謝衛(wèi)強(qiáng) 鞏棟 高明暄 甄平

[摘要] 目的 分析探討復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨骨折閉合的中遠(yuǎn)期臨床療效。 方法 選取我院2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，均為新鮮閉合骨折，所有患者均采取髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后所有患者均獲得隨訪，對(duì)全部患者進(jìn)行為期1～18個(gè)月隨訪，觀察患者術(shù)后不同階段骨折愈合情況、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 所有患者隨訪1～18個(gè)月后，骨折愈合情況優(yōu)等10例，恢復(fù)良好2例，肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分和肘關(guān)節(jié)Mayo功能評(píng)分均達(dá)到預(yù)期良好效果。 結(jié)論 對(duì)肱骨骨折患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療效果顯著，可提供良好的生物力學(xué)效果，具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、降低術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量少、術(shù)后并發(fā)癥較少以及后期康復(fù)鍛煉效果良好等優(yōu)點(diǎn)，有助于肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且符合現(xiàn)代骨科追求微創(chuàng)的理念，術(shù)后效果確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折;髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0022-04

[Abstract] Objective To analyze the medium and long term clinical efficacy of closed reduction and intramedullary nailing for the treatment of humeral fracture. Methods 12 patients with humeral fracture who were aged 8 to 65 years old and fresh closed fracture admitted in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected. All patients underwent closed intramedullary nailing and internal fixation. All patients were followed up after surgery for 1 to 18 months. The fracture healing at different stages， the recovery of functional activity of the elbow joint and shoulder joint， and postoperative complications were observed. Results After all patients were followed up for 1-18 months， there were 10 cases of excellent fracture healing and 2 cases of good recovery. The shoulder constant function score and the elbow joint Mayo function score of all achieved the expected good results. Conclusion The treatment of patients with humeral fracture with closed reduction intramedullary nailing is effective and can provide good biomechanical effects. It has the advantages of relatively simple surgical operation， less trauma， lower intraoperative blood loss， short fracture healing time， low dosage of postoperative analgesic drugs， less postoperative complications and good post-rehabilitation exercise， which contributes to the recovery of shoulder and elbow joint function， and meets the concept of minimally invasive modern orthopedics. The postoperative effect is exact and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Humeral fracture; Intramedullary nail; Internal fixation; Surgical treatment

肱骨骨折（humeral fractures，HF）為臨床上較為常見的創(chuàng)傷性骨外科疾病，兒童和老年人為高發(fā)人群，其中肱骨骨折約占兒童全身骨折的27%[1]，受傷機(jī)制多為直接或間接暴力引起，若不采取及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)骨折部位愈合不良，影響肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此手術(shù)方案的選擇受到了廣泛關(guān)注[2]。臨床上將肱骨骨折大體上分為肱骨干骨折、肱骨外科頸骨折以及肱骨髁上骨折三類。目前臨床上治療肱骨骨折的方案較多，主要為鎖定鋼板、髓內(nèi)釘以及外固定架為主，臨床上需要根據(jù)患者病情確定治療方案[3-4]。采取手法復(fù)位石膏固定三角巾懸吊，切開直視下鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療，但手法復(fù)位內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)骨折復(fù)位對(duì)線不良，骨折畸形愈合，并且復(fù)位過程中容易損傷血管和神經(jīng);傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷大、骨膜組織剝離較多以及生物力學(xué)缺陷容易導(dǎo)致鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)等缺陷，還會(huì)發(fā)生骨折不愈合或骨化性肌炎等，并且橈神經(jīng)損傷發(fā)生率較高?，F(xiàn)如今對(duì)于肱骨骨折應(yīng)用最廣泛的術(shù)式外閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，適用于外科頸下2 cm至肱骨髁上4 cm范圍內(nèi)的骨折，其固定堅(jiān)強(qiáng)、創(chuàng)傷較小、術(shù)后骨折愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，在骨科臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛[5]。本研究用于臨床治療肱骨骨折時(shí)選擇合理的治療方案，觀察中遠(yuǎn)期療效，為廣大醫(yī)師提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2016年1月～2018年1月收治的12例肱骨骨折患者，其中男9例，女3例，年齡8～65歲，平均（43.2±4.3）歲，均為新鮮閉合骨折，均經(jīng)過X線、CT檢查確診，所有患者均采取髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，按照骨折類型可分為：螺旋形骨折（不穩(wěn)定）4例（圖2），粉碎性骨折3例，橫行骨折5例（圖1）。按照骨折發(fā)生部位可分為：上1/3骨折5例，中1/3骨折2例，下1/3骨折5例。按照損傷機(jī)制類型可分為：車禍傷2例，高空墜落傷3例，步行騎車摔傷7例。其中，所有患者均為閉合性骨折，9例患者伴肱骨中遠(yuǎn)端淤青腫脹，所有患者均無血管神經(jīng)損傷癥狀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①均滿足肱骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者，即有明確的受傷史、患肢體疼痛腫脹活動(dòng)受限、患肢體有不同程度的短縮旋轉(zhuǎn)畸形、X線和CT檢查明確骨折部位和類型等;②年齡8～65歲者;③所有患者均無閉合新鮮骨折者;④均同意行肱骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者[7];②排除因骨組織原發(fā)性或繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移瘤）惡性腫瘤引起的病理學(xué)骨折、先天性骨質(zhì)疏松患者導(dǎo)致骨折難以愈合（如脆骨病等）、老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者（鈣、磷嚴(yán)重丟失者）[8];③外傷后病情較重，伴有多部位骨折和肝脾破裂;④開放性骨折，伴有嚴(yán)重感染者;⑤既往有較強(qiáng)傳染病者，如艾滋病、乙肝等。

1.4 手術(shù)方法

所有患者入院后行雙側(cè)肱骨X線檢查，測(cè)量健側(cè)肱骨長(zhǎng)度和髓腔寬度，兩側(cè)對(duì)比確定患肢體肱骨髓內(nèi)釘?shù)拇笮『烷L(zhǎng)度。臂叢神經(jīng)或全身麻醉成功后，既可仰臥位也可側(cè)臥位，首先在C形臂X線透光機(jī)下行人工手法閉合復(fù)位，復(fù)位成功后根據(jù)肱骨骨折線的具體位置確定進(jìn)釘方法。對(duì)于骨折線近端者，采取逆行穿針方法，其方法為選取患側(cè)肱骨外髁最高點(diǎn)上1～1.5 cm處為手術(shù)進(jìn)釘位置，并與肱骨縱向軸成45°建立骨性隧道，后在隧道內(nèi)插入預(yù)先折彎好的髓內(nèi)釘，此時(shí)助手保持良好的復(fù)位狀態(tài)，釘尖到達(dá)骨折處并穿過骨折線（圖3），再次在C形臂X線透光機(jī)下觀察髓內(nèi)釘是否穿過骨折線，以及髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)、長(zhǎng)度和填充度等情況，并且在監(jiān)視引導(dǎo)下，分別固定近遠(yuǎn)端鎖定螺釘，釘尾處于皮下，生理鹽水大量沖洗，修復(fù)肩袖，閉合切開，放置引流，24 h后拔出引流管。對(duì)于骨折線遠(yuǎn)端者，采取順行穿釘?shù)姆椒?，選取患側(cè)肱骨近端三角肌止點(diǎn)等高處為進(jìn)釘點(diǎn)，其余操作與逆行穿釘方法相同。根據(jù)患者情況，術(shù)后三角巾懸吊3～4 d后開始上肢肘肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，避免做肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋動(dòng)作，術(shù)后定期復(fù)查X線片，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片1例，觀察骨折愈合情況并指導(dǎo)患肢體功能鍛煉和力量訓(xùn)練（圖4）。

1.5 觀察指標(biāo)

①分別觀察記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及骨折對(duì)線對(duì)位情況等。所有患者治療后1～18個(gè)月定期復(fù)查X線片，圖5為術(shù)后即刻X線片，圖6為術(shù)后3個(gè)月X線片，觀察骨折處骨痂形成和骨折愈合情況。②手術(shù)前后分別觀察患者肩、肘關(guān)節(jié)功能，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采取Constant評(píng)分系統(tǒng)[9]進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，評(píng)分越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好;肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分采取Mayo評(píng)分系統(tǒng)[10]進(jìn)行評(píng)分，滿分為100分，評(píng)分越高說明肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③觀察所有患者圍術(shù)期有無感染、髓內(nèi)釘斷裂、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合、骨折不愈合以及其他相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

將全部患者治療效果分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：骨折完全愈合，骨折線消失，無切口感染疼痛并發(fā)癥，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好，無活動(dòng)障礙。優(yōu)秀率的計(jì)算方法：優(yōu)等愈合數(shù)/總數(shù)×100%;良：骨折端愈合，但是X線顯示骨折線模糊，周圍伴有骨痂形成，無切口感染疼痛并發(fā)癥，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好;差：拍攝X線片檢查示骨折未愈合，骨折線明顯，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)較差，伴疼痛癥狀。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，所有患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分進(jìn)行自身比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后骨折愈合情況統(tǒng)計(jì)

所有患者行手術(shù)治療后均愈合良好，無肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無感染、斷釘、死亡等情況發(fā)生。12例患者中優(yōu)等愈合10例，良等愈合2例，無較差愈合;所有患者術(shù)后效果對(duì)比，上臂功能恢復(fù)情況優(yōu)秀率為100%，骨折愈合優(yōu)秀率為83%。

2.2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

所有患者手術(shù)前和手術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分進(jìn)行自身比較。12例患者Constant評(píng)分由術(shù)前（45.21±6.15）分提高到（93.46±13.42）分，Mayo評(píng)分由術(shù)前（54.53±7.78）分提高到（96.34±12.39）分，所有患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，術(shù)后較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

肱骨骨折可發(fā)生于任何階段的人群，受傷機(jī)制多為直接暴力或間接暴力引起，此種骨折為創(chuàng)傷中骨折的常見類型[11]，摔傷后大多數(shù)情況均用雙上肢肘、腕關(guān)節(jié)支撐保護(hù)來減小軀干和臟器的損傷，從而導(dǎo)致上肢骨折尤其是肱骨骨折發(fā)生率增高[12]，臨床上主要通過X線檢查進(jìn)行明確診斷。在過去大部分均采用非手術(shù)治療，如肱骨肌肉附著復(fù)雜、移位明顯，石膏外固定效果往往不佳[13]，然而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究表明絕大部分的復(fù)雜移位性肱骨骨折需要手術(shù)治療。但是手術(shù)后肱骨骨折骨不愈合、骨化性肌炎形成、橈神經(jīng)損傷等發(fā)生以及手術(shù)瘢痕較大影響美觀，因而出現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)[14]。近來，隨著各種新型內(nèi)固定器械的研究出現(xiàn)及患者自身對(duì)美觀及早期功能康復(fù)的要求提升，使得臨床上更多患者采用手術(shù)治療。因此，不僅是為了美觀，而且也對(duì)手術(shù)損傷的范圍減小以及骨折愈合、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)要求提高。因此，肱骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)的使用率也較前增加。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨骨折的優(yōu)點(diǎn)在于其材質(zhì)為鈦合金，較其他鋼板具有更高的彈性、更低的彈性模量，通過預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘與髓腔壁之間的彈力對(duì)肱骨骨折起固定作用，相對(duì)于傳統(tǒng)加壓鋼板固定更符合骨折生物固定理念，并且抗彎折性高出鎖定鋼板2.5倍左右，可為術(shù)后肢體負(fù)重功能鍛煉提供堅(jiān)強(qiáng)的應(yīng)力支柱[15]。并且手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量小、骨愈合時(shí)間短、對(duì)骨外膜的影響也較小[16]。適應(yīng)證較為廣泛，對(duì)肱骨中下端骨折、螺旋形骨折，尤其是骨缺損、嚴(yán)重粉碎性或多段性骨折也有良好的固定治療效果。肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜粉碎性骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位固定術(shù)治療，可有效改善患者的肘關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較小，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[17]。近端和遠(yuǎn)端鎖釘固定可極大地減少骨折端的不良應(yīng)力，有效保持肢體長(zhǎng)度，防止骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位，減少畸形愈合。術(shù)后可早期負(fù)重、早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)及肌肉康復(fù)訓(xùn)練， 可有效防止骨折并發(fā)癥及骨關(guān)節(jié)固定綜合征的發(fā)生。盡管帶鎖髓內(nèi)釘力學(xué)強(qiáng)度大、固定可靠，仍會(huì)出現(xiàn)一定的問題和并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘主釘斷裂、鎖釘斷裂、術(shù)后感染及骨延遲愈合或不愈合等。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意：縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)用抗生素減少感染發(fā)生。擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓幅度應(yīng)與安裝髓釘?shù)男吞?hào)大小一致，不宜過于擴(kuò)大。盡量在骨折遠(yuǎn)近端各上鎖釘兩枚，增加抗旋轉(zhuǎn)作用，尤其是不穩(wěn)定骨折，如果置釘困難，應(yīng)盡量把遠(yuǎn)離骨折線的鎖釘上好，適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間。必須重視術(shù)后管理和康復(fù)，需待X線片和臨床證實(shí)骨折已愈合后，才能完全負(fù)重。較低的內(nèi)固定失敗率，可作為臨床對(duì)肱骨骨折內(nèi)固定的首選方案，并具有重要意義及臨床療效[18]。

綜上所述，本研究對(duì)12例肱骨骨折患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療效果顯著，可提供良好的生物力學(xué)效果，具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、降低術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量少、術(shù)后并發(fā)癥較少以及后期康復(fù)鍛煉效果良好等優(yōu)點(diǎn)，有助于肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且符合現(xiàn)代骨科追求微創(chuàng)的理念，術(shù)后效果確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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