熊艷斌+童安榮

【摘 要】 慢性腎臟病是一種難治性臨床綜合征，其病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，病變多樣。童安榮主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，運(yùn)用五臟相關(guān)、氣機(jī)升降理論，通過(guò)調(diào)理臟腑氣機(jī)升降進(jìn)行辨證論治，在臨床上取得了顯著的療效。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎臟??；升降理論；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）24-0093-03

慢性腎臟病是因各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular Filtration Rate，GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60mL/min）超過(guò)3個(gè)月[1]，臨床表現(xiàn)多以尿血、蛋白尿、反復(fù)眼瞼或下肢浮腫，血壓增高，貧血，食欲減退、惡心嘔吐、乏力、腰酸痛、腎功能異常等為基本特征，是一種臨床難治性綜合征，其病程較長(zhǎng)，病變多樣，病機(jī)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療困難，不良反應(yīng)多，預(yù)后不良。該病可在中醫(yī)“關(guān)格、癃閉、腎風(fēng)、水腫、虛勞、腰痛”等病證中找到相關(guān)描述。該病病機(jī)復(fù)雜，病位主要在腎，涉及肝、脾、肺，累及胃、心等多臟腑[2]。

童安榮主任醫(yī)師在30多年的臨床實(shí)踐中，吸取各家所長(zhǎng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想。臨床中注重辨病與辨證相結(jié)合，并強(qiáng)調(diào)五臟相關(guān)理論、中醫(yī)升降出入理論以及治未病思想，在治療慢性腎臟病中收效明顯?，F(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)，歷來(lái)遵循宋代陳無(wú)擇的“三因”學(xué)說(shuō)，包括六淫邪氣所觸為外因，五臟情志所傷為內(nèi)因，飲食勞倦、跌撲金刃以及蟲獸所傷。此外如痰飲、瘀血、濕濁、內(nèi)毒等，亦是作用于機(jī)體導(dǎo)致疾病發(fā)生的新的致病因素[3]。中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛指的是臟腑虛損，尤其是腎臟的虛損，是腎病發(fā)生的根本原因；標(biāo)實(shí)指的是臟腑的氣機(jī)失調(diào)，尤其是腎的氣化功能障礙，導(dǎo)致風(fēng)、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等致病因素停留，是腎病發(fā)生的關(guān)鍵病因[4]。正虛邪實(shí)貫穿其始終，虛、濕、瘀、毒相互夾雜，彌漫三焦，形成惡性循環(huán)。童安榮主任醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)認(rèn)為慢性腎臟病脾腎兩虛是根本，尤其是慢性腎衰竭發(fā)病的主要原因就是機(jī)體氣機(jī)升降出入失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，是產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

2 五臟相關(guān)理論

中醫(yī)五臟相關(guān)理論認(rèn)為人體各個(gè)臟腑之間相互關(guān)聯(lián)，相互促進(jìn)制約，發(fā)揮不同功能作用，維持協(xié)調(diào)人體的正常生理活動(dòng)。五臟各有所主，又互相關(guān)聯(lián)，相生相克，相輔相成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也[5]”。說(shuō)明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過(guò)臟腑之間配合共同完成的。童安榮主任醫(yī)師指出，氣機(jī)的升降出入是機(jī)體基本活動(dòng)之一，無(wú)處不在。在人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的功能配合中，心居上，主火；腎居下，主水；水火既濟(jì)為一對(duì)。脾氣宜升，胃氣主降，共居中焦，為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞的樞紐，配為一對(duì)；肝居下焦，肝氣主升，肺居上焦，肺氣肅降，配為一對(duì)。腎、肝、脾，從左從陽(yáng)而升；心、肺、胃，從右從陰而降，說(shuō)明臟腑之間處于升降統(tǒng)一體中。在正常情況下，五臟六腑氣機(jī)的升降出入，相互促進(jìn)，相互制約；病理情況下，相互影響。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)累積，結(jié)合中醫(yī)升降理論，童安榮主任醫(yī)師指出慢性腎臟病，其病機(jī)主要是正氣虧虛，脾腎虛損，尤其對(duì)于慢性腎衰竭，臟腑的氣機(jī)升降失常亦是主要的發(fā)病機(jī)制。

3 升降出入理論

氣機(jī)的升降對(duì)于人體的生命活動(dòng)至關(guān)重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早對(duì)氣機(jī)升降理論作了描述的古代著作。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也?！讯担嫡咧^天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣[5]”。也就是說(shuō)氣機(jī)升降交互運(yùn)動(dòng)推動(dòng)著天地萬(wàn)物的發(fā)展。內(nèi)經(jīng)又曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。故器者生化之宇，氣散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降。不無(wú)升降，化有大小，期有遠(yuǎn)近，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣[5]”。說(shuō)明一切生物體的生命活動(dòng)都離不開氣機(jī)的升降出入，都有賴于氣機(jī)的升降出入，反之氣機(jī)升降失常就會(huì)引起疾病的發(fā)生。從中醫(yī)氣機(jī)升降理論出發(fā)，童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為脾主升清，脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養(yǎng)全身；胃主通降，把食物殘?jiān)驮闫上蛳聜鹘o小腸和膀胱，通過(guò)小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源，其相互協(xié)作，為生命體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持正常的生命活動(dòng)。若脾胃升降失常，則清氣不能上升，濁氣不得下降，就會(huì)導(dǎo)致頭面部失去精微物質(zhì)的濡養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈頭疼等癥狀，胸腹部因濁氣的停滯而出現(xiàn)脹滿、納呆等癥狀，還會(huì)出現(xiàn)胃氣上逆，惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀；而再向下則會(huì)出現(xiàn)大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，升降適宜，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，受到肝的疏泄調(diào)節(jié)；肺的肅降功能正常，不僅能夠吸入清氣，還能夠?qū)Ⅲw內(nèi)津液向內(nèi)向下輸散于全身各個(gè)臟腑和組織，起到滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用；而且使代謝后產(chǎn)生的濁液下輸于腎或膀胱，成為尿液的來(lái)源。若肝的疏泄異常，精微下注，則會(huì)出現(xiàn)尿蛋白；肝失疏泄，升降失常，三焦不通，還會(huì)導(dǎo)致津液輸布代謝的障礙，產(chǎn)生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降，水道不利，則水液停聚，留于體表、臟腑、經(jīng)絡(luò)等，就會(huì)導(dǎo)致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發(fā)生。

4 典型病例

4.1 病例1 患者王某，女性，46歲，2015年2月11日初診。主訴：反復(fù)腰痛5年，加重3月。自訴5年前因腰疼至我院門診就診，查尿常規(guī)：PRO（+），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h，診斷為“慢性腎小球腎炎”。曾服用潑尼松、雷公藤多苷等藥物治療，多次復(fù)查尿常規(guī)正常。近日病情反復(fù)，遂來(lái)我院門診就診?？滔掳Y見：腰疼乏力，口干，尿黃，大便干，舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：PRO（++），BLD（++）；尿蛋白定量：1.2g/24h。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)；中醫(yī)辨證：脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；治以健脾益腎、清熱利濕為主。自擬方藥加減治之。藥用：生地20g，熟地15g，山茱萸15g，茯苓20g，黃芪20g，柴胡12g，黃芩15g，蟬蛻15g，僵蠶15g，麥冬15g，仙鶴草15g，旱蓮草15g，酒大黃6g，桃仁10g，丹參30g，芡實(shí)15g，當(dāng)歸15g，金櫻子15g，生地榆15g，萹蓄15g，瞿麥15g，甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。禁忌：辛辣刺激食物，囑其低鹽低脂飲食。

二診：2015年2月20日，腰疼減輕，大便可，但仍尿黃，口干舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)，結(jié)合舌脈癥，中醫(yī)辨證同前，繼續(xù)原方再服7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

三診：2015年2月28日，二便可，無(wú)口干，腰疼，上方去麥冬、當(dāng)歸，加劉寄奴20g助祛風(fēng)活絡(luò)。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。中醫(yī)辨證施膳調(diào)護(hù)，囑患者避風(fēng)寒、適寒溫、暢情志、調(diào)飲食，門診定期隨診。

按：腎為先天之本，脾為后天之本，童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為腎中精氣有賴于后天脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)，故補(bǔ)腎益氣要佐以健脾之品，以后天補(bǔ)先天。蛋白尿的治療，單純脾腎不足者較少，而且用固腎收斂之劑不易見效，應(yīng)以祛邪為主，如化濕通絡(luò)，佐以補(bǔ)腎固澀，才能收到較好效果?；颊卟〕倘站脤?dǎo)致脾腎氣虛，脾氣虛則運(yùn)化無(wú)力，生化乏源，臟腑經(jīng)脈失于充養(yǎng)，久病不愈，耗傷正氣，脾腎不足則腰疼乏力，舌質(zhì)紅苔白為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征，綜合癥、舌、脈，本病病位在脾腎，屬脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。童安榮主任醫(yī)師自擬方藥，生地、熟地、山茱萸滋陰補(bǔ)腎；柴胡、黃芩、蟬蛻、僵蠶疏肝解郁，清熱涼血；地龍、丹參、桃仁活血通絡(luò)；大黃通腑瀉濁，全方共奏益氣健脾補(bǔ)腎、清熱祛濕通絡(luò)。

4.2 病例2 黃某某，女性，58歲，2015年4月3日初診。主訴：反復(fù)腰痛乏力3年，加重1周。自訴：3年前因勞累后出現(xiàn)腰酸疼來(lái)我院就診，查尿常規(guī)提示：PRO（+）；查血CREA：117umol/l；遂以“腎衰病，慢性腎臟病2期”收入院治療，予以靜滴“腎康注射液”，口服“腎衰寧膠囊”治療，經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)出院。1周前，患者自覺(jué)腰酸乏力加重，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至我院就診。刻下癥見：腰酸乏力，下肢浮腫，頭暈畏寒，尿少，大便干，3～4日1行，偶有惡心嘔吐，舌淡苔白脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：PRO（+++），BLD（-）；血生化：CR：310μmol/L。中醫(yī)診斷：腎衰??；辨證：肝郁脾腎兩虛，濕瘀互阻；治以疏肝健脾益腎、清熱利濕為主。腎衰方加減治之。藥用：柴胡12g，枳殼15g，黨參15g，黃芪30g，熟地15g，生地30g，山茱萸15g，茯苓30g，白芍20g，懷牛膝15g，僵蠶12g，蟬蛻12g，姜黃15g，酒大黃6g，丹參30g，法半夏15g，甘草10g，桂枝15g，陳皮15g，川芎12g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。禁忌：辛辣刺激食物，囑其低鹽低脂飲食。

二診：2015年4月13日，腰疼、乏力、汗多、納少減輕，浮腫消失，但仍頭暈，故原方加天麻15g，葛根30g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

三診：2015年4月21日，睡眠可，乏力，頭暈明顯減輕，舌脈同前，血CREA：172ummol/l。故上方繼續(xù)服用，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。中醫(yī)辨證施膳調(diào)護(hù)，囑患者避風(fēng)寒、適寒溫、暢情志、調(diào)飲食，門診定期隨診。

按：患者久病不愈，正氣虛損，脾腎不足則腰疼乏力，肝郁脾虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕瘀互阻，則下肢浮腫，大便秘結(jié)。舌脈均為脾腎氣虛肝郁之征象。綜合四診，童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為患者病位在肝、脾、腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝郁脾腎氣虛，標(biāo)實(shí)為濕、瘀互阻。方中柴胡升舉脾胃清陽(yáng)之氣，疏通表里，通達(dá)上下；僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)勝濕，清熱解毒；黃芪益氣實(shí)衛(wèi)，固表御邪，桂枝助衛(wèi)祛風(fēng)，溫經(jīng)通痹，兩者合用益氣溫陽(yáng)，和血通痹；白芍、法半夏、甘草養(yǎng)血健脾；柴胡疏肝解郁；山茱萸、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎；丹參、川芎活血化瘀，生地、熟地滋陰清熱補(bǔ)腎；大黃通便瀉熱降濁，全方共奏疏肝健脾益腎、活血化濕利水之效。全方緊扣慢性腎衰升降失常之病機(jī)，體現(xiàn)了童安榮主任醫(yī)師運(yùn)用升降沉浮理論的學(xué)術(shù)思想。

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（編輯：程鵬飛）