盧蕾 張宏博 田亞楠 李靜 孟偉健 魏琰

哈勵遜國際和平醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)二科，2心內(nèi)科（河北衡水053000）

心源性腦卒中發(fā)生的概率占缺血性腦卒中的15%～20%［1］，其病情嚴(yán)重復(fù)雜，有較高的致殘率、出血轉(zhuǎn)化率及復(fù)發(fā)率［2］，其發(fā)病時心臟內(nèi)的附壁血栓流到腦動脈造成阻塞，使血流中斷，大腦短時間內(nèi)不能夠產(chǎn)生足量的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，患者發(fā)病急促，梗死面積大，病情較重且在短時間內(nèi)會迅速發(fā)展，嚴(yán)重威脅患者的生命［3-4］。大部分心源性腦卒中患者的病情比非心源性缺血性腦卒中的嚴(yán)重，住院時間更長且花銷更大［5］。所以，本研究探討心源性腦卒中的危險(xiǎn)因素、病情發(fā)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素，明確致病因素，早期干預(yù)，做好預(yù)防，降低并發(fā)癥改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2016年1月至2018年1月衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者426例，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并根據(jù)病因及是否符合心源性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，篩選出心源性腦卒中患者94例（病例組），非心源性腦卒中患者184例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病急，2周以內(nèi)；（2）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；（3）腦CT或MRI示有梗死病灶但排除其他病變；（4）病因存在于引起心源性的栓子或至少存在一種心源性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不完整者；（2）2 周以內(nèi)同一病因再次入院者；（3）合并嚴(yán)重全身感染性疾病及血液病、自身免疫系統(tǒng)性疾病及肝腎功能損害嚴(yán)重者；（4）入院前30 d內(nèi)服用抗栓藥物的患者。將心源性腦卒中患者按入院1周病情是否發(fā)展分為發(fā)展組（28例）與非發(fā)展組（66例），發(fā)展組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院1周內(nèi)病情仍有加重，參照斯堪地那維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）［7］；語言功能下降程度≥3分；或意識、上臂、手、下肢、肌力下降程度≥2分。入院后1周內(nèi)，每天對患者進(jìn)行SSS評分，并根據(jù)評分與基線差值將患者分成病情發(fā)展組與非發(fā)展分組。（2）頭顱CT提示原腦梗死灶擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生新的梗死灶或梗死后出血；（2）嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的病情進(jìn)展［8］。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料采集由2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采集入院患者的一般情況（年齡、性別等）、既往病史（高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病及栓塞史）、與疾病相關(guān)的習(xí)慣（吸煙、飲酒）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂各項(xiàng)指標(biāo)、D-二聚體（D-dimer，DD）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。2名影像科醫(yī)師分析影像學(xué)資料（頸部血管彩超、心臟彩超、頭顱CT或MRI），2名副高職稱以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師將上述資料進(jìn)行分析與比較。

1.3 影響因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病：既往糖尿病史明確并已經(jīng)接受治療，或糖化血紅蛋白≥6.5%；空腹（至少8 h內(nèi)無熱量攝入）血糖≥7.0 mmol/L；OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；（2）高血壓：既往高血壓病史，在服用降壓藥或卒中發(fā)生2周內(nèi)收縮壓 ≥ 140 mmHg和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg；（3）風(fēng)濕性心瓣膜?。杭韧摬≡\斷明確，或既往有風(fēng)濕性疾病史，查體可聞及病理性心臟雜音及心臟超聲提示心臟瓣膜病變的患者；（4）栓塞病史：既往有栓塞病史者，包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞和其他部位栓塞病史等；（5）吸煙、飲酒史：卒中前，吸煙≥10支/d，持續(xù)半年以上。每天飲酒量（白酒）＞50 g，持續(xù)1年以上。（6）房顫［9］：急診或入院后心電圖：未見正常P波，呈形態(tài)與振幅均變化不規(guī)律的F波，頻率在350～600次/min范圍內(nèi)波動，心室不規(guī)律的搏動；（7）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血脂異常［10］：三酰甘油 ≥ 2.26 mmol/L，或總膽固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白 ＜1.04 mmol/L；DD的正常區(qū)域：0～1 mg/L；NT-proBNP的正常區(qū)域：0 ～300 pmol/L；hs-CRP的正常范圍：＜ 10 mg/L。（8）其他：通過心臟彩超診斷二尖瓣狹窄、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）；頸部彩超診斷是否存在頸部粥樣硬化斑塊；梗死部位及面積大小以CT或MRI為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析，單因素分析心源性腦卒中產(chǎn)生及病情發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。計(jì)量資料用x±s表示，hs-CRP、NT-ProBNP、DD、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左房內(nèi)徑（LAD）是非正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，定性資料采用百分比（%）表示；定量資料的組間的比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)來比較；Logistic回歸用于探索心源性腦卒中產(chǎn)生及病情發(fā)展的主要因素，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心源性腦卒中的相關(guān)因素分析心源性腦卒中組年齡＞60歲、房顫、風(fēng)濕性心瓣膜病、頸動脈粥樣硬化斑塊、二尖瓣狹窄、栓塞史、hs-CRP、NT-ProBNP、LVEF、LAD、DD與非心源性腦卒中相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因素2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示，2組年齡＞60歲、房顫、LAD及DD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 心源性腦卒中疾病發(fā)展組與未發(fā)展組相關(guān)因素的比較發(fā)展組年齡＞60歲、30 d后SSS評分、SSS改善、右側(cè)病灶和DD水平與非發(fā)展組相比較，發(fā)展組DD值高于未發(fā)展組，發(fā)展組中右側(cè)病灶發(fā)生率高于未發(fā)展組。見表3。進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示，2組年齡＞60歲、SSS改善、右側(cè)病灶和DD，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

由心源性產(chǎn)生的栓子脫落后隨血流到腦部造成腦栓塞，即形成了心源性腦卒中。心源性腦卒中的機(jī)制主要包括：左心房室增大血液停滯形成血栓；功能異常的心臟瓣膜表面釋放某些加速栓子生成的物質(zhì)；動靜脈循環(huán)異常加速栓子產(chǎn)生。心源性腦卒中早期復(fù)發(fā)率可達(dá)1.2%～11%［11］。有學(xué)者研究得出，心源性腦卒中患者在最初癥狀出現(xiàn)2周內(nèi)約12%會出現(xiàn)腦卒中的復(fù)發(fā)［12］，并隨訪得出復(fù)發(fā)率和病死率很高［13］。心源性腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高病死率等特點(diǎn)，對患者的生命造成巨大威脅［14-15］。故對于心源性腦卒中的防治及病情發(fā)展危險(xiǎn)因素的預(yù)測，是當(dāng)今心腦血管疾病研究的熱點(diǎn)。

表1 心源性腦卒中組與非心源性腦卒中組一般情況比較Tab.1 General situation of cardiac stroke group compare with non cardiac stroke 例（%）

表2 心源性腦卒中危險(xiǎn)因素的多變量logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for cardioembolic stroke

本研究得出，年齡＞60歲、房顫、風(fēng)濕性心瓣膜病、栓塞史、LAD、DD等因素是心源性腦卒中的危險(xiǎn)因素。與許多學(xué)者研究相吻合［16-17］，心源性腦卒中最主要的為心房顫動相關(guān)性腦卒中，而心房顫動相關(guān)性腦卒中的預(yù)后相對其他類型腦卒中差，其1年病死率為50%，其他類型腦卒中1年病死率為27%，心源性腦卒中若急性期出現(xiàn)病情進(jìn)展，則預(yù)后更差［18-19］。心源性腦卒中發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，而房顫是心源性腦卒中最主要的原因。本研究中房顫占比為94.7%，年齡為心源性腦卒中病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，因?yàn)楦啐g患者發(fā)生顱內(nèi)血管閉塞后，較難出現(xiàn)側(cè)支代償，更易促使心源性腦卒中病情的發(fā)展。有學(xué)者［20-22］認(rèn)為，栓子主要來源于右房，本研究得出右側(cè)病灶的患者，心源性腦卒中病情進(jìn)一步發(fā)展，因?yàn)樽髠?cè)頸總動脈從主動脈弓垂直發(fā)出，右側(cè)頸內(nèi)動脈由無名動脈發(fā)出，無名動脈直徑大，且?guī)缀跗叫凶咝斡谏鲃用}旁邊，故推測心臟來源的栓子更容易進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)動脈，本研究得出右側(cè)病灶病情發(fā)展75%的概率，得出右側(cè)病灶卒中病情加重嚴(yán)重。

表3 心源性腦卒中疾病發(fā)展組與未發(fā)展組相關(guān)因素的情況比較Tab.3 Comparison of factors related to developmental and non-developmental groups in cardiac stroke diseases 例（%）

表4 心源性腦卒中病情發(fā)展組危險(xiǎn)因素的多變量Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors in cardiac stroke development group

本研究發(fā)現(xiàn)LAD變大，增加了心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病大部分病變累及二尖瓣，左心房室增大是栓子形成的危險(xiǎn)因素，二尖瓣縮窄造成左心房肥大，致使心肌纖維化及心房肌束的破壞，血液停滯在心房內(nèi)，同時心房收縮能力減弱，引起房顫，腦卒中的危險(xiǎn)系數(shù)增加。LVEF在臨床上是被用于檢測心功能不全的指標(biāo)，心功能不全者心肌的收縮能力大幅下降，血流容易積滯于心腔內(nèi)，最終使血栓產(chǎn)生繼而引起心源性腦卒中的發(fā)生。本研究結(jié)果中，非心源性腦卒中hs-CRP均值低于心源性腦卒中組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明hs-CRP與心源性腦卒中具有相關(guān)性。有學(xué)者研究得出，BNP可作為鑒別心源性腦卒中的指標(biāo)［23］，與本研究相似，非心源性卒中組的NT-Pro BNP均值（306.7 pmol/L）低于心源性腦卒中組患者的 NT-Pro BNP值（736.3 pmol/L），說明高濃度的NT-Pro BNP是心源性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。

DD是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，是臨床上檢測血栓的敏感指標(biāo)，常被用于凝血系統(tǒng)失衡的檢測物，有研究指出，在心源性腦卒中DD濃度升高，在排除房顫、性別、年齡及各種心血管因素后，DD可作為心源性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因子［24］。本研究結(jié)果，病情發(fā)展組DD平均水平與未發(fā)展組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DD預(yù)測心源性腦卒中的病情發(fā)展，激發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腦卒中的進(jìn)一步發(fā)展。本研究得出，病情發(fā)展組與非發(fā)展組患者入院時SSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明入院時2組患者病情程度相似，2組30 d后SSS評分比較，病情發(fā)展組SSS評分低于未發(fā)展組，且2組恢復(fù)程度比較，發(fā)展組SSS評分改善情況明顯較非發(fā)展組差，說明發(fā)展組恢復(fù)不良。

本研究的不足：研究對象均選擇我院的患者，可能存在選擇上的偏倚，且樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，未將非心源性腦卒中進(jìn)行分類比較，可能存在混雜因素。

綜上，年齡＞60歲、房顫、LAD及DD為心源性腦卒中的危險(xiǎn)因素，且右側(cè)病灶以及DD升高是心源性腦卒中病情發(fā)展的預(yù)測因子。對于高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者定期復(fù)查，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。