉鎮(zhèn)靜藥物，待患者安靜入睡、睫毛反射消失、生命體征平穩(wěn)后，告知醫(yī)生。(3)配合取石:① 打開二氧化碳氣體，醫(yī)生插入胃鏡，找到胃石，護士協(xié)助醫(yī)生將鼠齒鉗送入鉗子管道，將胃石盡量轉移至胃體大彎側，因此處空間相對較大、視野開闊，方便進行碎石、取石操作。② 護士打開鼠齒鉗，配合醫(yī)生反復在胃石中間啃咬，以此判斷胃石的質地、硬度，同時利用鼠齒鉗啃咬出兩個切跡，利于碎石器圈套時著力，防止碎石過程中圈套環(huán)滑脫。③ 退出內(nèi)鏡，在胃鏡鏡身及食管保護套內(nèi)外表面涂抹足量潤滑油，將食管保護套套在鏡身上，從鉗子管道插入取石網(wǎng)籃外鞘管，將斑馬導絲在其中反穿，使導絲在鞘管前端形成一個大小可以調(diào)節(jié)的圈套環(huán)。醫(yī)生先下胃鏡至進入胃腔內(nèi)，護士緩慢推動食管保護套，使其順著胃鏡滑入食管內(nèi)，開口齊門齒，妥善固定。④ 護士根據(jù)胃石大小配合醫(yī)生伸縮導絲以調(diào)整圈套環(huán)的大小，當圈套環(huán)套住胃石后，護士收緊導絲，進行機械切割，如此反復，直至將胃石切割碎成直徑1.5 cm以內(nèi)小結石，然后用網(wǎng)籃將碎石塊兜緊后經(jīng)食管保護套逐個取出。碎石過程中動作輕柔、迅速、準確，避免損傷患者食管、胃或口腔黏膜。(4)病情監(jiān)護:手術過程中密切觀察患者生命體征變化，觀察患者面色、腹部體征，及時清除口、鼻腔分泌物，如有脈氧下降、誤吸嗆咳等異常，及時告知醫(yī)生及麻醉師并配合處理。

1.4.3 術后護理。① 腹部護理:待患者麻醉完全清醒后方可返回病房。密切監(jiān)測患者生命體征，重點觀察腹部體征，有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣及黑便等情況，如有異常及時匯報醫(yī)生。② 咽喉部護理:術中食管保護套對咽部長時間壓迫刺激，可引起患者咽部疼痛不適，甚至出現(xiàn)水腫、出血等癥狀，護士應向患者及家屬詳細解釋原因，必要時遵醫(yī)囑給予鹽水漱口或含咽喉含片，同時備好簡易呼吸器、氣管導管等搶救用物。③ 飲食護理:術后1～2 h患者無明顯不適可給予少量流質飲食，以后根據(jù)病情逐步過渡到半流質、普通飲食，以質軟、易消化、營養(yǎng)豐富的食物為主，避免生冷、酸辣、濃茶、咖啡等刺激性食物。④ 用藥護理:術后遵醫(yī)囑給予抑酸、保護胃黏膜治療，同時服用碳酸氫納、促進胃腸動力藥物，防止殘留小結石聚集引起腸梗阻。若合并胃潰瘍、糜爛等病變，應按療程規(guī)范服藥，直至黏膜完全愈合。⑤ 宣教:植物性胃石多因空腹過量進食柿子、黑棗等富含鞣酸的食物引起，故應指導患者科學飲食，盡量在餐后食用，不宜過量，不宜與酒同食，胃動力不足者謹慎食用。

2 結 果

應用二氧化碳氣泵+無痛胃鏡+自制碎石器+食管保護套方案的效果顯著,11例患者中,10例一次碎石治療成功取出結石,1例患者因有2枚結石，且結石過大、過硬，導絲斷裂，經(jīng)2次碎石治療成功取出結石，術后患者均未出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。

3 討 論

巨大胃石可引起腹痛腹脹、惡心嘔吐、胃糜爛潰瘍等，而胃鏡下碎石已成為胃石的首選治療方法，但普通的取石器械尺寸小，無法有效套住結石，多次圈套后容易變形而無法繼續(xù)使用;同時，碎石時間長、充氣多，患者做普通胃鏡難以耐受;碎石過程中反復進出患者咽部、賁門等部位容易造成黏膜損傷。聯(lián)合碎石法的應用及細致的圍術期護理，很好地解決了以上問題，當然也存在一些不足，總結如下。

① 首先，無痛胃鏡能顯著降低胃鏡對咽部及胃腸道平滑肌的刺激，減輕患者惡心嘔吐反應，大大提高了治療過程中患者的依次性;其次，還能減少患者的痛苦，減輕精神創(chuàng)傷;此外，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下更利于醫(yī)生碎石操作，降低損傷黏膜等意外的發(fā)生率[5-8]。然而，鎮(zhèn)靜麻醉藥又容易引起呼吸抑制、血壓下降等情況，因此，術前護士應配合麻醉師認真評估患者基礎條件，備好各類搶救藥品及器械，術中密切觀察患者生命體征，術后加強麻醉恢復期護理，出現(xiàn)異常時應立即報告醫(yī)生、麻醉師并配合處理。

② 跟普通35導絲相比，本研究自制碎石器所使用的COOK-25導絲直徑更細，韌性更足，力道更大，能更有效切割結石。護士可以通過推送導絲隨意控制圈套環(huán)的大小，理論上可以圈套住各種直徑的結石，在巨大胃石的治療中優(yōu)勢明顯。與圈套器、取石網(wǎng)籃等傳統(tǒng)碎石裝置相比，此裝置碎石過程中不易變形，可進行多次碎石。此裝置具有制作簡單、使用方便、價格低等優(yōu)勢。由于此碎石過程完全依靠手工機械性地利用斑馬導絲切割結石，反復高強度碎石可能導致鞘管前端撕裂，可通過在鞘管前端包繞膠布進行預防，如遇過于堅硬的胃石，可結合金屬鞘管+專業(yè)碎石手柄的改良方法進行碎石。

③ 食管保護套為胃鏡快速進出咽喉部提供了一個安全通道，增加了胃鏡進出時的空間，防止結石在通過賁門、食管入口等狹窄段時對黏膜造成損傷。食管保護套還可以避免胃液、結石等意外掉入氣管而引起嗆咳或窒息，但長時間應用保護套會對咽部黏膜產(chǎn)生壓迫，可能引起患者咽部黏膜水腫，出現(xiàn)術后疼痛不適，因此護士在術前應在鞘管上涂抹充足的潤滑油，術中及時輕輕地里外移動鞘管，并在術后做好咽部護理。

④ 二氧化碳氣體被消化道黏膜吸收的速度明顯快于空氣，可有效減少術中、術后腹痛、腹脹及穿孔等并發(fā)癥，增加碎石成功率[9-11]?；鶎俞t(yī)院如無此設備，應注意術中、術后及時抽吸積聚在消化道內(nèi)氣體，以避免腹部并發(fā)癥出現(xiàn)。