王敏 孟慶奇 楊偉民 李斯明

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（廣州510220）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，特別是大多數(shù)都發(fā)生在60歲以上老年人朋友身上，而這些患者大多數(shù)都患有骨質(zhì)疏松癥，所以在治療的難度增加不少［1］。從19世紀(jì)10年代COLLES醫(yī)生首次描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折，他在報(bào)告中描述“骨折愈合后，患者將再次體會(huì)到腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的高度自由，并且完全消除疼痛，雖然畸形將永遠(yuǎn)存在”［2］，目前此骨折治療方法扔受到COLLES報(bào)告的影響，很多醫(yī)生認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定技術(shù)和外固定技術(shù)，遠(yuǎn)期療效差異不大，但是目前隨著對(duì)此類骨折研究的深入，越來越多的研究顯示外固定支架治療的局限性，越來越多的證據(jù)表明，結(jié)構(gòu)確實(shí)與功能有關(guān)，部分患者晚期很容易引起腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛及功能障礙，瑞士AO組織DANIEL教授［3］率先提出了橈骨遠(yuǎn)端三柱理論，并且在臨床中也得到了證實(shí)。C型橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)常發(fā)生在老年人身上，并且屬于不穩(wěn)定骨折，目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的治療方法可以保證骨折復(fù)位之后能夠有更穩(wěn)定的功能恢復(fù)。如果不用手術(shù)治療的話很難矯正像尺偏角、掌傾角等位置，治療之后往往會(huì)有手掌畸形后遺癥，所以在治療的時(shí)候選擇能夠減少發(fā)生二次骨折以及手掌畸形等后遺癥的方法是非常重要的［4］。本文主要對(duì)微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療對(duì)C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行分析，相對(duì)于閉合復(fù)位外固定架固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位更理想，固定更牢固，可早起腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是目前治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的理想選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究隨機(jī)選擇2012年5月至2016年5月期間在我院骨內(nèi)科就診的C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者136例，分為微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)組（試驗(yàn)組）和外固定組（對(duì)照組），各68例。試驗(yàn)組中，男女比例為41/27，平均年齡為（64.7±8.3）歲，按照國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO/OTA）分型［5-6］：C1型11例，C2型24例，C3型31例，均為閉合性損傷；對(duì)照組中，男女比例為38/30，平均年齡為（65.4± 7.5）歲，按AO/OTA分型：C1型11例，C2型21例，C3型36例，均為閉合性骨折。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)急診收治入院的新鮮骨折，經(jīng)X線片確診為C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)合并其他骨折，影響患肢功能者，病理性和陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折者，并發(fā)嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者，孕婦或哺乳期患者，及無法配合治療者除外。

1.2 研究方法試驗(yàn)組患者：首先，按照骨折類型與主要骨塊的移位方向，選擇不同的切口位置進(jìn)行復(fù)位鋼板內(nèi)固定，主要路徑是掌側(cè)或背側(cè)，在本次研究中，試驗(yàn)組患者采用掌側(cè)入路為45例，采用背側(cè)入路為23例。掌側(cè)入路時(shí)切口長度在1～3 cm，切口時(shí)要額外對(duì)正中神經(jīng)和肌腱進(jìn)行合理保護(hù)。而背側(cè)入路，主要是要對(duì)拇長伸肌腱進(jìn)行重要保護(hù)，然后對(duì)患者的腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏后骨折端穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，對(duì)于骨折端局部缺損患者，則應(yīng)在缺損處進(jìn)行自體骨植入，也可以用生物陶瓷骨替代自體骨進(jìn)行植入。微創(chuàng)內(nèi)固定支架技術(shù)即植入后將患者骨折端以及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面逐漸顯露，橈腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊以及韌帶均不切開，于直視狀態(tài)下牽引并旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折，并且降鋼板經(jīng)過輕微調(diào)整旋轉(zhuǎn)前方肌深面插入。鋼板放置后，于鋼板遠(yuǎn)端中間釘孔置入1枚克氏針進(jìn)行遠(yuǎn)端定位，注意固定位置的確定，鋼板中間的釘孔采用1枚克氏針固定，縱行撐開骨折端，防止橈骨短縮。另外，橈骨近端骨干上采用2枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，進(jìn)一步復(fù)位骨折端，確認(rèn)所有螺釘與鋼板的位置均準(zhǔn)確無誤，做好切口縫合與放置引流。固定時(shí)間至少持續(xù)2～4周，在外固定拆除之后，應(yīng)適當(dāng)?shù)闹鸩秸归_腕部功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

對(duì)照組患者給予閉合手法復(fù)位進(jìn)行治療，C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在復(fù)位后的不穩(wěn)定時(shí)期，利用克氏針輔助進(jìn)行固定。手術(shù)過程中，透視下檢查骨折對(duì)位、對(duì)線情況。外固定支架，應(yīng)固定在第2掌骨橈側(cè)與橈骨近端橈側(cè)，來保障復(fù)位后位置的穩(wěn)定性，若第2掌骨存在骨折，則固定在第3掌骨。若骨折塊復(fù)位效果不滿意，那么可以進(jìn)行局部切開，同時(shí)利用并克氏針進(jìn)行固定。外固定支架固定時(shí)間至少持續(xù)6～8周時(shí)間，在外固定拆除之后，應(yīng)適當(dāng)?shù)闹鸩秸归_腕部功能鍛煉，在外固定針孔愈合之后，應(yīng)給予患者腕關(guān)節(jié)局部理療，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.3 研究指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后的各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，主要指標(biāo)包括術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者的掌傾角、尺偏角和橈骨高度；最后一次隨訪，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后角度等進(jìn)行測量，并以此來對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)通過腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果［7］。0～2分為優(yōu)；3～8分為良；9～20分為尚可，≥21分為差。另外對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，包括畸形愈合、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征等。

1.4 質(zhì)量控制于術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查兩組患者腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，對(duì)兩組患者骨折愈合效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；于術(shù)后6～18個(gè)月（平均11.5個(gè)月）對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。數(shù)字成像（digital imaging，DR）技術(shù)獲得X線片，內(nèi)置的測量尺測量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角及橈骨高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中連續(xù)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變量均采用（x±s）表示，樣本均采用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組患者基本資料術(shù)前兩組患者基本資料對(duì)比結(jié)果表明，性別、側(cè)別、平均年齡及骨折類型在兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），符合試驗(yàn)要求。

表1 術(shù)前兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ± s，例

表1 術(shù)前兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ± s，例

組別試驗(yàn)組對(duì)照組68 68 35 37 33 31 41 38 27 30 64.7±8.3 65.4±7.5 12 11 23 21 33 36病例數(shù) 側(cè)別左 右 女性別男平均年齡（歲）骨折類型C1C2C3

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角和橈骨高度分析于術(shù)后6～18個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間分別為6.5～11周（平均7.6周）、6～15周（平均8.4周）。對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角和橈骨高度結(jié)果表明，試驗(yàn)組中，術(shù)后6個(gè)月的掌傾角大于術(shù)前（12.67±5.61vs.-3.16±2.72），術(shù)后6個(gè)月的尺偏角大于術(shù)前（21.84±6.34vs.13.91±8.89），術(shù)后6個(gè)月的橈骨高度大于術(shù)前（12.32±3.78vs.7.89±4.06），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者中，術(shù)后6個(gè)月的掌傾角相較于術(shù)前（8.77±4.84vs.-3.84±2.53）更大，術(shù)后6個(gè)月的尺偏角大于術(shù)前（17.13±4.96vs.14.18±10.13），術(shù)后6個(gè)月的橈骨高度大于術(shù)前（7.89±4.06vs.4.43±3.82），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組的掌傾角、尺偏角和橈骨高度都高于對(duì)照組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較Tab.2 Comparison of palmar inclination，ulnar angle and radius height between the two groups before and 6 months after operation x±s

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley功能評(píng)分分析通過對(duì)兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley功能評(píng)分進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的背甚度高于對(duì)照組（75.4±12.72vs.66.5±9.04），試驗(yàn)組的掌屈度高于對(duì)照組（61.27±9.43vs.53.51±5.82），試驗(yàn)組的旋前度高于對(duì)照組（77.01±7.34vs.69.24±4.61），試驗(yàn)組的旋后度高于對(duì)照組（73.76±8.22vs.62.36±5.46），試驗(yàn)組的Gartland-Werley評(píng)分低于對(duì)照組（2.36±1.24vs.8.61±6.69），兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley功能評(píng)分比較Tab.3 Comparison of wrist motion and Gartland-Werley score between two groups x±s

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析通過對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)（包括畸形愈合、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征）低于對(duì)照組［6（8.82%）vs.22（32.35%）］，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

臨床上較多的中老年發(fā)生的骨折主要是遠(yuǎn)端橈骨骨折，主要的原因是中低能量損傷。外固定支架復(fù)位方法雖然能夠起到很好的復(fù)位作用，但是在之后需要通過石膏進(jìn)行長時(shí)間的固定，非常容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、皮膚感染等并發(fā)癥，甚至到時(shí)腕關(guān)節(jié)功能異常［8-10］。人體腕關(guān)節(jié)是一個(gè)使用概率非常高的關(guān)節(jié)，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法及治療效果的要求也越來越高［11-12］。在微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)中，能夠最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)在可視條件下骨頭呈現(xiàn)平整，如果出現(xiàn)骨頭有缺損的情況下，使用微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)能夠減少發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎［13］。老年人一旦發(fā)生遠(yuǎn)端的C型橈骨骨折時(shí)應(yīng)該盡量選擇合適長度的螺釘防止由于過長的螺釘導(dǎo)致刺激到背側(cè)，同時(shí)還要將骨折復(fù)位［14-15］。本文研究結(jié)果顯示，（1）側(cè)別、性別、平均年齡和骨折類型在兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合試驗(yàn)要求。（2）試驗(yàn)組患者中，術(shù)后6個(gè)月的掌傾角度大于術(shù)前（12.67±5.61vs.-3.16±2.72），術(shù)后6個(gè)月的尺偏角度大于術(shù)前（21.84±6.34vs.13.91±8.89），術(shù)后6個(gè)月的橈骨高度大于術(shù)前（12.32±3.78vs.7.89±4.06），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組患者中，術(shù)后6個(gè)月的掌傾角相較于術(shù)前（8.77±4.84vs.-3.84±2.53）更大，術(shù)后6個(gè)月的尺偏角度大于術(shù)前（17.13±4.96vs.14.18±10.13），術(shù)后6個(gè)月的橈骨高度大于術(shù)前（7.89±4.06vs.4.43±3.82），術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，試驗(yàn)組的掌傾角度、尺偏角度和橈骨高度都高于對(duì)照組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（3）試驗(yàn)組的背甚度高于對(duì)照組（75.4±12.72vs.66.5±9.04），試驗(yàn)組的掌屈度高于對(duì)照組（61.27±9.43vs.53.51±5.82），試驗(yàn)組的旋前度高于對(duì)照組（77.01±7.34vs.69.24±4.61），試驗(yàn)組的旋后度高于對(duì)照組（73.76±8.22vs.62.36±5.46），試驗(yàn)組的Gartland-Werley評(píng)分低于對(duì)照組（2.36±1.24vs.8.61±6.69），兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（4）試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥病例數(shù)低于對(duì)照組［6（8.82%）vs.22（32.35%）］，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這表明對(duì)C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者來說，微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療不僅方便操作，同時(shí)還對(duì)掌傾角、橈骨高度等有比較好的恢復(fù)效果。綜上所述，隨著我國社會(huì)老齡化的到來，橈骨遠(yuǎn)端骨折中的粉碎復(fù)雜骨折呈每年遞增趨勢，采用微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，相對(duì)于外固定支架，關(guān)節(jié)面復(fù)位更加理想，固定更加牢固，可早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是目前治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的理想選擇。

微創(chuàng)內(nèi)固定支架經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療C型老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者過程中，骨內(nèi)固定效果更好，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率更小，值得推廣應(yīng)用。