王 冬

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽,110022)

腦梗死是一種常見的腦血管病，具有多重病因、多種發(fā)病機制的特點。腦梗死患者腦局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，具有較高的致殘率和致死率[1]。據(jù)相關(guān)報道[2],中國腦卒中的患病率正以每年8.7%的速度上升。如何降低患者的致殘率，改善預(yù)后，減輕疾病對患者自身、家庭乃至社會帶來的影響，一直以來都是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)工作者亟待解決的問題。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的提出，護(hù)理學(xué)面臨著巨大的機遇和挑戰(zhàn)。精準(zhǔn)護(hù)理是依托于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的護(hù)理模式，泛指在適當(dāng)?shù)臅r間對合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實踐[3]。本研究選取相關(guān)急性腦梗死患者為研究對象，探討精準(zhǔn)護(hù)理的實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為對照組，另選取本院2018年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實;年齡<75歲;單側(cè)肢體偏癱;首發(fā)腦梗死或腦出血;格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12 分;知情同意;均有照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺功能不全、肺部感染;文盲或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙;顱腦外傷;既往有骨骼肌肉病變;既往腦血管或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病而遺留功能障礙;重度營養(yǎng)不良;資料不全或中途退組。觀察組男38例，女22例，年齡(54.95±14.45)歲；發(fā)病至入院(1.51±0.34)d;梗死灶容積(9.8±3.3)mL;文化程度:小學(xué)13例，初中及高中25例，大專及以上12例。對照組男36例，女24例，年齡(55.32±14.28)歲；發(fā)病至入院(1.45±0.32)d;梗死灶容積(9.7±3.4)mL;文化程度:小學(xué)15例，初中及高中24例，大專及以上11例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組入院期間的藥物治療措施均衡，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施卒中精準(zhǔn)護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:對照組采用常規(guī)護(hù)理，急性期臥床休息，給予口腔護(hù)理、翻身叩背、呼吸道護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能鍛煉。常規(guī)健康教育，包括藥物、飲食、康復(fù)鍛煉、心理健康等內(nèi)容，對患者及照顧者的疑問及問題進(jìn)行常規(guī)解答。不指定護(hù)士，由當(dāng)班護(hù)士對患者及其照顧者提供指導(dǎo)。

1.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理:⑴ 前期準(zhǔn)備工作:確定以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理模式。責(zé)任護(hù)士評估患者的一般資料，采用《住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查表》對患者存在的問題進(jìn)行調(diào)查和評估[5],確定存在的問題(選取>45%的共同需要滿足和解決的護(hù)理問題)，該調(diào)查采用開放式提問。最終確定排列在前3位的問題作為精準(zhǔn)護(hù)理的主題，分別為盡快恢復(fù)生活能力、健康教育、提高自我管理能力。對此3項精準(zhǔn)服務(wù)項目分別制定詳細(xì)的護(hù)理對策。⑵ 精準(zhǔn)護(hù)理的開展:① 組成卒中護(hù)理單元，又好又快的促進(jìn)生活能力恢復(fù)。入院后采用卒中單元綜合治療，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士、心理治療師、推拿針灸師等組成團隊按照相應(yīng)的職責(zé)提供給患者治療、服務(wù)[6]。于生命體征穩(wěn)定后的0～24 h內(nèi)，實施卒中超早期循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，由康復(fù)治療師提供，包括急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期3個階段，各個階段根據(jù)恢復(fù)特點制定康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)[7]。發(fā)放《腦卒中患者陪護(hù)手冊》，根據(jù)手冊的內(nèi)容對照顧者進(jìn)行腦卒中康復(fù)知識、技能培訓(xùn)[8]。鼓勵照顧者參與到患者的護(hù)理中，對患者的康復(fù)訓(xùn)練提供幫助、支持和監(jiān)督。在康復(fù)訓(xùn)練過程中做好患者的心理護(hù)理，以鼓勵為主，肯定患者的每一點進(jìn)步，幫助其建立康復(fù)信心。② 強化健康教育:患者病情穩(wěn)定后實施一對一的健康教育。發(fā)放健康知識手冊，講解腦梗死的相關(guān)知識，包括發(fā)病的誘因、危險因素、發(fā)作前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)、常見的治療藥物、二級預(yù)防等[9],對患者進(jìn)行藥物、心理、飲食、康復(fù)鍛煉方面的指導(dǎo)。告知患者不良的生活方式，如高脂、過咸飲食，缺乏體育鍛煉等對腦梗死發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)的影響，鼓勵患者形成健康的生活方式?；颊咦≡浩陂g擇期進(jìn)行1次健康教育，時間30 min。同病房的穩(wěn)定期患者可采用集中教育的形式。⑶ 強化自我管理:強調(diào)自我護(hù)理在病情康復(fù)及改善預(yù)后中的作用。鼓勵患者參與日常活動，如家務(wù)、進(jìn)食、行走、穿衣等。開展1次腦梗死自我管理課程，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，每節(jié)課2 h,每次患者8～12例。以腦梗死醫(yī)學(xué)知識及日?；顒幽芰τ?xùn)練為主題，患者或家屬有問題隨時咨詢。⑷ 隨訪護(hù)理:采用《腦卒中患者隨訪記錄表》每周進(jìn)行1次隨訪，根據(jù)表格的內(nèi)容逐一向患者詢問，并詳細(xì)記錄，了解患者院外遇到的問題，幫助其解決，并對照顧者的照顧方法進(jìn)行指導(dǎo)。⑸ 個案管理:個別特殊患者護(hù)理過程中存在問題或處理有疑問時，咨詢或求助于上級護(hù)理專業(yè)人員，并進(jìn)行個案記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病康復(fù)認(rèn)知狀況:參照屈莉等[10]設(shè)計的調(diào)查問卷，于出院前進(jìn)行調(diào)查，包括患者對自身病情的認(rèn)知程度、腦梗死健康知識的掌握以及早期康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知情況。

1.3.2 生活能力:干預(yù)前后采用日常生活能力量表(ADL)對患者進(jìn)行評價。該量表評定患者的軀體自理能力(包括6項內(nèi)容)和工具性日常生活自理能力(包括8項內(nèi)容)，采用4級評分法，最高分為64分?！?6分為正常,>16分為不同長度的功能下降,≥22分為功能明顯障礙。評分越高說明患者的生活能力越差。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況:干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者的神經(jīng)功能，包括意識水平、視野、凝視、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)，總分0～45分，評分越高表明患者的神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。根據(jù)NIHSS評分的變化，將治療效果分為優(yōu)(91%～100%)、良(46%～90%)、中(19%～45%)、差(<18%)4個等級。總有效率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者對疾病康復(fù)的認(rèn)知程度比較

觀察組在病情知曉率、健康知識掌握、早期康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者對疾病康復(fù)的認(rèn)知程度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者生活能力及神經(jīng)功能比較

2組干預(yù)前生活能力及神經(jīng)功能指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組干預(yù)3個月后的NHISS評分低于對照組,ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者生活能力及神經(jīng)功能比較 分

與實施前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者的預(yù)后情況比較

觀察組干預(yù)后3個月的預(yù)后情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

腦梗死多發(fā)于50歲以上的中老年人，屬于危害中國中老年人健康的重要疾病。目前臨床上對于缺血性腦血管病尚缺乏有效的治療手段，盡管近年來該病的死亡率下降，但致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[11],患者的日常生活自理能力受到嚴(yán)重的影響。如何最大程度地促進(jìn)患者的康復(fù)仍是一個較為棘手的問題。早期的住院治療和康復(fù)訓(xùn)練是腦梗死患者整個康復(fù)過程的開端，對后續(xù)康復(fù)效果及生活質(zhì)量至關(guān)重要。但就目前而言，臨床上對急性腦梗死的康復(fù)缺乏統(tǒng)一的護(hù)理方案。隨著腦梗死患者的增多和患者自我保護(hù)意識的增強，常規(guī)護(hù)理已不能滿足患者的需求，神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理面臨前所未有的挑戰(zhàn)。2016年衛(wèi)計委相關(guān)文件表明，以患者為中心的服務(wù)理念要在醫(yī)院中得到落實，精準(zhǔn)護(hù)理在此環(huán)境下得到發(fā)展[12]。陳芳等[13]研究顯示，精準(zhǔn)護(hù)理對慢性病的臨床護(hù)理服務(wù)和管理具有積極的指導(dǎo)意義，能夠降低患者的返院率，提高護(hù)理滿意度。

本科室以急性腦梗死患者的護(hù)理需求為切入點，根據(jù)患者的實際要求進(jìn)行有針對性的選擇，對患者需求最迫切的前3項問題制訂精準(zhǔn)護(hù)理策略。通過與常規(guī)護(hù)理比較發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)護(hù)理能夠提高腦梗死患者對病情、健康知識以及早期康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知程度。以問題為導(dǎo)向的方法通過解決問題的依據(jù)構(gòu)建而成，其問題分類是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出的護(hù)理問題，能夠有效避免護(hù)理的盲目性、計劃與實際脫節(jié)、套用護(hù)理診斷等不足。腦梗死患者對疾病康復(fù)認(rèn)知程度的提高，與精準(zhǔn)護(hù)理滿足了患者的健康教育需求和自我管理需求有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，精準(zhǔn)護(hù)理組干預(yù)后3個月患者的生活能力、神經(jīng)功能及預(yù)后狀況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示精準(zhǔn)護(hù)理能夠改善急性腦梗死患者的預(yù)后。護(hù)理與醫(yī)療歷來都是密不可分的有機整體，腦梗死患者的各項醫(yī)療措施最終都是通過護(hù)理服務(wù)來實現(xiàn)。精準(zhǔn)護(hù)理以患者的需求為導(dǎo)向，明確了患者最基本的護(hù)理要求，關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的具體措施要落實精準(zhǔn)，在高質(zhì)高效中達(dá)到精準(zhǔn)。腦梗死患者最迫切的需求就是通過治療和護(hù)理恢復(fù)正常的生活能力，針對這一要求，結(jié)合腦梗死患者病理恢復(fù)的特點，以患者腦功能重組及腦的可塑性為基礎(chǔ)，實施超早期康復(fù)護(hù)理介入，促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)的重建和完善，加快患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。姜春蕾[14]研究發(fā)現(xiàn)，超早期康復(fù)介入能夠更好地促進(jìn)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)。此外，精準(zhǔn)護(hù)理強化了健康教育和對患者自我管理能力的培養(yǎng)。自我管理能力較好的患者，往往擁有滿意的臨床結(jié)局，精準(zhǔn)護(hù)理也同樣重視這一點，通過給予患者持續(xù)性的健康教育和疾病管理指導(dǎo)，增強了患者對自我護(hù)理的重視，促進(jìn)自我管理能力的提高，使其出院后更傾向于保持較好的遵醫(yī)行為，進(jìn)而改善了預(yù)后。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理能夠滿足急性腦梗死患者的護(hù)理需求，提高對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，促進(jìn)神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)。