張文輝 莊澤 王哲 何容涵 梁堂釗 任建華 史德海 王昆

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科（廣州 510630）

尺骨冠狀突是尺骨滑車(chē)切跡向前向上的延升部分，為肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，對(duì)維護(hù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。尺骨冠狀突骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一旦臨床處理不當(dāng)，可能造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起肘關(guān)節(jié)功能障礙。

冠狀突骨折常合并橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等損傷，為了解剖復(fù)位肱尺關(guān)節(jié)、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、避免創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，手術(shù)入路的選擇尤為重要。目前尺骨冠狀突骨折的手術(shù)入路有外側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)、內(nèi)側(cè)入路等，外側(cè)及后方入路在處理冠狀突骨折時(shí)存在暴露困難，內(nèi)固定安放困難，創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)［1］，內(nèi)側(cè)入路存在易損傷尺神經(jīng)，損傷屈肌總腱，切口大等缺點(diǎn)［2］。前內(nèi)側(cè)入路可以直接暴露冠狀突，在減小創(chuàng)傷的前提下可以獲得更好的手術(shù)視野、更大的操作空間并可以從冠狀突前上方直接進(jìn)行固定操作［3］。由于肘關(guān)節(jié)前方血管神經(jīng)豐富，文獻(xiàn)［4］認(rèn)為肘關(guān)節(jié)前方入路易損傷血管、神經(jīng)，是“不安全”的入路。本研究通過(guò)臨床隨訪來(lái)評(píng)估使用肘前內(nèi)側(cè)入路治療尺骨冠狀突骨折的安全性和臨床療效，為尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路的選擇提供新的思路。2015年1月至2017年1月，筆者對(duì)14例尺骨冠狀突骨折患者進(jìn)行肘前內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年1月，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科共收治尺骨冠狀突骨折14例，其中男8例，女6例；年齡19～49歲，平均32.6歲；左側(cè)5例，右側(cè)9例；優(yōu)勢(shì)側(cè)10例，非優(yōu)勢(shì)側(cè)4例；均為閉合性骨折。其中單純尺骨冠狀突骨折5例，冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位7例，冠狀突骨折伴橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位2例。損傷原因：機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍傷4例，騎自行車(chē)摔傷3例，高處墜落傷4例，平地摔傷3例。根據(jù)O′Driscoll尺骨冠狀突骨折分型［5］為 O′DriscollⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。本研究患者均簽署知情同意書(shū)并取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)檢查和CT檢查明確骨折形態(tài)、關(guān)節(jié)面受累程度，術(shù)前查體行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)等檢查肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［6］。對(duì)于尺骨冠狀突骨折，無(wú)論患者有無(wú)肘關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)，都應(yīng)注意是否存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況［7］。本組病例中術(shù)前查體顯示有6例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)定，其中3例內(nèi)翻應(yīng)力不穩(wěn)，懷疑肘關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶損傷，3例外翻應(yīng)力不穩(wěn)，懷疑尺側(cè)副韌帶損傷，對(duì)于懷疑韌帶損傷患者，術(shù)中注意探查并修復(fù)。術(shù)前予肘關(guān)節(jié)前臂中立位屈曲90°石膏固定，待腫脹緩解后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)均采用肘前內(nèi)側(cè)入路，在肘窩前方偏內(nèi)側(cè)做“S”形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，在肱二頭肌與前臂屈肌群間隙之間分離組織，小心游離肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)，采用血管吊帶將血管神經(jīng)分別向兩側(cè)牽拉，暴露下方肱肌，切開(kāi)肱肌顯露前方關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后可顯露尺骨冠狀突。清除骨折端之間血腫，根據(jù)骨折分型、術(shù)前計(jì)劃、及術(shù)中所見(jiàn)骨折情況選取克氏針、拉力釘、Herbert釘、小鋼板進(jìn)行固定。

完成冠狀突固定后再次檢查評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則術(shù)中行內(nèi)外側(cè)韌帶探查修復(fù)。本組病例中有3例行冠狀突固定后肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肱橈間隙增寬，同時(shí)行橈側(cè)副韌帶探查修復(fù)，1例行尺側(cè)副韌帶修復(fù)，1例輔助術(shù)后可調(diào)節(jié)外固定支具固定。術(shù)后傷口皮下留置引流管，術(shù)后24 h引流為15～38 mL，引流管均于24 h內(nèi)拔出。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后予肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏托固定。術(shù)后第2天行X線(xiàn)復(fù)查后可在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始逐漸行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉后仍需加用外固定保護(hù)，術(shù)后3周完全去除石膏托進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于術(shù)后肘關(guān)節(jié)不太穩(wěn)定患者，功能鍛煉時(shí)注意佩戴防止內(nèi)外翻應(yīng)力鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙Ｗo(hù)。若術(shù)中行外固定支架固定，則外固定架一般于術(shù)后4～6周拆除。術(shù)后常規(guī)予吲哚美辛預(yù)防異位骨化。

1.3 療效評(píng)估方法及指標(biāo)術(shù)后2、4周及2、3、6個(gè)月門(mén)診定期隨訪，此后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：（1）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況；（2）改良Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［8］評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能；（3）肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及前臂旋前旋后角度。

2 結(jié)果

本組病例未發(fā)現(xiàn)傷口感染，肱動(dòng)脈損傷，有3例術(shù)后早期出現(xiàn)拇指、食指、中指末梢感覺(jué)麻木感，癥狀3～4 d后消失。14例術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間8～20個(gè)月，平均15.3個(gè)月。所有骨折均達(dá)骨性愈合。末次隨訪患側(cè)肘部和手部力量均同健側(cè)，肘關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度良好，肘關(guān)節(jié)平均屈曲（122.8± 6.5）°，平均伸直（4.5± 4.2）°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前（85.6±5.3）°，平均旋后（82.2± 7.1）°，術(shù)后改良Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)9例，良5例，優(yōu)良率達(dá)100%。術(shù)后2周至術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，所有患者均未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)后隨訪結(jié)果Tab.1 Follow-up results of patients x±s

圖1 36歲男性高處墜落致左側(cè)冠狀突骨折患者術(shù)前術(shù)后圖片F(xiàn)ig.1 A 36 year old male with left fracture of coronoid process caused by falling

3 討論

3.1 冠狀突骨折分型及前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)處理要點(diǎn)正常肘關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定依賴(lài)于骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶的完整及骨骼肌肉系統(tǒng)的動(dòng)力平衡。為了重建冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)冠狀突的高度和形狀極其重要［9］。

O′Driscoll分型方法系統(tǒng)考慮了骨折和軟組織損傷的機(jī)制，有利于指導(dǎo)對(duì)冠突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊的固定。對(duì)于單純Ⅰ型冠狀突骨折，若影像檢查及體格檢查發(fā)現(xiàn)影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，則建議行手術(shù)治療；若肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則考慮行非手術(shù)治療［10］。本組病例中Ⅰ型骨折共4例，其中2例冠突尖骨折塊較大，影響肘關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，2例肘關(guān)節(jié)術(shù)前檢查內(nèi)外翻試驗(yàn)陽(yáng)性，影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，所以采用手術(shù)治療。O′DriscollⅠ型骨折為冠狀突尖部骨折，筆者通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路小切口清晰顯露前方骨折塊和前方關(guān)節(jié)囊，直視下對(duì)骨塊進(jìn)行克氏針或螺釘固定及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。O′DriscollⅡ型冠狀突骨折涉及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，雖然有些Ⅱ型病例中前內(nèi)側(cè)骨折塊很小，但仍必須有效固定，因?yàn)楣跔钔磺皟?nèi)側(cè)面對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定起重要作用［11］。FENG等［12］研究表明通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路可以對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)面充分暴露，直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。O′DriscollⅢ型骨折，常是1～2個(gè)大的骨折塊。筆者通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路輔助進(jìn)行骨折復(fù)位，用拉力螺釘從前方或者尺骨背側(cè)進(jìn)行固定。隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，表明根據(jù)骨折分型選用不同內(nèi)固定裝置通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)是一種有效的治療方法，可以取得優(yōu)良的臨床效果。

3.2 前內(nèi)側(cè)入路周?chē)窠?jīng)血管解剖分布及安全性分析肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口位于肘窩偏內(nèi)，前臂屈曲肌群及肱二頭肌肌腱在該位置較表淺，術(shù)中很容易辨認(rèn)并從該間隙進(jìn)入。肱動(dòng)脈在肱二頭肌肌腱深面向下進(jìn)入肘窩，在橈骨頸高度分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。肱動(dòng)脈在肘窩處表淺，且肱動(dòng)脈分支處相對(duì)于尺骨冠狀突位置更低［13］所以肱動(dòng)脈的解剖分布特點(diǎn)決定了術(shù)中可將肱動(dòng)脈向外側(cè)牽拉而不損傷肱動(dòng)脈分支。在上臂遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)伴隨肱動(dòng)脈下行，在尺動(dòng)脈近端穿過(guò)旋前圓肌2頭之間并發(fā)出多個(gè)分支支配內(nèi)側(cè)屈肌肌群［14］。所以術(shù)中將正中神經(jīng)分離后連同肘內(nèi)側(cè)肌群一起向內(nèi)側(cè)牽拉，可避免對(duì)正中神經(jīng)各分支造成牽拉損害。本組3例術(shù)后出現(xiàn)拇指，食指，中指末梢感覺(jué)麻木，考慮為正中神經(jīng)術(shù)中受牽拉水腫所致?；颊呱窠?jīng)癥狀3～4 d后消失，未造成神經(jīng)永久性損害。筆者認(rèn)為，采用前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中注意避免用力牽拉，不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)和血管損傷并發(fā)癥。正中神經(jīng)再向遠(yuǎn)端延伸便有向前臂外側(cè)的分支［14］，因此采用前內(nèi)入路時(shí)一定要控制向遠(yuǎn)端的分離程度，避免損傷肌肉神經(jīng)支配支等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 冠狀突骨折的手術(shù)入路選擇既往冠狀突骨折合并橈骨頭骨折多采用外側(cè)入路，合并尺骨鷹嘴骨折多采用后側(cè)入路［15］。但通過(guò)外側(cè)入路就算是把橈骨頭移除也無(wú)法良好暴露整個(gè)冠狀突，而且通過(guò)外側(cè)入路對(duì)冠狀突固定操作困難。筆者建議可以采用外側(cè)入路結(jié)合前內(nèi)側(cè)入路分別固定橈骨頭及尺骨冠狀突，具有創(chuàng)傷小，操作便捷的優(yōu)點(diǎn)。楊國(guó)勇等［16］通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合外側(cè)入路治療了34例尺骨冠狀突骨折，隨訪研究表明療效可靠。通過(guò)后側(cè)入路暴露冠狀突須做廣泛剝離軟組織。筆者建議對(duì)于冠狀突合并尺骨鷹嘴骨折患者可以采用后側(cè)入路結(jié)合前內(nèi)側(cè)入路，避免后側(cè)入路向前內(nèi)側(cè)剝離引起的廣泛軟組織損傷。對(duì)于單純尺骨冠狀突骨折，既往多采用內(nèi)側(cè)入路，傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折顯露較好［17］。但采用內(nèi)側(cè)入路時(shí)易損傷尺神經(jīng)、尺側(cè)副韌帶、屈肌總腱，且該入路切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，手術(shù)的難度高［2］。對(duì)于單純冠狀突骨折，筆者采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，小切口就可以對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)和尖部骨塊良好暴露。CHEN等［1］通過(guò)前瞻性研究對(duì)比使用內(nèi)側(cè)入路和前側(cè)入路治療冠狀突骨折的效果，結(jié)果顯示采用前入路手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，創(chuàng)傷更小。相比于內(nèi)側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路還具有固定操作方便的優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可在冠狀突前上方對(duì)骨折塊進(jìn)行垂直操作［18］。

3.4 術(shù)后康復(fù)及治療效果分析恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)術(shù)后的康復(fù)活動(dòng)尤其重要。術(shù)中應(yīng)注意修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及關(guān)節(jié)囊。本組病例術(shù)中均對(duì)損傷的關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶進(jìn)行了有效修復(fù)，對(duì)于術(shù)中肘關(guān)節(jié)明顯穩(wěn)定者，術(shù)后外固定時(shí)間可相應(yīng)縮短，術(shù)后允許患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉；對(duì)于術(shù)中自覺(jué)關(guān)節(jié)不太穩(wěn)定者，術(shù)后需輔以佩戴防止內(nèi)外翻應(yīng)力鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙Ｗo(hù)［19］。早期活動(dòng)有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，一般術(shù)后第2天即開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后異位骨化會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能，本組病例采用術(shù)后口服吲哚美辛來(lái)預(yù)防異位骨化［20］，取得良好效果。本組術(shù)后有1例出現(xiàn)異位骨化，異位骨化情況較輕，不影響肘關(guān)節(jié)功能，無(wú)需處理。

本研究通過(guò)臨床隨訪明確了使用肘前內(nèi)側(cè)入路治療尺骨冠狀突骨折的安全性，同時(shí)探討了不同骨折分型下前內(nèi)側(cè)入路下手術(shù)操作，明確了前內(nèi)側(cè)入路在治療各型骨折中的優(yōu)勢(shì)。本研究提出了冠狀突骨折合并其他損傷時(shí)的手術(shù)入路選擇，對(duì)臨床上冠狀突骨折的治療有一定的指導(dǎo)意義。本研究的不足之處在于病例較少，部分病例合并橈骨頭骨折，肘關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏術(shù)前統(tǒng)一對(duì)照。本研究也缺少前內(nèi)側(cè)入路與其他入路的隨機(jī)對(duì)照研究，下一步可針對(duì)冠狀突骨折類(lèi)型做分類(lèi)進(jìn)行不同入路的隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，冠狀突骨折的復(fù)位和有效固定對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。采用經(jīng)正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈間隙的肘前內(nèi)側(cè)入路治療冠狀突骨折可以取得滿(mǎn)意的臨床治療效果。前內(nèi)側(cè)入路具有解剖層次清楚，創(chuàng)傷小，操作便利等特點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)入路。