孟慶奇 崔樹廷 梁偉國 王文 李愛國 李鋒生 張同仁 王敏奉振成 李斯明

1廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（廣州510220）；2泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城二院骨科（山東聊城252000）

老年髖部骨折多是跌倒引起的低能量損傷［1］，筆者在本次研究中也發(fā)現(xiàn)車禍等外傷引起的骨折只占到5.4%，其余均是平地不慎跌倒的低能量損傷造成的。據(jù)報(bào)道在2000年的時(shí)候，世界范圍內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折有900萬例，其中發(fā)生在髖部的骨折占到160萬例［2］。這些都提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來越多的原因是與老年人骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率密不可分的。髖部骨折是一種老年人多發(fā)損傷，患者多超過65歲伴有骨質(zhì)疏松癥，髖部骨折有著相當(dāng)高的致殘率和病死率［3］。據(jù)報(bào)道，國內(nèi)髖部骨折2006年為69萬，預(yù)計(jì)到2020年達(dá)到164萬例，到2050年預(yù)計(jì)達(dá)到591萬例，每年的醫(yī)療費(fèi)用也將從2006年的20.5億美元上升至2050年的5 910.7億美元［4］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折的主要類型之一，而在這些股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有35%～40%的骨折是不穩(wěn)定的三或四部分骨折［5］。因?yàn)閺?fù)位困難結(jié)局差多喪失生活自理能力，保守治療的病死率高，所以手術(shù)治療是老年轉(zhuǎn)子間骨折的首選方案。手術(shù)的目的在于盡早幫助患者恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，治療難點(diǎn)是不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位困難，及因骨質(zhì)疏松造成的術(shù)后早期負(fù)重受限。動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）固定裝置廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療，很長一段時(shí)間被認(rèn)為是治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，不過DHS手術(shù)也有相應(yīng)不足，如：術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)，骨折不愈合或內(nèi)翻位畸形愈合，在31A 3型轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用受限等［6］。1996年，AO/ASIF開發(fā)了股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）作為股骨轉(zhuǎn)子間，和股骨轉(zhuǎn)子下骨折的髓內(nèi)固定裝置。PFN是一種微創(chuàng)植入物，其閉合復(fù)位的優(yōu)勢是其余固定方式無法比擬的，經(jīng)改良后的防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）使其手術(shù)適應(yīng)證更加廣泛［7］。雖然內(nèi)固定植入是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但由于內(nèi)固定術(shù)后患者等待下地負(fù)重的時(shí)間長，術(shù)中處理復(fù)雜骨折耗時(shí)長所帶來術(shù)后并發(fā)癥等問題，髖關(guān)節(jié)置換也逐漸成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的選擇之一。

對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，功能恢復(fù)是最重要的臨床療效衡量標(biāo)準(zhǔn)。本文通過回顧性分析老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者DHS、PFNA，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的負(fù)重開始時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score，HHS），并對(duì)比3組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率及并發(fā)癥出現(xiàn)等情況，對(duì)3種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

收集2015年4月至2017年8月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院與泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城二院，接受DHS、PFNA和水泥型半髖置換的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共92例。在病例選擇過程中患者需滿足：（1）臨床診斷符合不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型：31A2.2，31A 2.3及31A 3，并初次手術(shù)患者；（2）患者年齡＞70歲；（3）患者隨訪時(shí)間至少為6個(gè)月，且在住院期間的出血量、輸血率及并發(fā)癥資料完備，各隨訪時(shí)間點(diǎn)HHS評(píng)分及負(fù)重情況調(diào)查表的資料完備。按接受手術(shù)的方式分為：DHS組，PFNA組，半髖關(guān)節(jié)置換組。DHS，PFNA手術(shù)操作按OA標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。半髖置換手術(shù)統(tǒng)一采取側(cè)臥位改良Waston-Jones入路，假體種類：水泥型半髖關(guān)節(jié)。該臨床研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況在92例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，根據(jù)AO分類，24例（26.1%）患者為31A2.2型，55例（59.8%）為31A2.3型，13例（14.1%）為31A3.1型。其中創(chuàng)傷性損傷共5例（5.4%），跌倒87例（94.6%）。經(jīng)對(duì)比3組患者年齡、性別及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

表1 3組患者一般情況Tab.1 Baseline patients characteristic of the three groups例

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者中，87例進(jìn)展順利無并發(fā)癥，2例接受PFNA手術(shù)的患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)植物周圍骨折（圖1），更換加長PFNA并鋼纜固定后治愈出院。總感染2例感染（其中DHS患者1例，半髖患者1例）經(jīng)延長抗感染治療時(shí)間后痊愈，接受DHS固定的患者1例出現(xiàn)骨折不愈合，術(shù)后6個(gè)月更換為半髖置換。各組患者并發(fā)癥總例數(shù)為：DHS組2例，PFNA組2例，半髖組1例。各組感染、內(nèi)植物周圍骨折及總并發(fā)癥發(fā)病率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組失血量及輸血率對(duì)比半髖置換組術(shù)中失血量要大于其余兩組，PFNA組失血量最少，DHS組失血量低于半髖置換組，但多于PFNA組（表2）。半髖置換組患者的輸血率要大于PFNA組，DHS組與其余兩組在輸血率方面均無差異（表2）。

2.4 3組負(fù)重時(shí)間對(duì)比DHS組患者開始負(fù)重（足趾觸地）及全負(fù)重所需要的時(shí)間要長于其余兩組，半髖置換組患者開始負(fù)重及全負(fù)重的時(shí)間在3組中最短，PFNA位于兩者之間。

2.5 3組HHS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月，半髖置換組的HHS評(píng)分要優(yōu)于其余兩組，DHS組及PFNA組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)HHS評(píng)分并無差異；術(shù)后6個(gè)月，3種手術(shù)方式的HHS評(píng)分趨于一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 PFNA內(nèi)植物周圍骨折患者Fig.1 The representive picture of Periprosthetic fracture after PFNA

表2 3組失血量及輸血率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果Tab.2 The blood loss and blood transfusion rate of three groups

3 討論

本文對(duì)比了DHS、PFNA及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率及相關(guān)并發(fā)癥的情況。筆者發(fā)現(xiàn)PFNA在術(shù)中出血量和輸血率方面要要優(yōu)于其余兩種術(shù)式。水泥型半髖關(guān)節(jié)置換則可以獲得最優(yōu)的負(fù)重開始時(shí)間，包括足趾觸地時(shí)間和全負(fù)重時(shí)間，及3個(gè)月內(nèi)的最佳的HSS分值。國內(nèi)外對(duì)于DHS及PFNA術(shù)式對(duì)比已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，也有將內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比的研究［8］。但同時(shí)將半髖置換術(shù)式納入對(duì)比的報(bào)道不多，在半髖置換術(shù)作為臨床治療的常規(guī)治療手段時(shí)，對(duì)其臨床效果的分析對(duì)比是十分必要的。

表3 3組患者負(fù)重時(shí)間Tab.3 Patients bear weight of three groups x±s

表4 HHS評(píng)分Tab.4 Patients Harris hip score of three groups 分

3.1 各組并發(fā)癥發(fā)生情況DHS、PFNA和半髖置換是臨床治療轉(zhuǎn)子間骨折的常見術(shù)式，筆者對(duì)比了3組患者的一般情況，3組在年齡，性別及BMI上差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一方面提示3組患者之間的可比性；另一方面也提示3種術(shù)式對(duì)不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的可治療性，但筆者注意到在31A 31型患者都沒有選擇DHS，這應(yīng)該是考慮到該類型骨折中骨折塊沿骨折線滑動(dòng)的方向與DHS頸釘方向一致，易造成退釘及內(nèi)植物松動(dòng)而做出的選擇。因?yàn)檗D(zhuǎn)子間骨折AO分型更加具體及對(duì)臨床手術(shù)選擇也有指導(dǎo)作用，所以在本文中筆者使用了AO分型對(duì)患者骨折情況進(jìn)行分類。筆者發(fā)現(xiàn)在老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折中31A 23型占到59.8%。屬于反轉(zhuǎn)子間骨折（31A 3.1）的類型只占到14.1%。有相關(guān)報(bào)道也提示在不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中31A 23的發(fā)病率最高，但31A 3.1型所占比例并不一致［5］，筆者認(rèn)為這是因?yàn)槿朔N及患者所在國家、區(qū)域的生活環(huán)境不同，所以發(fā)病類型也是不同的。

在本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)接受PFNA的患者中有2例出現(xiàn)了植入物周圍骨折的情況，經(jīng)更換加長PFNA結(jié)合鋼纜環(huán)扎后治愈。雖然在本研究中統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示PFNA的患者植入物周圍骨折情況并不高于DHS和水泥型半髖。但根據(jù)相關(guān)報(bào)道，PFNA周圍骨折的發(fā)生率要低于DHS和及關(guān)節(jié)置換術(shù)［9］，對(duì)于本研究中的發(fā)生內(nèi)植物周圍骨折的兩個(gè)病例，筆者認(rèn)為原因如下：第1例患者（圖1 A）考慮到術(shù)后骨折線與近端相連，患者術(shù)前應(yīng)該存在與股骨近端骨折線相連的背側(cè)大骨折塊，骨折線隱匿，在未做CT的情況下被忽視，造成術(shù)后假體周圍骨折塊移位。第2例患者（圖1B）術(shù)后骨折線出現(xiàn)在遠(yuǎn)端鎖定釘周圍，考慮到主釘?shù)闹睆捷^髓腔相比要小，應(yīng)該是術(shù)后主釘尾部存在微動(dòng)造成的股骨干再骨折。所以筆者認(rèn)為這兩例PFNA患者內(nèi)植物周圍骨折發(fā)生情況并不具有代表性。相關(guān)報(bào)道都提示PFNA感染發(fā)生率要低于 DHS［10］，在本研究中，PFNA組并未出現(xiàn)感染的情況。HUSSAIN等［5］對(duì)比了PFN及DHS的術(shù)中出血量，發(fā)現(xiàn)PFNA的術(shù)中出血量要少于DHS；MANSUKHANI等［11］對(duì)比了PFNA，DHS及半髖的術(shù)中出血及輸血情況，他的結(jié)果與筆者一致：PFNA的出血量及輸血率要明顯的優(yōu)于其他兩組。這應(yīng)該與PFNA的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿釘?shù)牟僮鬟^程相關(guān)，DHS及半髖置換則需要切開（復(fù)位或擴(kuò)髓）并植入內(nèi)植物加大了出血量，而術(shù)中失血量也是影響感染發(fā)生率的危險(xiǎn)因素。

3.2 各組下地負(fù)重情況髖關(guān)節(jié)術(shù)后下地負(fù)重一直是患者及其家屬關(guān)心的問題［12］，正常狀態(tài)的下肢是全負(fù)重的，按負(fù)重的百分比劃可分為四個(gè)等級(jí)：（1）非負(fù)重：足不觸地，需用拐杖輔助健側(cè)行走，患者下肢負(fù)重為0；（2）足趾觸地：患肢可以接觸地面，但不能實(shí)際負(fù)重；（3）部分負(fù)重：患肢開始負(fù)重比例可至體質(zhì)量的50%，此時(shí)可以嘗試雙下肢支撐站立，但不能行走；（4）可承受負(fù)重：體質(zhì)量50%～100%，患者可在承受范圍內(nèi)，給患肢分配負(fù)重比例；（5）完全負(fù)重：負(fù)重100%，正常行走［13］。筆者將患者足趾觸地及完全負(fù)重的開始時(shí)間作為衡量患者術(shù)后負(fù)重能力的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)半髖置換的患者在負(fù)重方面要優(yōu)于接受PFNA治療的患者，而接受DHS手術(shù)的患者需要最長的足趾觸地及完全負(fù)重時(shí)間。不少研究都證實(shí)與DHS相比PFNA更支持早期下地負(fù)重［14-15］。還有學(xué)者對(duì)比了半髖置換與DHS和PFNA術(shù)，結(jié)果提示半髖置換在術(shù)后負(fù)重方面的優(yōu)勢最明顯［16］。這與筆者本次研究的結(jié)論也是一致的。

3.3 各組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況HHS是評(píng)估髖關(guān)節(jié)疾病治療效果的，被廣泛用于各種術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后臨床效果的評(píng)價(jià)。LUO等［17］對(duì)比了PFNA和半髖置換術(shù)后1年的HHS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)兩組之間并無差異。DUAN等［18］對(duì)比了PFNA與DHS 3個(gè)月時(shí)的HHS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)PFNA要優(yōu)于DHS。在本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，半髖組的HHS評(píng)分要優(yōu)于PFNA組，而DHS組在3個(gè)月時(shí)，表現(xiàn)最差。不過當(dāng)?shù)竭_(dá)術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3種手術(shù)方式對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分并無影響。

3.4 結(jié)論對(duì)于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者耐受手術(shù)能力差，考慮到術(shù)中出血及術(shù)后早期下地，建議給予PFNA治療。如果患者身體狀況可，因?yàn)?種術(shù)式遠(yuǎn)期效果一致，應(yīng)綜合考慮患者的骨折類型、骨折復(fù)位難易、經(jīng)濟(jì)狀況及術(shù)者對(duì)各種術(shù)式熟練程度做出選擇。