盧琪超 陳愛春 熊欣榮 胡貴榮 劉丹

[摘要] 目的 系統(tǒng)性評價血紅蛋白濃度對慢性腎臟病患者健康狀況的影響。 方法 計算機檢索Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普網，收集所有關于治療腎性貧血過程中血紅蛋白濃度對患者健康狀況（用健康狀況量表SF-36評價）影響的隨機對照試驗，應用Cochrane協(xié)作網提供的Revman軟件對結果進行Meta分析。 結果 最終納入8項研究，包括2638例患者。Meta分析結果顯示：觀察合并效應量[MD=-6.89， 95%CI（-9.13，-3.02），P<0.01]表明血紅蛋白100～110 g/L組健康狀況優(yōu)于90～100 g/L，差異有統(tǒng)計學意義;觀察合并效應量[MD=-1.58，95%CI（-3.24，0.08），P=0.06]表明血紅蛋白100～110 g/L和110～120 g/L的健康狀況差異無統(tǒng)計學意義。 結論 血紅蛋白濃度達到100 g/L以上時，患者即具有較好的健康相關生命質量。

[關鍵詞] 慢性腎臟病;貧血;血紅蛋白;健康相關生命質量;Meta分析

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0009-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of hemoglobin concentration on the health status of patients with chronic kidney disease. Methods Pubmed， Cochrane， Embase， Web of Science， China Knowledge Network， Wanfang Database， and Weipu were searched by computer. A randomized controlled trial of the effects of hemoglobin concentrations on the patient's health status during the treatment of renal anemia was collected（evaluated with the Health Status Scale SF-36）. A Meta-analysis of the results using the Revman software provided by the Cochrane Collaboration was performed. Results Eight studies were eventually included， including 2638 patients. Meta-analysis results showed that the effect size [MD=-6.89， 95% CI（-9.13， -3.02）， P<0.01] showed that the health status in hemoglobin 100-110 g/L group was better than that of 90-100 g/L group， and the difference was statistically significant. Effect size [MD=-1.58， 95% CI（-3.24， 0.08）， P=0.06] showed that the difference in health between hemoglobin 100-110 g/L and 110-120 g/L was not statistically significant. Conclusion When the hemoglobin concentration reaches 100 g/L or more， the patient has a good health-related quality of life.

[Key words] Chronic kidney disease;Anemia;Hemoglobin;Health-related quality of life;Meta-analysis

貧血是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）人群的常見并發(fā)癥[1]，貧血對患者的健康相關生命質量（health related quality of life，HRQOL）有著重要的影響[2]。對于CKD人群而言，及時調整其血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度，可使患者的HRQOL顯著改善[3]。SF-36量表是一種HRQOL的有效調查問卷[4]，從生理機能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）以及精神健康（mental health，MH）等8個方面全面評價被調查者的健康狀況。本研究通過Meta分析的方法，從HRQOL的角度，探討Hb濃度對CKD患者健康狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

英文以“Chronic Kidney Disease”、“Anemia”、“Hemo-globin”、“Quality of Life”為檢索詞檢索Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science;中文以“慢性腎臟病”、“貧血”、“血紅蛋白”、“生存質量”為檢索詞檢索中國知網、萬方數據庫、維普網，各個主題詞與相關自由詞用檢索符“OR”連接進行檢索，再將以上的檢索結果用檢索符“AND”連接，檢索未限定語言。檢索時間均為建庫至2018年7月29日，并追溯相關文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準

（1）實驗設計為隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）;（2）研究對象為CKD患者，年齡>18歲;（3）干預措施為促紅細胞生成素和（或）鐵劑;（4）結局指標為SF-36量表計算，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH，含有以上8個指標的1個或多個，以各項目得分展示。

1.3 文獻排除標準

（1）非標準的實驗研究設計;（2）回顧性研究;（3）重復發(fā)表;（4）數據不完整;（5）不以Hb為主要參考;（6）結局指標用干預前后差值展示，聯系作者后仍無法獲取各項指標的具體得分。

1.4 質量評價

3名具有腎臟病學專業(yè)背景的研究員對檢索收集到的文獻進行獨立篩選。通過閱讀文獻的標題、摘要初步篩選出可能納入的文獻，通過通篇閱讀全文確定納入文獻，并交叉核對，對有爭議的文獻，5名研究員通過投票的形式確定納入文獻。評價標準為Jadad評分量表，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Review Mannager 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。納入文獻的分析數據包括PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分的均數、標準差以及樣本量。效應量以95%置信區(qū)間（95%CI）來表示。對所納入的8項研究進行異質性分析，采用CHI2檢驗分析統(tǒng)計學異質性，若P>0.1，且I2<50%，表明所納入的文獻無統(tǒng)計學異質性，進行Meta分析時采用固定效應模型，若I2>50%，說明納入文獻有統(tǒng)計學異質性，需要選擇隨機效應模型進行Meta分析，并分析導致異質性的原因。最終采用森林圖和漏斗圖來表示各數據的分析結果及發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索出1080篇文獻，去除重復、閱讀標題和摘要初步篩選出322篇，詳細閱讀全文18篇，排除數據不完整3篇;透析中心與非透析中心對比1篇，血透與腹透對比1篇，這2篇均未以Hb為標準進行對比;3篇結局以SF-36評分的差值體現，未提供具體評分，均聯系作者詢問詳情，目前尚未得到回應;非8項標準評分2篇。最終納入8篇文獻[5-12]，均為高質量研究，流程圖見圖1，各項研究的一般情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 Hb濃度90～100g/L與100～110g/L對健康狀況的影響 ?（1）納入3項研究，共314例患者，RE[MD=-5.21，95%CI（-12.68，2.25），P=0.17]不具有統(tǒng)計學意義，PF[MD=-11.18，95%CI（-15.64，-6.72），P<0.01]、RP[MD=-13.65，95%CI（-21.13，-6.17），P<0.01]、BP[MD=-5.78，95%CI（-10.55，-1.02），P<0.01]、GH[MD= -3.53，95%CI（-6.46，-0.60），P<0.01]、VT[MD=-7.18， 95%CI（-11.24，-4.38），P<0.01]、SF[MD=-9.55，95%CI（-13.89，-5.22），P<0.01]、MH[MD=-6.07，95%CI（-9.13，-3.02），P<0.01]均具有統(tǒng)計學意義，合并值[MD=-6.89， 95%CI（-9.13，-3.02），P<0.01]，結果表明Hb100～110 g/L組健康狀況優(yōu)于90～100 g/L。（2）此研究的異質性[P=0.007，I2=50%]，采用固定效應模型，組間異質性[P=0.05，I2=50.5%]，提示研究具有中等程度的異質性，各研究亞組間也存在中等程度異質性。見圖2。

2.2.2 Hb濃度100～110g/L與110～120g/L對健康狀況的影響 ?（1）納入3項研究，共506例患者，PF[MD=-6.85，95%CI（-11.52，-2.18），P<0.01]的差異具有統(tǒng)計學意義，而RF[MD=-2.16，95%CI（-9.55，5.24），P=0.57]、BP[MD=1.88，95%CI（-3.85，7.60），P=0.52]、GH[MD=-0.71，95%CI（-4.38，2.96），P=0.70]、VT[MD= -1.70，95%CI（-6.10，2.71），P=0.45]、SF[MD=0.37，95%CI（-4.50，5.25），P=0.88]、RE[MD=-1.58，95%CI（-6.76， 3.61），P=0.55]、MH[MD=-1.49，95%CI（-5.48，2.49），P=0.46]方面無統(tǒng)計學意義，合并值[MD=-1.58，95%CI（-3.24，0.08），P=0.06]，結果表明Hb100～110g/L和110～120 g/L的健康狀況的差異無統(tǒng)計學意義。（2）此研究的異質性[P=0.80，I2=0%]，采用固定效應模型，組間異質性[P=0.41，I2=2.2%]，提示該研究及各研究亞組間均未發(fā)現明顯異質性，一致性良好。見圖3。

3 討論

CKD人群的貧血主要是由腎臟纖維母細胞分泌的促紅細胞生成素不足引起，隨著紅細胞刺激劑的出現，大大降低了臨床中CKD人群的輸血需求，并提高了患者的HRQOL。對于最佳Hb目標值不同地區(qū)或組織的推薦結果不完全一致，我國2014年專家共識推薦為Hb≥110 g/L，但不推薦>130 g/L[13];2017年英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所和2012年日本腎臟病學會指南推薦為成人100 g/L115 g/L[16];2015年臺灣的指南則推薦100 g/L

研究分析Hb濃度110～120 g/L與100～110 g/L時發(fā)現異質性較低，一致性良好，結果相對較可靠，但樣本量仍不夠大。而分析Hb濃度100～110 g/L與90～100 g/L時，從森林圖看到GH、VT存在相對較大的異質性，現實原因可能為各項研究的隨訪時間不夠長，統(tǒng)計學原因可能為樣本量不夠大，抽樣誤差引起的偏倚。MH、合并量及組間仍存在中等程度的異質性，其中MH的異質性可能為樣本量不夠大，而合并量及組間異質性通過剪補法確定可能來源于較大異質性的GH、VT。由于這種類型的研究設盲存在困難，導致各項納入研究的Jadad評分中，盲法項目得分普遍偏低，隨著統(tǒng)計學進展及實驗設計的發(fā)展，還有很大的提升空間。本研究僅統(tǒng)計了可以被觀察到的具有統(tǒng)計學意義的數據，還有很多具有臨床意義的微小變化無法被統(tǒng)計，我們后續(xù)的研究也會對這些方面多加關注。

本研究從PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH八個方面體現患者的健康狀況和生活質量?；颊逪b濃度100～110 g/L與90～100 g/L相比，RE的評分未提高，但PF、RP、BP、GH、VT、SF和MH方面均有明顯提高，表明Hb維持在100～110 g/L，患者的運動能力、工作能力、軀體感受、自我感受、疲乏感受、社交能力和情緒控制能力顯著提升，回歸社會的情況隨之改善，減輕社會、家庭的負擔，但RE評分未提高，回顧RE的評分細則：①減少了工作或其他活動時間;②本來想要做的事情只能完成一部分;③做工作或其他活動不如平時仔細。分析可能原因：①部分患者需腎臟替代治療，占用了患者工作或其他活動的時間;②親友或同事得知患者患有CKD對其工作期望值下降，造成患者即使工作的完成度欠佳，受到的責備的可能性也不大，減低了患者主觀完成工作意愿，從而只能完成一部分;③患者精力始終有一部分在治療疾病上，且以當前技術水平，尿毒癥毒素仍不能完全清除，這些原因均可導致患者工作或其他活動的專注度下降;雖然經過標準的的宣教和管理，患者的經濟情況、自律能力、透析劑量和家庭成員的支持情況均可能影響該項評分。Hb濃度110～120 g/L與100～110 g/L相比，僅提高了PF，而其他7個方面均無明顯差異，PF的評分主要集中在活動能力，從簡單輕松的洗澡穿衣，到復雜勞累的跑步、舉重物、激烈運動方面評價，分析可能的原因：Hb升高了，提高了血液給機體供氧能力，運動耐力自然隨之提高，從而PF評分增加，但總的來說Hb在這兩者之間，提升患者生活質量并無明顯差異。根據Clement FM等[18]的薈萃分析表明，Hb>120 g/L對HRQOL的改善很小，可能增加不良事件的發(fā)生率，提高血栓的風險，甚至增加死亡率。故本研究推薦CKD患者Hb濃度控制在100 g/L以上，即可使患者的HRQOL較為滿意，但不建議超過120 g/L。

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