殷 慧,楊茹怡,許 萌,陳 宏

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院,1.急診科;2.超聲科;3.普外科;4.兒科,上海,200040)

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種侵犯中樞神經系統(tǒng)為主的急性動物源性傳染病?？袢〔《局饕刹～F通過唾液以咬傷的方式傳給人類。本病一旦發(fā)病,病死率為100%,自然病程不超過5 d。世界衛(wèi)生組織(WHO)認為，及時、科學和徹底的暴露后預防處置(盡早進行傷口局部處理及狂犬病疫苗接種)能夠避免狂犬病的發(fā)生。近年來，隨著中國人民生活水平的提高，飼養(yǎng)寵物的家庭逐年增多，由此導致的包括小兒在內的因被寵物咬傷而來院接種狂犬病疫苗的人數(shù)也相應增多[1]。WHO推薦的暴露后免疫肌內注射程序即狂犬病疫苗接種的劑量和療程成人和兒童完全相同，然而小兒因各臟器功能尚未發(fā)育完全，故相比于成人更易發(fā)生藥物不良反應[2]。本研究中17例接種狂犬病疫苗發(fā)生不良反應的患兒經有效的對癥治療和護理干預后，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2016年1月—2017年12月共計276例兒童患者來本院犬傷急診接種狂犬病疫苗。所有患兒來院后嚴格按照中國疾病預防控制中心頒布的《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》[3]對每處傷口進行徹底沖洗、消毒，隨后進行疫苗接種。期間有17例患兒發(fā)生藥物不良反應，占患兒總數(shù)的6.16%,其中男童10例，女童7例，按照中國小兒發(fā)育分期為幼兒期4例，學齡前期7例，學齡期6例。

1.2 給藥方法

采用“2-1-1”接種程序(Zagreb法)給藥:當天接種2劑(左右上臂三角肌各接種1劑)，第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。采用肌肉內注射給藥:2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射,2歲以下兒童于大腿前外側肌注射。每劑0.5 mL。禁止在臀部肌肉注射。

1.3 藥品品規(guī)

本研究采用遼寧成大生物股份有限公司生產的凍干人用狂犬病疫苗(Vero細胞)。疫苗稀釋劑為滅菌注射用水，復溶后每瓶0.5 mL。本品系用狂犬病病毒L巴斯德固定毒PV2061毒株接種Vero細胞，經培養(yǎng)、收獲、濃縮、滅活病毒、純化后，加入適量的人血白蛋白、右旋糖酐40凍干制成，為白色疏松體，復溶后為澄清液體，不含任何防腐劑。

1.4 監(jiān)測方法

以電話隨訪、家長咨詢、留院觀察、患兒再次疫苗接種時體檢等方式對過敏患兒進行動態(tài)觀察。

2 結 果

2.1 不良反應分類

依照藥物不良反應所累及的器官系統(tǒng)及嚴重程度將狂犬病疫苗接種不良反應分為局部反應、皮膚不良反應和全身性反應。局部反應為注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結、疼痛及發(fā)癢。皮膚不良反應包括過敏性皮疹、過敏性紫癜及血管神經性水腫。全身性反應包括高熱、胃腸道反應及過敏性休克。

2.2 不良反應情況

17例患兒中，發(fā)生局部反應3例，皮膚不良反應7例(包括過敏性皮疹5例，過敏性紫癜1例，血管神經性水腫1例)，全身性反應9例(包括高熱7例，胃腸道反應2例)，其中2例高熱患兒同時發(fā)生過敏性皮疹，故總計出現(xiàn)不良反應19例次，無過敏性休克發(fā)生。見表1。

2.3 治療與轉歸

上訴患兒經過對癥治療及精心護理后，各種不良反應癥狀得以好轉及緩解，均順利完成全程疫苗注射。

表1 17例患兒接種狂犬病疫苗不良反應發(fā)生情況

3 護理觀察與干預

3.1 接種前護理干預

3.1.1 犬傷診室的配置:本院在急診專門設置犬傷急診診室，其內設置“候診區(qū)”“清創(chuàng)室”“注射室”及“觀察區(qū)”等區(qū)域，并配備冰箱、傷口沖洗設備、搶救車(搶救器械及藥品)和體檢設備等。建議“觀察區(qū)”與兒科診室開通綠色通道，以便使因注射狂犬病疫苗發(fā)生重癥不良反應的患兒及時獲得救治。本院犬傷急診診室旁設有通往兒科急診診室的直達電梯。

3.1.2 疫苗的保管:狂犬病疫苗應儲存于2～8 ℃專用冰箱內，建議上午、下午各進行1次溫度記錄，發(fā)現(xiàn)設備問題及時維修，確保疫苗質量，避免因疫苗變性而導致患兒發(fā)生不良反應。

3.1.3 疫苗接種登記管理制度:建立狂犬病疫苗接種專項預防接種卡和登記簿。登記內容應包括接種者的一般資料(姓名、性別、年齡、家長聯(lián)系電話等)、受傷情況(受傷部位、大小、深度等)、疫苗接種情況(接種針次和日期、實際接種日期、接種疫苗的生產產家及批號、操作者等)及接種后的不良反應。內容詳實的接種卡和登記簿是對患兒進行隨訪的真實依據(jù)，尤其是家長的聯(lián)系方式，建議對家長所填聯(lián)系電話進行當場試打以確保其真實有效。

3.1.4 病史采集和記錄:接種前對小兒病史的準確采集往往可以迅速獲知該兒童的健康狀況、是否過敏體質等情況，可對小兒接種狂犬病疫苗后發(fā)生不良反應的可能性進行預判。① 既往史:包括既往患病史和預防接種史。醫(yī)護人員需詳細詢問既往患過的疾病、患病時間和治療結果，認真了解有無藥物或食物過敏史，若有過敏史，應將其當時的表現(xiàn)癥狀詳細記錄于注射卡上以供治療時參考。仔細詢問既往是否按時接受計劃免疫，預防接種后有無不良反應。若曾發(fā)生預防接種后不良反應，亦需將何種疫苗、不良反應表現(xiàn)詳細記錄于注射卡上。有藥物或食物過敏史以及預防接種不良反應史的兒童在接種狂犬病疫苗后往往較易發(fā)生不良反應。本組17例患兒中，有6例有上述過敏史(其中食物過敏史1例，藥物過敏史2例，疫苗接種不良反應史3例)，占35.3%(6/17)。因此有過敏史的小兒是接種狂犬病疫苗后的重點觀察對象，在接種后的留院觀察期間需仔細觀察該類患兒有無出現(xiàn)各種不良反應癥狀，在其返家后亦需及時進行電話隨訪。②家族史:詢問家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者。如患兒家中有傳染病患者，則應詳細了解其與小兒接觸的情況。另外，免疫性疾病往往有遺傳傾向和伴有過敏性體質，故直系親屬中有此類患者的小兒亦是重點觀察對象。

3.1.5 家長健康教育:接種前，通過上墻資料、科普手冊、宣傳片等多種形式向小兒家長詳細講解狂犬病相關知識，使家長認識到接種疫苗的必要性。同時向家長介紹狂犬病疫苗的種類、作用機制、免疫程序、常見不良反應及藥品費用，讓家長對其小孩接種疫苗過程中可能出現(xiàn)的不良反應有充分認識和心理準備，能以積極心態(tài)配合治療。由于小兒表達能力欠佳，故醫(yī)護人員需重點告知家長疫苗接種后不良反應的各種臨床表現(xiàn)，以便家長能及時發(fā)現(xiàn)并送醫(yī)診治。在對家長進行健康教育的過程中，醫(yī)護人員應逐步與家長建立友好信任的關系，以利于后續(xù)預防接種工作的開展。

3.1.6 簽署知情同意書:每位兒童在進行狂犬病疫苗接種前，其家長均應認真閱讀知情同意書，無疑問后自愿簽字表示同意。知情同意書能夠讓家長更加系統(tǒng)詳細地了解有關狂犬病疫苗接種的原則、程序、禁忌證、不良反應及注意事項，從而避免家長在小兒發(fā)生不良反應時過于緊張。同時，簽署知情同意書可進一步規(guī)范護理人員的言行，防止由于口頭告知可能出現(xiàn)的不全面、不完整，或由于溝通不良造成誤解等，而一旦發(fā)生法律糾紛，也可將其作為文字依據(jù)來依法維護醫(yī)護人員及患者的合法權利。本院犬傷急診接種前簽署的是由上海市疾病預防控制中心統(tǒng)一頒布的上海市狂犬病疫苗接種知情同意書(2016版)。該知情同意書的文末有上海市疾病預防控制中心的咨詢電話，可在家長需要時提供相關咨詢。

3.2 注射時護理干預

“2-1-1”程序首次需接種2劑，而小兒往往會因注射疼痛而拒絕另一側疫苗的注射。醫(yī)護人員及家長在哄騙無效后常采用強迫手段，不但會引起小兒哭鬧加劇、掙扎反抗，造成用藥量不足或注射針頭折斷等意外情況，還會加重小兒對接種的恐懼心理，降低后續(xù)疫苗注射的依從性。本院的經驗是在完成第1劑注射后盡快改變小兒體位完成第2劑的注射，因為對剛剛完成第1劑疫苗注射的小兒給予過多時間的安撫未必能在短時間內消除其抵觸情緒，出于本能防御反應，小兒往往會盡其所能地抗拒再次注射，其結果常導致家長和護理人員采取強迫手段，從而導致注射中不良事件的發(fā)生以及全程疫苗接種依從性的降低。此外，接種人員應態(tài)度和藹、動作輕柔，在即將接種時可用消毒好的玩具或言語交流分散小兒注意力，以防其看到針具而哭鬧，進而影響接種。有條件的單位可在接種室內墻壁粘貼卡通墻紙及播放動畫片。

3.3 注射后護理干預

囑家長帶小兒至觀察區(qū)休息30 min后方可離開，期間注意觀察小兒的神志等生命體征，如有異常，及時干預處置。建立接種隨訪制度:開設狂犬病疫苗接種的專線電話，安排專員負責，以接種登記表為依據(jù)，于小兒每次接種離院后8 h內對家長進行電話隨訪，以了解離院后小兒是否出現(xiàn)各種過敏情況。若發(fā)生不良反應，則根據(jù)患兒不良反應的類型、嚴重程度給予針對性指導，必要時囑家長帶患兒及時來院就診。

4 不良反應觀察及護理

4.1 局部不良反應的護理

局部反應為注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結、疼痛及發(fā)癢。若上述癥狀輕微，可用干凈的熱毛巾進行局部熱敷，每日3～5次，每次15 min左右，通常2～3 d癥狀會得以緩解。若局部紅腫嚴重伴有較大硬結，觸痛明顯，則在上述熱敷的基礎上用新鮮馬鈴薯皮的漿面貼敷患處，或用50%硫酸鎂紗布濕敷，每次25 min,每日2次，一般3～5 d癥狀會明顯緩解。本組3例患兒注射部位出現(xiàn)較為嚴重的局部反應，經局部熱毛巾熱敷及50%硫酸鎂紗布濕敷后均于5 d內癥狀消失。

4.2 皮膚不良反應的護理

藥物引發(fā)的皮膚不良反應即為藥疹，亦稱藥物性皮炎，按照癥狀可分為輕型藥疹(即一般性過敏性皮疹，如麻疹型皮疹、蕁麻疹型皮疹等)和重型藥疹(過敏性紫癜等)。

4.2.1 過敏性皮疹:一般性過敏性皮疹可表現(xiàn)為麻疹型皮疹或蕁麻疹型皮疹，前者皮損為針尖至粟粒大小的鮮紅色斑丘疹，密集對稱分布，病程1～2周后出現(xiàn)脫屑而愈，后者以瘙癢性風團樣損害為特征，大小、形態(tài)不一，常持續(xù)數(shù)日。對于發(fā)生過敏性皮疹的小兒可給予以下護理措施:① 給予穿著舒適、柔軟的純棉衣物，保持床單被褥清潔，以減少對皮疹部位的刺激(摩擦)。② 加強皮膚護理，避免擠壓或摩擦皮疹。清潔皮膚時不使用浴巾用力搓擦局部反應部位，局部勿用熱水、堿性肥皂擦洗，以免加劇瘙癢感。③ 勤剪指甲，以盡量避免幼兒因患處瘙癢不由自主地抓撓造成皮膚破潰，繼而引發(fā)感染。有皮損者可用碘伏局部消毒。④ 可使用蘆薈軟膏或爐甘石洗劑涂抹患處，以減輕皮疹處癢感。本組5例患兒發(fā)生過敏性皮疹，其中2例為麻疹型皮疹,3例為蕁麻疹型皮疹，經過上述各項護理干預措施后，患兒于2～10 d后癥狀完全消退。

4.2.2 過敏性紫癜:過敏性紫癜是一種IgA抗體介導的超敏反應性毛細血管和細小血管炎，其特征為非血小板減少性皮膚紫癜，多發(fā)生于2～8歲兒童，男孩多于女孩。過敏性紫癜首發(fā)癥狀為皮膚紫癜，好發(fā)于下肢，以小腿伸側為主，重者可波及上肢及軀干，初期呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不退色，數(shù)日后轉為暗紫色，最終呈棕褐色而消退，重者皮損可有融合傾向，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、關節(jié)型、腹型、腎型及混合型。過敏性紫癜為重型藥疹，需住院治療并給予積極的護理干預[4-5]:① 臥床休息，避免疲勞;② 環(huán)境護理干預，保持患兒病房適宜的溫度與濕度，確保病房安靜，日照充足，并定期進行清潔消毒。避免患兒接觸寵物、花粉、香水等可能的過敏原物質;③ 飲食管理，根據(jù)患兒具體病情給予無動物蛋白、無渣的流質飲食或禁食，注意出入水量及電解質平衡，增加富含維生素C的新鮮果蔬以及富含維生素K的食物攝入;④加強皮膚護理，除上述過敏性皮疹的皮膚護理干預措施外，還需密切觀察患兒皮膚紫癜的變化情況，做好皮膚清潔護理;重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死，護理此類患兒創(chuàng)面時必須無菌操作，避免皮損處繼發(fā)感染。⑤ 注意觀察有無關節(jié)腫痛情況，對于關節(jié)型過敏性紫癜患兒，應根據(jù)部位及病情選擇舒適的體位以減輕水腫及疼痛感，并保持患肢的功能體位，注意局部關節(jié)的制動與保暖;⑥嚴密觀察有無腹痛及黑便情況，對于大便隱血陽性及黑便患兒應給予流質飲食，伴有腹痛的患兒可予臍部熱敷，若患兒出現(xiàn)嘔吐則應及時清除嘔吐物及為患兒漱口，并對嘔吐物的性狀進行記錄[6];⑦ 對于腎型過敏性紫癜患兒需每日觀察小便情況(尿色、尿量變化)，并根據(jù)病情定期進行晨尿檢驗，注意觀察患兒有無下肢浮腫情況。本組1例6歲男童于第3針注射后的次日下肢出現(xiàn)成批紫癜，不伴血小板減少，診斷為單純型過敏性紫癜。收治入院后予抗組胺藥和鈣劑，配合上述護理干預措施，于2周后治愈。

4.2.3 血管神經性水腫:血管神經性水腫又稱“巨大蕁麻疹”，屬Ⅰ型超敏反應，是一種發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜的局限性水腫，常見于皮膚松弛的部位如眼瞼、口唇及外陰部，皮損為局限性腫脹，邊界不清，呈膚色或淡紅色，表面光亮，觸之有彈性感。應用抗組胺藥物治療血管神經性水腫，必要時可聯(lián)合使用糖皮質激素類藥物。發(fā)生血管神經性水腫的患兒的護理干預要點如下:① 由于皮損部位水腫明顯，易導致皮膚血液循環(huán)障礙發(fā)生，故局部使用干凈毛巾熱敷，以促進末梢血液循環(huán)，加快水腫吸收。② 密切觀察患兒水腫的部位及消長情況。③ 血管神經性水腫可伴發(fā)喉頭水腫導致呼吸困難，甚至窒息死亡，故應密切注意患兒的呼吸情況及血氧飽和度，對于出現(xiàn)氣促、血氧飽和度下降的患兒應及時通知醫(yī)師并給予吸氧，準備好搶救藥品(如腎上腺素、糖皮質激素等)及用物(如氣管切開或氣管插管手術包)[7]。本組1例5歲男童于首次(2針)注射后5 min出現(xiàn)口唇部血管神經性水腫，立即給予抗組胺藥及糖皮質激素類藥物后癥狀開始緩解，于1 h后癥狀消失。

4.3 高熱

發(fā)熱是小兒接種狂犬病疫苗后最常見的全身性過敏反應。低于38 ℃的低熱無需特殊處理，一般數(shù)小時后體溫會恢復正常，發(fā)生38.5 ℃以上的高熱則需積極處置，以防發(fā)生熱性驚厥。首先試用物理降溫法:① 乙醇試浴，使用溫度為27～37 ℃、濃度為25%～35%的乙醇，采用拍拭手法增加散熱。方法為揭下蓋被，蓋上大毛巾，脫去衣服后將浴巾鋪于身下。將備好的酒精拍拭上、下肢各3 min,背部2 min,腋下及腹股溝是大血管經過之處，需延長拍拭時間。避免拍拭頸部、胸部和腹部。完畢后將患兒包裹在大毛巾中，不要立即穿衣。② 冷敷法，在患兒的額頭、腋下及腹股溝等大血管經過處放置冰帽、冰袋或冰枕。上述物品需用毛巾包裹，以免發(fā)生局部凍傷。③ 鹽水灌腸，用溫度28～32 ℃的冷生理鹽水按普通灌腸法進行灌腸，嬰兒需100～300 mL，兒童需300～500 mL。上述物理降溫方法可根據(jù)患兒的年齡、病情程度、家長理解和接受程度進行選擇，效果明顯。在物理降溫的同時需做好其他各項基礎護理:提供溫度及明暗度舒適的環(huán)境，以保證患兒休息質量;穿著透氣性良好的棉質內衣褲;及時更換汗?jié)竦囊路⒋矄魏捅惶?，提升患兒的舒適感;給予充足的水分、易消化的清淡飲食，少量多餐。密切監(jiān)測患兒體溫變化，建議每小時測量體溫1次，對于高熱持續(xù)不退的患兒應及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予藥物退熱[8]。本組7例患兒于首次疫苗注射后數(shù)小時出現(xiàn)高熱，在排除感染性發(fā)熱后采用上述物理降溫方法后退熱，無1例并發(fā)熱性驚厥。

4.4 胃腸道反應的護理

胃腸道反應是由胃腸道蠕動過快引發(fā)，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，可伴有嘔吐或腹瀉。對于輕度腹痛患兒注意腹部保暖，避免著涼。喂食與患兒年齡相適應的易消化飲食，少食多餐。對于劇烈腹痛患兒，在排除胃腸道器質性病變(如腸套疊等)后可給予胃腸道解痙藥以緩解腹痛癥狀。伴有腹瀉患兒需進行積極地護理干預以防繼發(fā)脫水和電解質紊亂:① 密切觀察腹瀉的次數(shù)，大便性狀、顏色和量，有無黏液，有無腹痛，準確記錄，及時報告醫(yī)生。② 可考慮使用口服止瀉藥，必要時加用黏膜保護劑，如蒙脫石粉等。③ 注意觀察患兒是否出現(xiàn)眼窩、囟門凹陷，皮膚黏膜干燥、彈性下降，哭鬧時無淚，四肢厥冷，血壓下降，尿量減少等脫水癥狀。重型腹瀉可出現(xiàn)代謝性酸中毒、低鉀血癥等離子紊亂，需密切觀察患兒的精神癥狀、呼吸狀況、腹部癥狀及心電表現(xiàn)?？山o予患兒口服補液鹽(ORS)防治脫水和電解質紊亂。中重度脫水需在兒科醫(yī)師指導下給予液體療法，以補充生理需要量及累計損失量，維持或恢復患兒正常的體液容量和成分。對于電解質紊亂患兒，則需每日監(jiān)測血電解質。另外可輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。④及時進行腹瀉后的肛周黏膜護理:便后清水清洗肛門，預防性使用銀爾舒，防止細菌滋生。本組2例發(fā)生腹痛患兒在接受胃腸道解痙藥治療后癥狀緩解，未有腹瀉癥狀出現(xiàn)。

4.5 過敏性休克的護理

過敏性休克是藥物不良反應中最為嚴重的并發(fā)癥，搶救不及時往往會危及生命。倪倩[9]對國內報道的狂犬病疫苗致不良反應的文獻分析顯示,17例過敏性休克患者中有兒童7例，占41.2%。本組患兒中雖無1例發(fā)生過敏性休克，但必須對此保持高度警覺，一旦發(fā)生，需積極配合醫(yī)師搶救。① 事前預防護理，即制定兒童過敏性休克護理流程。本院急診犬傷護理組參考兒科臨床診療指南，結合臨床實踐經驗，制定《兒童過敏性休克護理流程》，并請兒科主任及院護理部專家審核、修改后定稿?？苾榷ㄆ诮M織護士學習該流程內容，每月組織1次兒童過敏性休克的搶救護理模擬演練，以使護理人員能熟練掌握。該流程的制定及重復培訓提高了護士對過敏性休克早期表現(xiàn)的識別能力，提升了快速反應能力，從而使護士在實踐工作中面對過敏性休克患兒能以最快速度按流程步驟配合醫(yī)生進行搶救與護理，做到忙而不亂、醫(yī)護配合默契，提高搶救成功率[10]。② 搶救時護理措施，患兒一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，立即建立靜脈通路，以保證急救用藥能及時輸入。同時放置患兒于平臥位，將其頭偏向一側，以防舌后墜阻塞氣道，給予吸氧，并及時吸凈口鼻腔分泌物，防止誤吸，保持呼吸道通暢。做好氣管插管的準備工作，隨時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管。立即進行心電監(jiān)護，實時觀察患兒生命體征，密切注意患兒的意識、瞳孔大小和對光反應、呼吸頻率和深度、血氧飽和度、尿量以及末梢循環(huán)等的變化。由于休克時人體血液灌注不足，四肢皮膚易濕冷，所以需注意觀察患兒皮膚及四肢溫度，做好保暖措施。遵醫(yī)囑及時給予患兒抗休克、抗過敏藥物，必要時應用呼吸興奮劑、血管活性藥物、糾酸藥物進行搶救治療，注意用藥前后患兒生命體征等各項指標的變化，及時記錄并報告醫(yī)生。用藥前應做好三查七對，搶救時的醫(yī)生口頭醫(yī)囑需復述1遍方可用藥。③ 心理護理，在搶救的同時應及時做好家長的安撫及解釋工作，使家長能理解并配合治療，在搶救過程中護理人員應沉著冷靜，操作準確敏捷，以使家長產生信任感，并保障搶救能順利進行。

5 小 結

處于生長發(fā)育中的兒童，其各組織器官的生理功能和生化代謝尚不完善，對藥物的毒副作用較成年人更為敏感。倪倩[9]對國內報道的狂犬病疫苗致不良反應的文獻進行了分析，在篩選出的85例病例中,1～10歲兒童為26例，占33.8%。蔡偉等[11]對1979—2008年中國狂犬病疫苗不良反應文獻分析顯示,72例病例中年齡小于15歲患兒35例，占49.0%。由此可見，兒童是狂犬病疫苗不良反應的高發(fā)人群。因此，在小兒狂犬病疫苗接種過程中，針對可能發(fā)生的各種狀況在接種前、中、后給予必要的各項護理干預措施，可有效控制不良反應的發(fā)生，接種后的細致觀察與隨訪，可及時識別不良反應的早期癥狀，及時給予對癥護理，能最大程度減輕患兒不適感，使其配合相關治療，提高后續(xù)注射的依從性，從而順利完成全程接種。