張凌云,孫學(xué)國,井衛(wèi)華,孟德峰,王晶晶,梁濤

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266100 1 消化內(nèi)科； 2 眼科)

胃石是胃內(nèi)未消化的異物團塊，胃石癥為季節(jié)高發(fā)病，國外學(xué)者統(tǒng)計其發(fā)病率約為0.04%[1]。根據(jù)其構(gòu)成成分胃石可分為植物性胃石、藥物性胃石、毛發(fā)性胃石等[2]。植物性胃石多由于空腹進食柿子、山楂及黑棗等高鞣酸水果所致，鞣酸可以與蛋白質(zhì)結(jié)合成鞣酸蛋白，后者進一步與果膠、樹膠、纖維素聚合在一起而形成植物性胃石[3]。近年來胃鏡聯(lián)合藥物治療胃石癥已成為趨勢，治療效果好，但病人痛苦大、手術(shù)時間長、治療費用高[4]。自2013年LADAS提出可口可樂可以作為溶解植物性胃石的一線治療方法以來，已有較多相關(guān)個案報道，但大樣本隊列研究少見。為了進一步探討可口可樂對植物性胃石的溶解效果，本研究團隊進行了口服可口可樂治療植物性胃石癥的前瞻性隊列研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年1月1日—2020年12月31日，選取經(jīng)胃鏡或上腹部CT確診的、在青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)內(nèi)鏡中心預(yù)約內(nèi)鏡下碎石并愿意口服可口可樂溶解胃石的胃石癥病人100例，以及拒絕口服可口可樂治療而選擇急診內(nèi)鏡下機械碎石術(shù)的胃石癥病人16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診內(nèi)鏡下碎石但胃石形成時間(自病人食用易導(dǎo)致胃石的食物開始到就診時間)<2周的胃石癥病人；②有急診內(nèi)鏡診療禁忌證的病人。

1.2 設(shè)備與耗材

Olympus CV-290內(nèi)鏡主機以及CLV-290SL光源、GIF-Q260J治療型電子胃鏡或GIF2TQ260M雙通道雙彎曲電子胃鏡，威爾遜碎石器套裝(WF-DTH)及碎石內(nèi)芯、南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用圈套器。

1.3 分組及治療方法

將病人按照胃石形成時間分為3組，胃石形成時間<1周為A組，1周≤胃石形成時間<2周為B組，胃石形成時間≥2周為C組，其中C組根據(jù)是否愿意口服可口可樂再分為試驗C組和對照C組。A組、B組和試驗C組病人均口服可口可樂溶解胃石，根據(jù)病人年齡、健康狀況、生活習(xí)慣等口服可口可樂每次250～500 mL，每2 h一次，夜間不能影響睡眠，每次大便需觀察大便性狀(確認(rèn)有無胃石排出)，A組、B組和試驗C組療程分別為3、5、7 d，療程結(jié)束后行胃鏡診治；對照C組病人選擇急診內(nèi)鏡下機械碎石。所有病人胃鏡診治前均簽署胃鏡診療知情同意書，禁食4～6 h，禁飲2 h，攜帶門診病歷及心電圖報告單預(yù)約后進行診治。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

A組病人60例，其中男24例，女36例，平均年齡(52.83±13.66)歲。B組病人24例，其中男4例，女20例，平均年齡(51.17±15.31)歲。C組病人32例，其中試驗C組16例，男4例，女12例，平均年齡(56.06±10.32)歲；對照C組16例，男9例，女7例，平均年齡(53.06±12.60)歲。各組間性別比例及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 可口可樂的溶石效果

A組、B組、試驗C組病人胃石完全溶解率分別為100%、100%和50%。

2.3 胃石形成時間對胃石大小及治療費用的影響

A組、B組、試驗C組胃石大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗C組診療費用明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=433.170，P<0.01)。見表1。

表1 各組病人胃石大小和治療費用的比較

2.4 可口可樂對胃石形成時間≥2周病人碎石時間及費用的影響

對照C組與試驗C組胃石大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組間胃鏡碎石時間以及治療費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.34、9.73，P<0.01)。見表2。

表2 可口可樂對胃石形成時間≥2周病人碎石時間及費用的影響

2.5 胃石形成時間對胃潰瘍發(fā)生率的影響

A組胃潰瘍發(fā)生率為26.67%(16/60)，B組胃潰瘍發(fā)生率為100%(24/24)，試驗C組胃潰瘍發(fā)生率為93.75%(15/16)，B組和試驗C組胃潰瘍發(fā)生率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.805，P<0.01)。

2.6 典型病例

例1，男，67歲，胃石形成時間2個月的胃石癥病人，有山楂食用史。服用可口可樂前胃鏡檢查示胃石大小8 cm×6 cm，表面光滑，感觀硬度高(圖1A)，胃角有1 cm×1 cm大小潰瘍，覆薄白苔；病人遵醫(yī)囑服用可口可樂，1周后胃鏡檢查示胃石略縮小，表面堅硬外殼基本被溶解，感觀胃石變松散，硬度較前降低(圖1B)，胃鏡下機械碎石術(shù)后見胃石被切割成碎塊狀(圖1C)。

A～C為胃石形成時間2個月病人口服可口可樂前后胃鏡所見。A：口服可口可樂前；B：口服可口可樂1周；C：胃石機械碎石后。D～F為胃石形成時間1年病人口服可口可樂前后胃鏡所見。D：口服可口可樂前；E：口服可口可樂500 mL 2 h后；F：胃石機械碎石后。G～I：胃石形成時間1周病人口服可口可樂前后胃鏡所見。G：口服可口可樂前的胃石；H：口服可口可樂前的胃角潰瘍并出血；I：口服可口可樂5 d后。圖1 典型病例口服可口可樂前后胃鏡所見

例2，女，70歲，胃石形成時間1年余的胃石癥病人，有柿子食用史。口服可口可樂1周(口服量不正確，每次數(shù)十毫升或每日總量500 mL左右)后行胃鏡下碎石術(shù)，鏡下見胃石表面非常光滑，感觀硬度高(圖1D)；內(nèi)鏡下機械加壓碎石(碎石內(nèi)芯嚴(yán)重變形呈卷發(fā)狀)3次后口服可口可樂500 mL，2 h后胃鏡下發(fā)現(xiàn)堅硬的胃石外殼已明顯溶解，可見溶解的外殼絮狀物漂離胃石主體(圖1E)，最終胃石被輕易粉碎至小塊狀(圖1F)。

例3，女，56歲，胃石形成時間2周內(nèi)的胃石癥病人，有山楂食用史。口服可口可樂前行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有一8 cm×6 cm大小的胃石，胃角見一3.0 cm×2.5 cm大小的潰瘍(圖1G)并發(fā)出血(圖1H)；口服可口可樂5 d后胃鏡檢查示胃石消失，出血停止，潰瘍面積減小、覆白苔(圖1I)。

3 討 論

3.1 胃石的成因及治療方法

植物性胃石多由空腹進食柿子、山楂及黑棗等導(dǎo)致的，部分還與胃動力障礙及胃內(nèi)高胃酸環(huán)境相關(guān)[5-10]。植物性胃石的保守治療包括各種消化酶、碳酸飲料、質(zhì)子泵抑制劑、50 g/L碳酸氫鈉注射液、促胃動力藥等藥物治療，以及內(nèi)鏡下機械碎石、內(nèi)鏡下鈥激光碎石等。目前胃石癥的治療方法以胃鏡下急癥機械碎石、口服50 g/L碳酸氫鈉加質(zhì)子泵抑制劑、胃鏡聯(lián)合藥物治療等方案為主。通常情況下胃鏡下急癥機械碎石術(shù)為首選方法[11]，效果肯定，但是手術(shù)時間長，病人的治療費用高、痛苦程度重。

3.2 可口可樂的溶石機制

2002年，希臘學(xué)者LADAS等[12]率先報道了可口可樂經(jīng)鼻導(dǎo)管灌洗治療植物性胃石病人5例，全部獲得成功。2013年，LADAS等[13]的系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，可口可樂完全溶解胃石的成功率為50%，總有效率達到91.3%，認(rèn)為可口可樂可以作為溶解胃石的一線治療方法。2014年，IWAMURO等[14]對可口可樂治療胃石的有效性進行了體外試驗，他們將胃石完全浸沒在可口可樂和無糖可口可樂中，12 h后胃石質(zhì)量下降比例均超過15%，這為可口可樂治療胃石的有效性提供了科學(xué)依據(jù)。但可口可樂溶解胃石的作用機制目前仍不十分明了，推測可能與其較低的pH值有關(guān)?？煽诳蓸穚H值為1.9，比0.01 mmol/L的鹽酸pH值(2.0)還要低，且穩(wěn)定性好(暴露在空氣中3 h后pH值為2.0)[15]，其酸性成分為碳酸和磷酸，與胃酸接近，這被認(rèn)為是纖維素消化的重要因素?？煽诳蓸穬?nèi)含有較多碳酸氫鹽，具有較強的黏液溶解性及滲透性，可以加速胃石的溶解。碳酸氫鈉與胃內(nèi)鹽酸作用可以釋放二氧化碳(CO2)，CO2可以滲透進入植物性胃石內(nèi)部并與水分子反應(yīng)形成碳酸，對胃石溶解起到促進作用。另外，大量可口可樂及其產(chǎn)生的大量氣泡協(xié)同增加了胃腸動力，使胃腸蠕動增強，更有利于胃石的裂解及排出。

3.3 影響胃石溶解的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，胃石大小在不同胃石形成時間的3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示胃石形成時間對胃石大小并無明顯影響。其可能原因為，胃石核心形成后，其表面被黏液、蛋白覆蓋形成較光滑而具有一定硬度的外殼，限制了胃石的進一步增大。胃石形成的時間越長，硬度越高?？煽诳蓸房梢攒浕甘胰芙馕甘男Ч皇芷浯笮〉挠绊懀瑥亩鵀楹罄m(xù)內(nèi)鏡下碎石治療成功奠定基礎(chǔ)[14-17]。文獻報道的可口可樂飲用量(3 L/12 h)對胃石有較好的溶解效果[13]，但臨床醫(yī)務(wù)人員講解不詳細(xì)，或病人對醫(yī)囑依從性不強，均會影響可口可樂的溶石效果。本研究亦發(fā)現(xiàn)，有個別病人因可口可樂的飲用方法及劑量不對，其胃石溶解的效果受到影響。胃石形成時間超過2周，即使堅持口服7 d療程的可口可樂，胃石完全溶解的概率也變低(本研究試驗C組胃石完全溶解率為50%)，提示可口可樂溶石效果受胃石形成時間的影響，分析其原因可能與可口可樂難以溶解并滲透進入胃石內(nèi)部和服用時間短等因素有關(guān)。故對于胃石形成時間≥2周的胃石癥病人可結(jié)合病人意愿適當(dāng)延長可口可樂服用時間。

3.4 胃石癥并發(fā)癥

胃石作為異物滯留在胃內(nèi)，對胃黏膜長時間機械性摩擦和壓迫，易引起胃黏膜糜爛、潰瘍及出血等，其發(fā)生率為60.0%～80.8%[3,18-20]。值得一提的是，胃石導(dǎo)致的胃潰瘍較淺，一旦胃石消失，該類潰瘍較其他非機械因素導(dǎo)致的潰瘍愈合速度快[21]。本研究A組胃石癥病人潰瘍發(fā)生率為26.67%，明顯低于B組和試驗C組?？紤]原因為，胃石形成時間短，對胃黏膜的機械性摩擦少，而且胃石消失后胃黏膜更新修復(fù)能力提升[21]。部分溶解的胃石變小，容易隨胃腸蠕動進入小腸，堆積在小腸內(nèi)，如合并腸粘連、腸狹窄、胃腸動力差等，更有可能發(fā)生小腸梗阻[22-28]。所以口服可口可樂溶石期間，務(wù)必要密切關(guān)注大便性狀及有無腸梗阻癥狀，避免發(fā)生小腸梗阻，直到確定胃石已排出(糞便內(nèi)有胃石成分)即可停止口服可口可樂。

總之，可口可樂治療植物性胃石癥病人依從性好，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小，療效顯著，及早口服可口可樂可明顯提升胃石完全溶解率，降低病人痛苦，值得臨床及社區(qū)推廣。然而，由于目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)作為證據(jù)，可口可樂服用量和服用時限均未明確，仍需進一步研究。