徐曼 周瓊榮 林白浪 陳文虹 蘇駁

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口市人民醫(yī)院（海口570208）

慢性腎衰竭患者有效的治療方法之一為血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。MHD能夠順利透析的前提條件是血管通路良好，而目前，靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者進(jìn)行血液透析的最佳選擇［1-3］。AVF形成方法有3種，其中區(qū)域穿刺法容易引起患者發(fā)生血管狹窄、內(nèi)瘺血管瘤，臨床應(yīng)用逐漸減少，鈍針扣眼（buttonhole，BH）與銳針“繩梯”（rope ladder，RL）穿刺法是目前臨床應(yīng)用較多的兩種穿刺方法，其中RL穿刺法在患者進(jìn)行MHD治療時需要改變穿刺的部位，但是需要較長的血管，而我國患者由于體型原因，形成的動靜內(nèi)瘺較短；BH穿刺法是指穿刺者使用銳針以相同的角度，在同一部位，同樣深度進(jìn)行穿刺，隧道形成后，更換鈍針穿刺［4-5］。但是，BH在國外的開展較早，而在我國尚存在一定的爭議，為給MHD患者選擇最佳的穿刺方法［6-7］。本研究對我院68例腎病患者分別進(jìn)行了BH與RL穿刺方法，發(fā)現(xiàn)BH穿刺方法具有較多優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2016年3月至2018年5月68例MHD患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組（34例）與對照組（34例）；入選標(biāo)準(zhǔn)：患者采用AVF形成通路進(jìn)行MHD的治療；年齡 ＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用其他通路進(jìn)行MHD者；精神障礙，具有認(rèn)知缺陷者；急性腎衰竭恢復(fù)期患者。觀察組，男19例，女15例；年齡25～67歲，平均（47.63±9.18）歲；慢性腎炎20例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病4例。對照組，男20例，女14例；年齡23～68歲，年齡（46.85±8.74）歲；慢性腎炎21例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病2例。每周進(jìn)行MHD治療2～3次，每次4 h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 方法觀察組采用BH穿刺法，所有患者均由同一名技術(shù)熟練的護(hù)士操作，首先使用穿刺銳針以20～25°角穿刺，待進(jìn)入血管后將角度放低，平行進(jìn)針；由同一名護(hù)士按照同樣方法在同樣皮膚穿刺點(diǎn)，以同樣的角度與進(jìn)針深度，銳角穿刺8～16次，當(dāng)穿刺針頭阻力消失，有滑落感時，表示隧道形成；隨后，護(hù)士以鈍針進(jìn)行穿刺，采用浸濕0.9%生理鹽水的無菌紗布覆蓋針眼處10 min，去除紗布使用碘伏棉簽消毒，無菌針頭將血痂清除，再次棉簽消毒待干；使用鈍針以25°角針頭斜面向上在扣眼處緩慢進(jìn)針，若穿刺者感覺針頭有阻力，可輕輕捻轉(zhuǎn)針頭后，再沿著皮下的隧道進(jìn)入血管；為確保護(hù)士每次穿刺都能最大程度遵循三同原則，護(hù)士在首次對患者進(jìn)行穿刺時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄穿刺角度，穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口之間的距離、穿刺方向，在下次透析時依據(jù)記錄由同一名護(hù)士操作。

對照組使用RL穿刺法，采用穿刺銳針從遠(yuǎn)離吻合口處穿刺，逐步向吻合口處遷移，但至少與吻合口距離保持3 cm以上，每次穿刺的針距需＞1 cm，按照順序完成。

兩組患者均采用聚砜膜中空纖維膜透析器（規(guī)格：LOPS15，膜面積1.5 m2）。德國貝朗透析機(jī)，型號DIALOG+，血泵流速設(shè)定為250～280 mL/min，透析液流速設(shè)定為500 mL/min，每次透析時間為4 h，每周對患者透析2～3次。

穿刺后患者的護(hù)理：首先對患者進(jìn)行內(nèi)瘺相關(guān)知識宣教；透析當(dāng)日的早晨知道患者溫水清洗手臂，使血痂軟化；MHD結(jié)束后，保持針眼部位干燥，若針眼潮濕，使用碘伏棉簽消毒；囑患者不能擅自剝除血痂，以免發(fā)生出血、感染；另護(hù)理人員要及時對患者是否發(fā)生感染、滲血等狀況進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)一次性穿刺成功率、平均有效血流量、Kt/V、滲血率、拔針按壓時間、感染率、疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。其中，穿刺點(diǎn)滲血是指透析后的30 min內(nèi)穿刺部位出現(xiàn)滲血，而滲血率是指出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血的患者占總穿刺患者數(shù)。感染是指穿刺點(diǎn)附近出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物。疼痛程度采用數(shù)字等級評分發(fā)（numerical rating scale，NRS），0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。并發(fā)癥包括皮下血腫、狹窄、動脈瘤及感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)資料以SPSS 20.0統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間使用t檢驗(yàn)進(jìn)行對比；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對比，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺指標(biāo)對比觀察組一次性穿刺成功率為98.2%，對照組為93.9%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組感染率都為0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組平均有效血流量與Kt/V差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組滲血率、拔針按壓時間、都明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺指標(biāo)對比Tab.1 Comparison of puncture indexes between the two groups x±s

2.2 兩組患者疼痛程度對比觀察組疼痛程度明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比觀察組皮下血腫、動脈內(nèi)瘤發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），而觀察組狹窄與內(nèi)瘺感染發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者疼痛程度對比Tab.2 Comparison of pain levels between the two groups 例（%）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比Tab.3 Comparison of complication rates between the two groups 例（%）

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣等的改變，糖尿病、高血脂、高血壓患者等呈逐年增多趨勢，患者的血管條件較差普遍存在著鈣化、動脈粥樣硬化等，因此，MHD患者的血管不是很理想［7-8］。RL穿刺法每次穿刺時必須在患者的前臂更換穿刺點(diǎn)，雖然并發(fā)癥較少，但是要求患者的內(nèi)瘺血管具有較長長度，限制了患者的使用，并且其疼痛程度較高，患者不容易接受［9-11］。鈍針是橢圓形針頭，沒有切割面，在進(jìn)針的過程中不會對隧道造成割傷，對血管穿刺點(diǎn)起到了保護(hù)作用，使穿刺進(jìn)行較順利，患者并發(fā)癥與疼痛程度均較低［12-13］。但是，由于BH穿刺法要求護(hù)理人員具有較高的操作技術(shù)、內(nèi)瘺隧道的形成時間需要1～2個月，且使用鈍針穿刺前，平均需要10次以上銳針穿刺才能形成皮下隧道，目前在國內(nèi)使用范圍并不廣［14-15］。

本研究對我院68例MHD患者分別BH與RL穿刺法，研究顯示，觀察組患者在相關(guān)穿刺指標(biāo)方面，穿刺成功率、滲血率、拔針按壓時間方面明顯優(yōu)于對照組，提示，RL穿刺方法應(yīng)用于MHD患者效果更好，分析其原因可能是因?yàn)閮煞N穿刺方法本身的特點(diǎn)導(dǎo)致BH穿刺法效果更好，另外本研究在進(jìn)行時均由同一名技術(shù)熟練的護(hù)士操作，操作前準(zhǔn)確記錄穿刺的部位、角度、方向，以確保穿刺時可以達(dá)到“三同”，形成隧道，皮下隧道形成后，使用鈍針穿刺，遇到阻力時采用輕輕捻針的方法穿刺，而不是用力，避免了形成新隧道。觀察組患者疼痛程度明顯低于對照組，提示BH穿刺方法疼痛程度更低，分析其原因可能是因?yàn)锽H穿刺部位較多為患者造成了疼痛感。觀察組患并發(fā)癥發(fā)生率，在皮下血腫、動脈瘤方面明顯低于對照組，提示BH穿刺方法減少了MHD患者皮下血腫及動脈瘤的形成，分析原因，可能是因?yàn)锽H穿刺方法，先使用銳針穿刺形成隧道，再使用鈍針穿刺，鈍針針頭為圓形，避免了對血管壁的損傷，降低了滲血與動脈瘤的發(fā)生率，另外兩組患者感染的發(fā)生率都為零，可能與護(hù)士在操作過程中嚴(yán)格的無菌原則要求及護(hù)理人員對患者的宣教有關(guān)。本研究總結(jié)了BH與RL穿刺方法的特點(diǎn)，為臨床MHD患者的穿刺提供了依據(jù)，同時在穿刺的細(xì)節(jié)方面總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，BH穿刺法成功率較高，患者發(fā)生滲血率低，拔針后傷口止血快、疼痛程度與并發(fā)癥都較低。另外，臨床工作顯示，BH穿刺法相對花費(fèi)更低，適于在MHD中推廣應(yīng)用。但是，目前，臨床使用BH穿刺的方法并不廣泛，主要原因是BH穿刺定位較難，需要護(hù)士具有較高的技術(shù)，且形成隧道時間長。鑒于BH穿刺方法比RL明顯具有優(yōu)勢，本研究就BH的穿刺細(xì)節(jié)進(jìn)行了總結(jié)，并進(jìn)一步對我科護(hù)士BH穿刺方法進(jìn)行改進(jìn)，以為MHD患者提供最佳的穿刺。同時，本研究由于病例數(shù)及技術(shù)水平限制，可能存在一定的缺陷，本研究小組將會對相關(guān)方面內(nèi)容進(jìn)一步深入的探討，為MHD穿刺方法提供更可靠的依據(jù)。