曾卓輝 廖瑛揚 杜宇康 曾權 歐陽孔順 王劍鋒

中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院（廣東梅州514000）

髕骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的1.05%［1］，是四肢創(chuàng)傷中的一種常見骨折，據(jù)其受傷機制，以橫斷及粉碎骨折多見［2］。其為關節(jié)內骨折，大部位移位明顯的髕骨骨折需手術切開復位內固定治療，恢復其伸膝裝置的連續(xù)性及關節(jié)功能［3-5］。既往常用的手術內固定方法有髕骨周緣鋼絲環(huán)扎、克氏針鋼絲張力帶、關節(jié)鏡下空心螺釘固定等，其能夠達到有效復位固定，但有文獻報道存在固定不牢靠、內固定物容易穿出皮膚、關節(jié)功能恢復不理想等情況［6-7］。近年來國內有關于鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶內固定治療髕骨骨折，其在生物力學方面強度及剛度與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相當，符合髕骨的生物力學性能，并取得良好臨床效果［8］，本研究所采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲是在此方法的基礎上，將鋼絲環(huán)扎髕周改為U形橫環(huán)穿過髕骨上下極骨塊進而環(huán)扎髕骨，相對環(huán)扎聯(lián)合8字張力帶，其能減少對髕骨上下極肌腱組織刺激及血運的影響。我科從2014年10月至2017年9月收治93例髕骨骨折患者采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料排除標準：（1）合并膝關節(jié)其他部位骨折；（2）合并有嚴重關節(jié)炎。93例患者均為新鮮骨折，年齡18～71歲，平均（34.7±18.2）歲。其中男64例，女29例。直接暴力骨折38例，間接暴力骨折55例；所有骨折均存在分離移位，其中開放性骨折有7例。骨折類型：橫斷骨折45例，粉碎骨折31例，縱形骨折6例，撕脫性骨折11例，傷后至手術時間為2 h～5 d。

1.2 手術方法手術步驟：（1）硬脊麻或神經阻滯麻后，仰臥位，患肢平置手術臺；（2）患肢常規(guī)消毒、鋪巾；（3）（如開放性損傷則先行傷口清創(chuàng)）常規(guī)取膝關節(jié)前方縱行切口，逐層切開，電凝止血，銳性分離至筋膜，充分顯露骨折端，清理腔內的血疑塊及骨折端所嵌頓軟組織，沖洗關節(jié)腔。直視下將骨折塊復位，復位成功后，用巾鉗或髕骨復位器臨時固定。選用1根直徑1.5～2.0 mm的克氏針接電鉆，分別從髕骨骨折遠、近端較大骨塊外側骨面近關節(jié)軟骨面1/2～1/3向內側鉆孔作橫向骨隧道，再用硬膜外穿刺針作引導，將直徑1.0～1.2 mm的軟鋼絲于近折端遂道由外向內導出，環(huán)繞髕骨內側緣，再由遠折端外側穿入硬膜外穿刺針作引導將鋼絲由內帶向外側導出，形成“U”形狀，將鋼絲兩端于髕骨外上緣或外下緣收緊擰結，對于上極或下極粉碎骨折者，可于髕骨上極的股四頭肌腱及或下極的髕腱止點穿過。然后再用電鉆由內側骨面向外側鉆孔，再用硬膜外穿刺針由內側髕骨下緣韌帶向外側穿過并導入鋼絲，使鋼絲在髕前形成“8”字，于髕骨外上緣或外下緣擰結收緊鋼絲。扭緊鋼絲時屈膝30°并用手掌按壓髕骨前面，使髕骨關節(jié)面平整，達到解剖復位。術中注意骨隧道位置要稍偏后，近關節(jié)軟骨面1/2～1/3防止擰緊鋼絲時出現(xiàn)后骨折端向后成角。環(huán)扎鋼絲及8字張力帶鋼絲在髕骨骨折遠、近端較大骨塊的同一鉆孔隧道或臨近通過。術中屈膝90°，檢查固定效果，若有松動再進一步扭緊鋼絲，切除鋼絲殘端，修補關節(jié)囊、骨膜及腱膜等組織，逐層縫合，無菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎。

1.3 術后治療術后囑抬高患肢，局部冰敷冷療，并予預防感染、消炎止痛、脫水消腫對癥等處理，切口定期換藥。麻醉消失后即指導股四頭肌收縮功能鍛煉，術后復查X線片明確骨折復位良好、內固定無松動后，即指導患者在免負重狀態(tài)下作膝關節(jié)屈伸功能鍛煉或采用CPM輔助行關節(jié)功能鍛煉，并指導患者維持患肢伸直位狀態(tài)扶拐下地活動，膝關節(jié)屈伸功能鍛煉2周內達到屈膝90°，6周內達到屈膝：100～120°。隨訪復查X線片提示有骨痂生長，查體斷端無壓痛可完全負重行走及下蹲。若骨折粉碎嚴重，碎骨塊多且小，可用膝關節(jié)保護支具屈曲20～30°位固定2～3周后，練習膝關節(jié)屈伸并下地行走。

2 結果

2.1 臨床結果本研究93例病例住院時長9～18 d，平均（12.5±4.7）d，術后切口均愈合良好。納入病例均獲得隨訪，術后隨訪時間8個月至3年，末次復查X線提示骨折均愈合良好，末次隨訪評估膝關節(jié)屈伸活動均恢復良好，屈伸活動度92～133°，未出現(xiàn)骨折塊分離移位或骨折塊再發(fā)碎裂，無內固定鋼絲斷裂、松脫，未發(fā)生切口感染，未出現(xiàn)內固定物穿出皮膚，有1例患者合并有腦梗死后遺癥，遺留單側肢體偏癱乏力，末次隨訪存在股四頭肌萎縮情況，未出現(xiàn)髕股關節(jié)炎、關節(jié)強直等并發(fā)癥。

2.2 臨床結果評分根據(jù)Bostman療效評分標準，末次隨訪評估優(yōu)：66例，良：27例，優(yōu)良率達100%。病例1：患者，男，71歲，診斷：左髕骨橫斷粉碎性骨折。完善檢查排除手術禁忌證后行左髕骨骨折切開復位U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲內固定，手術過程順利，術后恢復良好，術后8個月復查X線提示斷端位置良好，鋼絲無松動，骨性愈合。見圖1～3。

圖1 術前X線正側位片F(xiàn)ig.1 Preoperative X-ray film

3 討論

圖2 患者術后第3天X線正側位片F(xiàn)ig.2 X-ray films were taken third days after operation

圖3 患者術后8個月X線正側位片F(xiàn)ig.3 X-ray films eighth months after operatio

髕骨與股骨內外髁及脛骨平臺共同構成膝關節(jié)的骨性結構，其在膝關節(jié)的生理運動中主要起到傳輸并加強股四頭肌的作用力、維持關節(jié)穩(wěn)定等［2，4］。髕骨不僅使關節(jié)屈伸活動更有效，并通過髕股關節(jié)面，使髕股關節(jié)上的作用力（PFJRF）的分布也更加平衡。膝關節(jié)在伸直位時，髕骨承受來自股四頭肌向上的拉力（FQ）及髕腱向下的拉力（FTR），其為縱向張力；在屈曲位中，多了來自髕股關節(jié)的壓應力，髕骨形成三點受力，合力作用產生髕骨向前的張力，當屈曲角度越大，髕前張力越大。當髕骨骨折后，膝關節(jié)及髕骨功能消失，因此在臨床處理中，盡可能保留髕骨，在重建其伸膝裝置連續(xù)性的同時，恢復髕骨后關節(jié)面的解剖位置，通過牢固內固定抵抗PFJRF，全面恢復髕骨的功能［5］。

目前，對于無移位或移位＜2 mm的各類Ⅰ型髕骨骨折，因髕骨周圍腱膜的損傷較小，采用保守治療就可獲得良好效果，對于髕骨骨折關節(jié)面臺階＞2 mm或分離移位明顯的Ⅱ、Ⅲ型骨折，則需通過手術復位內固定方式來恢復髕骨的功能［9］。采用U形橫環(huán)鋼絲將髕骨環(huán)扎是治療髕骨骨折早期常用的內固定方法，其通過周緣扎緊將骨折塊從四周向中心擠壓，可以對抗四周散開的應力，但其無法對抗來自髕股關節(jié)前方的作用力，在屈曲膝關節(jié)時無法限制骨折塊的分離移位，但術后需要外固定限制一段時間，不能關節(jié)功能鍛煉時間較晚，遠期常出現(xiàn)關節(jié)活動受限、膝關節(jié)僵直情況。目前內固定治療髕骨骨折主流方式是AO張力帶［10-11］，克氏針張力帶內固定在骨折復位后維持骨折平面的同時，承受PFJRF，其將髕前張力轉化為壓力，有利于斷端的擠壓。但AO張力帶固定在術中復位固定后，對于屈伸活動中發(fā)現(xiàn)的后關節(jié)面的不平整，較難作出調整；對于分離粉碎的骨折，實行克氏針鋼絲張力帶內固定較困難，因其缺少克服粉碎骨折塊向四周散開的應力；且克氏針在膝關節(jié)屈伸活動中可能出現(xiàn)滑動，甚至脫出造成內固定失效；另外克氏針尾露出骨面，活動時容易刺激臨近組織引起疼痛，導致屈曲受限，甚至出現(xiàn)針尾穿出皮膚［12］。近年文獻報道［13］，通過關節(jié)鏡下復位空心螺釘固定的手術方法治療髕骨骨折，手術切口小，可鏡下恢復關節(jié)面的平整，空心螺釘對斷端有擠壓作用形成有效內固定；但空心螺釘吃骨量較大，適用面較窄，不適用于粉碎性或撕脫性骨折，且存在斷釘風險。

本研究所采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲是在鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶的基礎上，將鋼絲環(huán)扎髕周改為U形橫環(huán)穿過髕骨上下極骨塊進而環(huán)扎髕骨，國內研究報道［8］關于鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶內固定治療髕骨骨折，通過生物力學測試，其在生物力學方面強度及剛度與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相當，而且髕骨的應變、位移很小，符合髕骨的生物力學性能，能達到解剖復位。本研究治療髕骨骨折，術中在拉緊鋼絲過程中同時復位，邊整復骨塊，邊收縮拉緊，利用U型橫環(huán)鋼絲抽緊使骨折塊向中央聚集，既可消除骨折分散的趨勢，又可產生骨折塊間的擠壓作用；而8字鋼絲承受PFJRF，其在關節(jié)屈曲時將髕前張力轉化為后關節(jié)面壓力，既可避免骨折端向前方成角，又可讓髕股關節(jié)上的作用力更為均勻，使髕骨關節(jié)面在應力下復位后與股骨滑車的解剖關系更為匹配［14］。兩者聯(lián)合應用有相互補充作用，保證髕骨復位后的牢靠固定，可盡早行膝功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮。本方法避免了環(huán)扎鋼絲時因鋼絲從腱組織淺層通過而影響血供及鋼絲容易滑脫等情況，術后無需外固定制動；也避免了AO鋼絲張力帶方法中的克氏針滑動松脫或刺激皮膚的缺點。本法具有操作簡便，固定牢靠，療效滿意，不需特殊器械，適用于各種類型的髕骨骨折，即使是髕骨嚴重粉碎骨折也可采用該法，避免作全髕骨切除術。