何健東 梁篤 李保林 曾湘駿 闕敏強(qiáng) 周陽升 萬磊

廣州市正骨醫(yī)院髖關(guān)節(jié)科（廣州 510045）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的一種骨折［1-3］，屬于髖部周圍骨折的一種。常規(guī)采用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療［4］。股骨近端髓內(nèi)釘因其在生物力學(xué)、微創(chuàng)、操作簡單等方面的優(yōu)勢［5-8］，近年來逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方案。但隨著這種內(nèi)固定物的廣泛使用，其弊端亦開始顯現(xiàn)，加之老年患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，臨床上內(nèi)固定失敗病例愈加多見［9］。目前對于這種內(nèi)固定失敗的翻修策略尚無明確的指導(dǎo)原則。本研究選取了因股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后內(nèi)固定失敗的病例23例，對其原因、類型及治療方案進(jìn)行總結(jié)，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2018年6月廣州市正骨醫(yī)院因股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后內(nèi)固定失敗的患者23例，其中男7例，女16例，年齡51～88歲，平均（77.1±9.1）歲，均簽署知情同意書并取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。骨折按Evans-Jensen分型，Ⅲ型4例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。骨折治療均為股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，包括股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femur nail，PFN）10例、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femur nail antirotation，PFNA）13例。初次手術(shù)至內(nèi)固定失敗時(shí)間為2～13個(gè)月，平均（7.4±2.9）個(gè)月。失敗原因包括螺旋刀穿出8例，切割7例，退釘4例，主釘斷裂4例。治療方法包括人工關(guān)節(jié)置換18例，更換髓內(nèi)釘+斷端植骨5例。評估手術(shù)前后Harris評分及SF-12生存質(zhì)量評分。

1.2 治療方法筆者根據(jù)患者內(nèi)固定失敗的具體情況選擇手術(shù)方案。包括關(guān)節(jié)置換和更換內(nèi)固定物。

1.2.1 人工髖關(guān)節(jié)置換腰硬聯(lián)合麻醉后，患者健側(cè)臥位，常規(guī)后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)及股骨近端，按步驟取出內(nèi)固定物。清理瘢痕組織，使股骨近端顯露清晰，用鋼絲捆扎固定近端內(nèi)外側(cè)骨折塊。擺鋸截除股骨頸及股骨頭，如果股骨頸基底已存在斷裂，則截除殘余骨塊使斷端平整。髖臼側(cè)根據(jù)選擇半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行相應(yīng)操作，均按常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換步驟。股骨側(cè)使用探棒確定髓腔方向后，近端箱型骨刀開路，鉸刀擴(kuò)髓，從小號骨銼逐漸增大至合適號數(shù)。置入假體柄后，安裝球頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗后放置引流管，逐層閉合切口（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)置換翻修PFNA螺旋刀穿出Fig.1 PFNA blade cut-through revised with arthroplasty

1.2.2 更換髓內(nèi)釘+斷端植骨同樣采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，并使用牽引床固定患肢。按原切口取出內(nèi)固定后，常規(guī)方法置入新髓內(nèi)釘。先取同側(cè)或?qū)?cè)髂骨骨塊，剪成小塊后備用。采用直接前側(cè)入路，具體為以患側(cè)髂前上棘遠(yuǎn)端及外側(cè)2 cm為起點(diǎn)，沿腓骨頭方向行5～6 cm切口，切開闊筋膜后，沿闊筋膜內(nèi)側(cè)鈍性分離闊筋膜張肌，從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進(jìn)入，向內(nèi)推開股直肌，即顯露股骨近端。清理斷端纖維連接組織后，將髂骨碎塊植入骨折端。放置引流管，逐層閉合切口（圖2）。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，抗凝，抗感染治療?？祻?fù)鍛煉根據(jù)手術(shù)方法不同來選擇，關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)后第1～2天行主動及被動屈髖，屈伸膝鍛煉，術(shù)后第3天可扶助行器行部分負(fù)重行走。更換內(nèi)固定患者，術(shù)后1～2周行主動及被動屈髖、屈伸膝鍛煉，術(shù)后3～4周可扶助行器站立。第5周可扶助行器部分負(fù)重行走。

1.4 隨訪評估患者術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月門診隨訪，后第6及12個(gè)月隨訪，之后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪行髖部X線片檢查，觀察假體位置，骨折端愈合情況，內(nèi)固定移位等。記錄Harris評分。

圖2 更換內(nèi)固定+植骨翻修PFNA主釘斷裂Fig.2 PFNA nail fracture revised with internal fixation+bone graft

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后Harris評分用x±s表示，行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間75～117 min，出血量210～440 mL，住院時(shí)間10～14 d。術(shù)口均愈合良好，無切口感染。無神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間5～39個(gè)月，平均22.3個(gè)月。末次Harris評分、末次SF-12評分與術(shù)前比較見表1。

表1 術(shù)前與末次評分對比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

表1 術(shù)前與末次評分對比Tab.1 The scores comparison of pre-operation and latest fellow-up ± s，分

Harris評分SF-12評分身體（PCS-12）精神（MCS-12）術(shù)前34.2±15.1末次86.6±5.7 t值15.93 P值＜0.01 26.5±2.8 28.7±2.7 48.6±2.1 46.5±2.9 30.39 21.80＜0.001＜0.001

隨訪期間2例患者死亡，分別為發(fā)生于術(shù)后第8及13個(gè)月，死亡原因?yàn)樾募」Ｋ兰胺尾扛腥尽?例摔傷導(dǎo)致假體周圍骨折，發(fā)生于術(shù)后第10個(gè)月。隨訪期間所有病例X線片檢查未見假體松動及內(nèi)固定移位。5例更換髓內(nèi)釘+植骨患者骨折愈合良好，無骨折不愈合發(fā)生。人工關(guān)節(jié)類型包括全髖關(guān)節(jié)置換11例，半髖關(guān)節(jié)置換5例，股骨側(cè)假體選擇包括Depuy Corail Revision全涂層加長柄8例，Corail全涂層柄4例，Smith&Nephew Echelon遠(yuǎn)端固定柄4例。更換內(nèi)固定全部采用AO PFNA系統(tǒng)。

3 討論

股骨近端防旋髓內(nèi)釘目前已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）相比，股骨近端髓內(nèi)釘具有更合理的生物力學(xué)特性，較小的手術(shù)創(chuàng)口，以及相對簡便的手術(shù)方式。但DHS上存在的螺釘穿出及切割問題，在髓內(nèi)釘上依然存在，尤其是用于老年人股骨轉(zhuǎn)子骨折時(shí)，由于老年髖部骨折常伴隨骨量減少及骨質(zhì)疏松，由此帶來內(nèi)固定松動、穿出、切割以及繼發(fā)骨折等一系列問題，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

股骨近端內(nèi)固定失敗原因主要包括：（1）骨折不穩(wěn)定。骨折穩(wěn)定性是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素，而對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其內(nèi)側(cè)壁對維持穩(wěn)定至關(guān)重要［10］，故通常Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型失敗率高。（2）骨質(zhì)疏松。老年人普遍存在骨質(zhì)疏松癥，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定后短期活動量減少，更加重骨質(zhì)疏松程度［11］。而骨質(zhì)疏松導(dǎo)致把持力不足，容易造成螺旋刀切割及穿出。（3）復(fù)位質(zhì)量。復(fù)位不良導(dǎo)致下肢的生物力學(xué)改變，為內(nèi)固定失敗埋下隱患，同時(shí)復(fù)位效果也影響骨折愈合。（4）術(shù)后康復(fù)計(jì)劃不合理。對于骨質(zhì)量良好的患者，股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)允許早期負(fù)重行走，而對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，則應(yīng)制定更為保守的康復(fù)計(jì)劃，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松狀況及術(shù)后復(fù)查X線片所示骨痂生長情況決定患者下地部分或完全負(fù)重時(shí)機(jī)。

股骨近端髓內(nèi)釘常見的內(nèi)固定失敗包括內(nèi)固定斷裂，螺旋刀穿出、切割以及退出。本組轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗病例治療方案分為人工髖關(guān)節(jié)置換及更換內(nèi)固定+植骨兩種，選擇何種治療方案要根據(jù)患者具體病情而定。主要是根據(jù)股骨近端骨質(zhì)量、是否累積髖關(guān)節(jié)以及患者整體狀況來決定。螺旋刀穿出及切割通常會損傷髖關(guān)節(jié)面，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且螺旋刀切割對股骨頭骨質(zhì)帶來破壞，這種情況下更換內(nèi)固定已無法恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換。內(nèi)固定斷裂通常是主釘斷裂，出現(xiàn)這種情況往往是因?yàn)楣钦垩舆t愈合或不愈合而導(dǎo)致內(nèi)固定金屬疲勞性。如果股骨近端骨量較好，仍足以支撐內(nèi)固定，可選擇更換內(nèi)固定，并行斷端植骨，晚期下地，其關(guān)鍵在于骨折能否愈合。如果患者骨折端存在較嚴(yán)重的骨吸收或骨缺損，骨折愈合可能性小，甚至已不具備骨愈合可能，那么只能選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)重建股骨近端。患者身體條件也是決定翻修方案的一個(gè)重要因素。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分為高齡患者［12］，特點(diǎn)是：（1）預(yù)期壽命相對較短；（2）骨折愈合能力較差；（3）需要早期下地，避免臥床并發(fā)癥。手術(shù)方案選擇應(yīng)考慮到早期下地活動帶來的好處，在這方面關(guān)節(jié)置換比內(nèi)固定往往更有優(yōu)勢［13-14］，故對于骨折疏松的高齡患者，關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是治療股骨近端骨折內(nèi)固定失敗的首選治療方案［15-16］。對于選擇關(guān)節(jié)置換進(jìn)行翻修的患者，術(shù)者還面臨選擇置換類型的問題。根據(jù)患者年齡、身體狀況、平素活動量以及髖臼情況進(jìn)行綜合評估。髖臼磨損是一個(gè)重要的參考因素。對于螺旋刀穿出或切割的患者，髖臼往往被突出股骨頭的螺旋刀刮損，出現(xiàn)不同程度的破壞，此時(shí)應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行翻修。目前國際上尚無明確的年齡標(biāo)準(zhǔn)以決定進(jìn)行全髖或半髖置換，故對于髖臼軟骨良好的患者，筆者主要根據(jù)患者身體情況以及骨折前行走活動能力來選擇置換類型。相對于全髖關(guān)節(jié)置換，半髖置換具有手術(shù)簡單、快速，脫位率低等優(yōu)點(diǎn)，但使用年限較短，適用于高齡、肌力下降、行走活動能力有限的患者。尤其是對于伴隨內(nèi)科疾病較多的患者，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。在假體選擇方面，人工關(guān)節(jié)經(jīng)過近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，得益于材料學(xué)及生物力學(xué)的進(jìn)步，已衍生出適合各種情況下的不同類型假體。從固定類型上分為骨水泥型及生物型兩大類。針對內(nèi)固定失敗后的人工關(guān)節(jié)置換，通常選擇生物型假體為主，原因在于骨水泥假體雖然對于伴有骨質(zhì)疏松股骨可以達(dá)到較高的初始穩(wěn)定性，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后，通常都有骨折不愈合，使用骨水泥填充髓腔時(shí)，很難控制骨水泥滲入骨折端，造成骨折無法愈合。使用生物柄時(shí)，根據(jù)骨折類型及骨質(zhì)疏松程度，可以選擇近端固定型和遠(yuǎn)端固定型。對于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其內(nèi)側(cè)壁尚完好，使用近端全涂層生物柄就可以達(dá)到良好的穩(wěn)定性，而Evans-JensenⅢ～Ⅴ型，其內(nèi)側(cè)壁無法支撐，近端穩(wěn)定性性差，往往需要使用遠(yuǎn)端固定生物柄。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后，其股骨近端解剖結(jié)構(gòu)及軟組織均遠(yuǎn)比正常情況下復(fù)雜。由于股骨近端畸形愈合，瘢痕組織會嚴(yán)重干擾術(shù)野［17］，在對股骨髓腔進(jìn)行操作前，應(yīng)將影響操作的瘢痕組織清除。制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃是必不可少的一步，術(shù)前應(yīng)行CT+三維重建，仔細(xì)了解股骨近端情況（如解剖標(biāo)志、骨折塊分布、骨折愈合情況等），制定手術(shù)重建方案。選擇內(nèi)固定進(jìn)行翻修時(shí)，應(yīng)使用螺釘或鋼絲將骨折塊固定，以加強(qiáng)穩(wěn)定性。骨折斷端進(jìn)行自體或異體植骨以促進(jìn)骨折愈合。選擇關(guān)節(jié)置換時(shí)，股骨近端解剖標(biāo)志移位或消失，導(dǎo)致錯(cuò)誤的擴(kuò)髓開口以及假體柄的前傾角，同時(shí)應(yīng)盡量對具有指示作用的解剖標(biāo)志進(jìn)行重建，才能準(zhǔn)確將假體柄置入，在使用箱型骨刀進(jìn)行股骨髓腔開口前，建議先使用探棒確定髓腔方向，以避免開口錯(cuò)誤導(dǎo)致術(shù)中醫(yī)源性骨折。

總之，股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗的因素有很多，其翻修策略應(yīng)根據(jù)具體情況來選擇不同治療方案，患者年齡、骨折類型、內(nèi)固定失敗類型均為考慮因素。根據(jù)這種類型病例往往年齡大，伴骨質(zhì)疏松，股骨近端骨質(zhì)量差等特點(diǎn)，人工關(guān)節(jié)置換通常是首選治療方案，但在骨質(zhì)量允許情況下，如果髖關(guān)節(jié)面完好，更換內(nèi)固定并斷端植骨也可作為治療選擇。