王春梅,曹芳敏,徐 敏,程 芳

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 肛腸外科,四川 宜賓,644000)

痔瘡是肛腸外科常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，可引起便血、脫垂等癥狀，給患者帶來(lái)很大的痛苦。手術(shù)是治療痔瘡的主要方法，但由于該疾病的特殊生理位置，術(shù)后容易出現(xiàn)肛門疼痛、水腫、感染等并發(fā)癥[1],致使術(shù)后愈合相對(duì)較慢。疼痛是痔瘡術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，尤其在患者換藥和排便時(shí)尤為明顯。疼痛作為一種強(qiáng)而持久的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者的睡眠和切口愈合[2],甚至導(dǎo)致焦慮。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)后疼痛管理已經(jīng)越來(lái)越引起重視。循證護(hù)理是以獲取臨床護(hù)理為證據(jù)，將其慎重、準(zhǔn)確的應(yīng)用到臨床護(hù)理中，以期提高護(hù)理效果的一種護(hù)理模式[3]。本科室于2018年1—4月對(duì)60例痔瘡手術(shù)患者采用循證疼痛護(hù)理，現(xiàn)將其與常規(guī)護(hù)理效果進(jìn)行比較，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例痔瘡手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn):① 均簽署知情同意書(shū);② 年齡≥18歲;③ 經(jīng)藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，符合手術(shù)治療指征;④ 無(wú)其他肛門疾病;⑤ 意識(shí)清晰、無(wú)神經(jīng)或精神疾病;⑥ 術(shù)前1周未應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物;⑦ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 惡性腫瘤、惡病質(zhì);② 血液系統(tǒng)疾病;③ 嚴(yán)重的肝腎功能損害;④ 長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤ 慢性疼痛史;⑥ 全身性感染者;⑦ 對(duì)研究任何一種藥物過(guò)敏;⑧ 有語(yǔ)言障礙、心理障礙、精神障礙者。采用區(qū)組隨機(jī)化方法產(chǎn)生隨機(jī)編碼，將該組患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組男32例，女28例;年齡(42.38±18.25)歲;病程(2.58±1.24)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.75±1.17)kg/m2;混合痔20例，環(huán)狀混合痔23例，痔瘡伴隨肛瘺17例;受教育程度:初中12例，高中15例，大專及以上33例。觀察組男29例，女31例;年齡(43.14±17.82)歲;平均病程(2.65±1.31)年;BMI(23.21±1.34)kg/m2;混合痔21例，環(huán)狀混合痔25例，痔瘡伴隨肛瘺14例;受教育程度:初中13例，高中12例，大專及以上35例。2組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)治療，麻醉、手術(shù)方式均衡。對(duì)照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用循證疼痛護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1 常規(guī)疼痛護(hù)理:在專人指導(dǎo)下定時(shí)定點(diǎn)采用溫鹽水溶液坐浴熏洗，溫度43～47 ℃,每日2次。遵醫(yī)囑早晚口服洛芬待因緩釋片0.426 g,根據(jù)患者疼痛情況決定是否采取肌肉注射。告知患者術(shù)后24～48 h控制排便，傷口處保持清潔干燥。穿柔軟、寬松的棉質(zhì)內(nèi)褲。床頭不宜過(guò)高，防止肛門受壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)不暢。常規(guī)換藥，動(dòng)作輕柔。

1.2.2 循證護(hù)理:⑴ 成立循證護(hù)理小組:科室成立循證護(hù)理小組，全部護(hù)士均參加，護(hù)士長(zhǎng)1名，?？曝?zé)任組長(zhǎng)2名(由高年資、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任)。小組成立后進(jìn)行系統(tǒng)的循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。⑵ 循證問(wèn)題:肛門處神經(jīng)分布密集、動(dòng)靜脈血管叢豐富，對(duì)疼痛刺激敏感。術(shù)后患者發(fā)生疼痛主要集中在首次排便以及首次換藥時(shí)[4]，疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)面大小、患者疼痛敏感性以及不良情緒有關(guān)。檢索知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中5年以內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)痔瘡術(shù)后減痛護(hù)理措施進(jìn)行分析，結(jié)合臨床實(shí)踐及專家意見(jiàn)選擇最佳的研究實(shí)證。⑶ 循證護(hù)理對(duì)策。① 術(shù)后排便、換藥時(shí)干預(yù):采用程序化減痛護(hù)理策略。術(shù)后第1天采用微波儀照射促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收和血液循環(huán)，距肛門手術(shù)切口創(chuàng)面30 cm,30 min/次,1次/d,連續(xù)3 d。加強(qiáng)排便護(hù)理，告知患者不要因懼怕疼痛而控制便意，以防便秘。囑患者養(yǎng)成每日1次的排便習(xí)慣，囑家屬在腹部順胃的方向?qū)颊哌M(jìn)行順時(shí)針按摩[5]。術(shù)后采用熱毛巾(60 ℃)熱敷腹部，患者有便意時(shí)讓其口服20 mL液體石蠟油，指導(dǎo)進(jìn)行肛門收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2 d內(nèi)囑患者以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食清淡飲食為主，食用適量香蕉，以促進(jìn)排便。排便后創(chuàng)口采用硝硼散熏洗，并涂抹馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏[6],消腫止痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。② 減輕焦慮、抑郁:不良情緒可增加患者疼痛的敏感性。告知患者術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。進(jìn)行疼痛健康教育，提高患者對(duì)疼痛感、鎮(zhèn)痛的認(rèn)知和糾正誤區(qū)，消除對(duì)疼痛的恐懼感[7]。向患者說(shuō)明疼痛引發(fā)的生理、病理改變，讓患者不宜過(guò)度忍受疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。在患者感覺(jué)明顯疼痛時(shí)，除使用鎮(zhèn)痛藥物外，指導(dǎo)患者采用深呼吸、哈氣等方法減少疼痛。③ 肛門功能鍛煉:對(duì)于促進(jìn)肛門功能和創(chuàng)面愈合有積極意義。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)肛門收縮鍛煉(收縮肛門5 s,放松5 s,持續(xù)5 min,3次/d)。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和血液循環(huán)。術(shù)后3 d開(kāi)始提肛運(yùn)動(dòng)(向上收縮提肛肌，每次30 s,呼氣時(shí)，腹部和肛門要慢慢放松，慢呼吸，每日3～5次，逐漸增加訓(xùn)練難度和時(shí)間)。開(kāi)始鍛煉時(shí)有家屬或護(hù)士雙手輕輕按住臀部，避免對(duì)肛門造成牽拉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛:于術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)以及首次排便、首次換藥時(shí)采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)測(cè)定，評(píng)分范圍為0～10分，由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分、1～3、4～6、7～10分別代表無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。評(píng)分越高疼痛越劇烈。并詢問(wèn)患者術(shù)后72 h內(nèi)的最高疼痛評(píng)分。

1.3.2 水腫情況:于術(shù)后24、48 h靜息狀態(tài)評(píng)定患者肛門切口水腫程度。其中0分:無(wú)水腫;1分(輕度水腫):切口周圍皮膚稍有突起，距手術(shù)切緣距離<0.5 cm;2分(中度水腫):水腫程度距手術(shù)切緣距離0.5～1 cm,局部紅腫、變硬;3分(重度水腫):腫塊突出，距手術(shù)切緣距離>1 cm。

1.3.3 創(chuàng)面評(píng)分:于術(shù)后1 d、出院前結(jié)合水腫、滲血以及疼痛情況對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。0分:無(wú)水腫、滲血、疼痛;1分:無(wú)水腫、滲血，有疼痛，但無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛;2分:輕度水腫，存在血性分泌物，需要口服藥物鎮(zhèn)痛;3分:中度水腫，創(chuàng)面搏動(dòng)出現(xiàn)滲血，需注射藥物鎮(zhèn)痛;4分:重度水腫，創(chuàng)面搏動(dòng)出現(xiàn)滲血，需注射藥物鎮(zhèn)痛。切口創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn):痔核消失或縮小，創(chuàng)面干結(jié)，無(wú)腫脹、滲出和出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分、術(shù)后最高疼痛評(píng)分低于對(duì)照組;術(shù)后首次換藥、首次排便時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后水腫、創(chuàng)面情況比較

2組術(shù)后1 d創(chuàng)面評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后24、48 h水腫評(píng)分低于對(duì)照組，出院前創(chuàng)面評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后水腫、創(chuàng)面情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體對(duì)手術(shù)的一種應(yīng)激性反應(yīng)，雖然作為一種防御機(jī)制對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，但可造成患者機(jī)體、心理及精神上嚴(yán)重的持續(xù)性負(fù)性影響。疼痛加上手術(shù)刺激可使機(jī)體細(xì)胞釋放大量組胺、白三烯、前列腺素等炎性物質(zhì)，不利于機(jī)體康復(fù)，還會(huì)造成病灶及傷口缺血、缺氧，影響傷口愈合[8]。痔瘡手術(shù)本身屬于污染手術(shù)，術(shù)后傷口愈合存在一定難度，容易出現(xiàn)感染、出血現(xiàn)象[9]。疼痛的出現(xiàn)在一定程度上會(huì)增加愈合的難度，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。而且疼痛的發(fā)生可引發(fā)患者焦慮情緒，增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮度，提高患者對(duì)疼痛的敏感度，形成不良循環(huán)。痔瘡術(shù)后減輕患者疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合是滿足住院患者的基本需求[10]。因此，加強(qiáng)對(duì)痔瘡手術(shù)患者術(shù)后的疼痛護(hù)理十分重要。常規(guī)護(hù)理中對(duì)該類患者術(shù)后疼痛護(hù)理中多采用溫鹽水坐浴等物理療法，手段單一，且護(hù)理人員資質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致疼痛護(hù)理效果各有差異。

循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護(hù)理模式，是針對(duì)護(hù)理缺陷原因而提出的循證護(hù)理對(duì)策，具有科學(xué)化、規(guī)范化的特點(diǎn)。本科室為減輕痔瘡患者的術(shù)后疼痛，成立循證疼痛護(hù)理小組，實(shí)施循證護(hù)理對(duì)策，制定了護(hù)理方案。通過(guò)與常規(guī)護(hù)理效果比較發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理組術(shù)后疼痛評(píng)分、水腫評(píng)分、創(chuàng)面評(píng)分顯著低于常規(guī)護(hù)理組，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。馬克慧等[11]研究顯示，循證護(hù)理能夠減輕混合痔術(shù)后肛門疼痛，與本研究結(jié)論基本一致。循證疼痛護(hù)理通過(guò)循證護(hù)理問(wèn)題發(fā)現(xiàn)，痔瘡手術(shù)由于特殊生理位置的特點(diǎn)，術(shù)后疼痛明顯。其中手術(shù)創(chuàng)面、心理因素是導(dǎo)致疼痛的主要原因，而且患者在術(shù)后排便和換藥疼痛感覺(jué)最為強(qiáng)烈。針對(duì)以上原因，本研究進(jìn)行微波理療、促排便護(hù)理、排便指導(dǎo)、硝硼散熏洗聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏以及心理施護(hù)等手段多管齊下，以盡可能減輕患者疼痛感。其中微波理療通過(guò)熱效應(yīng)和生物效應(yīng)來(lái)減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫，緩解疼痛。該方法中病變組織通過(guò)吸收微波能量而產(chǎn)生熱量，不用直接接觸，相對(duì)于熱敷等療法升溫快，而且分布均勻[12]。微波理療能夠增強(qiáng)受照射部位的新陳代謝，增強(qiáng)組織修復(fù)與再生能力，同時(shí)還有殺滅病菌作用，這對(duì)于存在污染風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)口預(yù)防感染效果較佳。其它的護(hù)理手段或通過(guò)改善疼痛認(rèn)知，或通過(guò)藥物鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用或通過(guò)緩解焦慮情緒、加強(qiáng)其致敏作用最終實(shí)現(xiàn)緩解疼痛，減輕水腫、促進(jìn)愈合的作用。整個(gè)循證疼痛過(guò)程使護(hù)理工作精準(zhǔn)有效，提高了護(hù)理效果。

綜上所述，循證護(hù)理能夠減少痔瘡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛程度，減輕創(chuàng)面水腫，促進(jìn)愈合。