馬穎 邢艷菲 蔣琳 劉慧燕 胡艷 林穗方

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健部，廣州，510180

良好的睡眠是健康的體現(xiàn)，充足優(yōu)質(zhì)的睡眠與兒童、青少年身心健康發(fā)展密切相關(guān)[1-3]。隨著電子設(shè)備的普及，越來(lái)越多兒童、青少年表現(xiàn)出各種睡眠問題[1,3-4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)兒童、青少年的睡眠問題展開了廣泛研究，證明兒童、青少年睡眠問題是成人肥胖/體重增加的危險(xiǎn)因素[5]，并與不良心理行為密切相關(guān)[6-7]。但以往研究多關(guān)注青少年人群，較少關(guān)注學(xué)齡前兒童，對(duì)于睡眠狀況的評(píng)估也以睡眠持續(xù)時(shí)間為主，對(duì)就寢時(shí)間評(píng)估較少。學(xué)齡前期是身心快速發(fā)展的關(guān)鍵期和睡眠問題多發(fā)階段，應(yīng)引起重視。因此，本研究于2016年對(duì)廣州市學(xué)齡前兒童家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，了解幼兒睡眠狀況，分析睡眠與心理健康的關(guān)系。

1資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)整群抽樣的方法，在廣州市越秀、荔灣、天河3區(qū)隨機(jī)選擇8家幼兒園為研究現(xiàn)場(chǎng)，所選幼兒園的所有兒童在父母知情同意下均可參加本調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷1440份，回收有效問卷1408份，有效問卷回收率為97.8%。

1.2 研究方法

在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，編制學(xué)齡前兒童身心健康調(diào)查問卷，內(nèi)容包括睡眠狀況評(píng)估、兒童心理健康評(píng)估和其他變量。

1.2.1 睡眠狀況評(píng)估。采用兒童睡眠習(xí)慣問卷中文版進(jìn)行評(píng)估，該問卷由李生慧等將兒童睡眠習(xí)慣問卷引入國(guó)內(nèi)并制定[8]。此外，詢問幼兒最近1個(gè)月的就寢時(shí)間、夜間睡眠持續(xù)時(shí)間。根據(jù)兒童睡眠特點(diǎn)并借鑒其他文獻(xiàn)的分類，將就寢時(shí)間分為≤21、21∶01-22∶00，>22∶00 3類[9]，根據(jù)美國(guó)兒童睡眠調(diào)查對(duì)充足睡眠的界定[10]，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委0-5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南建議[11]，將睡眠持續(xù)時(shí)間分為<9小時(shí)，9-10小時(shí)和≥10小時(shí)3類，≥10小時(shí)為睡眠充足。

1.2.2 兒童心理健康評(píng)估。采用萬(wàn)國(guó)斌編制的幼兒心理衛(wèi)生問題篩查問卷進(jìn)行篩查[12]。由幼兒園保健醫(yī)生審定篩查結(jié)果，對(duì)于有行為問題或不良情緒的幼兒進(jìn)行矯治，問題嚴(yán)重的轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和干預(yù)。

1.2.3 其他影響因素。包括兒童出生時(shí)情況、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、兒童戶外活動(dòng)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人雙錄入法錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，多因素分析采用序數(shù)回歸模型和Logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)齡前兒童特征和睡眠情況分布

廣州市學(xué)齡前兒童平均就寢時(shí)間為22∶06(SD=0∶35)，38.5%的兒童就寢時(shí)間晚于22∶00，平均夜間睡眠持續(xù)時(shí)間為8.89(SD=0.67)小時(shí)，85.5%的兒童夜間睡眠持續(xù)時(shí)間不足10小時(shí)。

對(duì)就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間不同的兒童基本特征(性別、年齡、出生體重、胎齡、母親教育程度、父親教育程度、家庭年收入、戶外活動(dòng)時(shí)間)進(jìn)行比較，就寢時(shí)間不同的3組兒童除了年齡大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；夜間睡眠持續(xù)時(shí)間不同的3組兒童在年齡、父親教育程度上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

以性別、年齡、父親教育程度為自變量，以就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間分別為應(yīng)變量進(jìn)行序數(shù)回歸分析，結(jié)果顯示：只有年齡納入以夜間睡眠持續(xù)時(shí)間為應(yīng)變量的回歸方程(P=0.001,回歸系數(shù)為-0.84)，年齡越大，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間越短。

2.2 就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間與情緒和行為問題相關(guān)性的單因素分析

對(duì)就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間不同的兒童情緒行為問題檢出率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：抑郁和發(fā)脾氣、易怒等情緒問題與就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)(P<0.01)，此外，多動(dòng)、不良進(jìn)食習(xí)慣、習(xí)慣摩擦等行為問題與就寢時(shí)間顯著相關(guān)，睡眠問題(易醒、噩夢(mèng))、抽動(dòng)等行為問題與夜間睡眠持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)(P<0.01)，特殊恐怖、社交退縮、分離焦慮、攻擊問題、尿床、咬指甲、吸吮手指等情緒行為均與就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間沒有顯著相關(guān)性，見表2。

表1 學(xué)齡前兒童特征和就寢時(shí)間和睡眠持續(xù)時(shí)間分布情況 n(%)

表2 就寢時(shí)間及睡眠持續(xù)時(shí)間與情緒和行為問題的卡方檢驗(yàn) n(%)

2.3 就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間與情緒行為問題相關(guān)性的多因素分析

以抑郁、發(fā)脾氣/易怒、多動(dòng)、睡眠問題(易醒，噩夢(mèng))、不良進(jìn)食習(xí)慣、習(xí)慣摩擦、抽動(dòng)問題等情緒和行為問題為應(yīng)變量，以就寢時(shí)間和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，排除性別、年齡、出生體重、胎齡、父母文化程度、經(jīng)濟(jì)收入及戶外活動(dòng)時(shí)間等因素對(duì)情緒行為問題的影響，結(jié)果顯示：以21∶00前就寢為參照，22∶00后就寢是學(xué)齡前兒童發(fā)脾氣/易怒和不良進(jìn)食習(xí)慣等情緒行為問題發(fā)生的危險(xiǎn)因素；以夜間睡眠持續(xù)時(shí)間>10小時(shí)為參照，睡眠持續(xù)時(shí)間<9小時(shí)是學(xué)齡前兒童抽動(dòng)問題的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 就寢時(shí)間及睡眠持續(xù)時(shí)間對(duì)情緒行為問題的多因素Logistic回歸分析的OR值

注：a：表示以<21∶00為參照的OR值，b表示以≥10h為參照的OR值。

3 討論

3.1 廣州市學(xué)齡前兒童睡眠問題突出

廣州市學(xué)齡前兒童平均就寢時(shí)間為22∶06，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間為8.89小時(shí)。和國(guó)內(nèi)外學(xué)齡前兒童相比，廣州市學(xué)齡前兒童不僅就寢時(shí)間晚，且睡眠持續(xù)時(shí)間短。如美國(guó)學(xué)齡前兒童平均就寢時(shí)間為8∶39pm,平均夜間睡眠時(shí)間為10.47小時(shí)[7]；日本東京2-3歲和4-5歲兒童就寢時(shí)間平均為21∶41、21∶55，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間分別為9.25和9.19[3]；我國(guó)10所城市的學(xué)齡前兒童平均就寢時(shí)間為(21∶39±0∶42)，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間為(9.34±0.44)小時(shí)[13]。2017年發(fā)布的《0-5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》對(duì)3-5歲兒童推薦的睡眠時(shí)長(zhǎng)為10-13小時(shí)[11]，廣州市有85.5%的學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)長(zhǎng)不足10小時(shí)，有35%的學(xué)齡前兒童就寢時(shí)間晚于22∶00。可見，廣州市學(xué)齡前兒童的睡眠問題較國(guó)內(nèi)外同輩兒童突出，值得關(guān)注。

3.2 就寢時(shí)間晚和睡眠時(shí)間不足是學(xué)齡前兒童情緒和行為問題的危險(xiǎn)因素

睡眠問題嚴(yán)重影響學(xué)齡前兒童身心健康，本調(diào)查顯示就寢時(shí)間晚(>22∶00)是兒童發(fā)脾氣、易怒和不良進(jìn)食習(xí)慣的危險(xiǎn)因素，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間不足9小時(shí)是學(xué)齡前兒童抽動(dòng)問題發(fā)生的危險(xiǎn)因素。持續(xù)脾氣爆發(fā)是破壞性情緒失調(diào)障礙(Disruptive Mood Dysregulation Disorder，DMDD)的主要癥狀[14]，James等調(diào)查顯示兒童睡眠問題與DMDD的癥狀密切相關(guān)，和本調(diào)查結(jié)果一致，他分析這種相關(guān)性是由于睡眠問題和DMDD癥狀均與兒童異常行為相關(guān)所致[15]。國(guó)外不少學(xué)者研究了睡眠與飲食行為的關(guān)系，研究結(jié)果和本調(diào)查結(jié)果一致。如David等對(duì)學(xué)齡兒童調(diào)查顯示就寢時(shí)間晚和不良進(jìn)食習(xí)慣(如不吃早餐、吃零食、邊看電視邊吃飯)有關(guān)，與睡眠持續(xù)時(shí)間無(wú)關(guān)[5]；與此類似，Adamo也發(fā)現(xiàn)就寢晚和肥胖青少年的過(guò)多熱量攝入相關(guān)，且獨(dú)立于睡眠持續(xù)時(shí)間[16]。頻繁的抽動(dòng)行為是抽動(dòng)障礙的主要表現(xiàn)，余益萍等調(diào)查顯示睡眠不足7小時(shí)是中小學(xué)生抽動(dòng)障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[17]，這和本調(diào)查結(jié)果一致；此外，馬薇報(bào)道了兒童睡眠呼吸暫停綜合征致抽動(dòng)癥發(fā)生的病例[18]，Sergio Modafferi調(diào)查顯示抽動(dòng)障礙患者睡眠問題發(fā)生率高于對(duì)照組[19]，均提示睡眠問題與抽動(dòng)行為的相關(guān)性。

根據(jù)Borbély的雙程模型理論，睡眠—覺醒周期受2個(gè)過(guò)程控制，一個(gè)是晝夜節(jié)律過(guò)程(Circadian Process)，主要影響睡眠周期的內(nèi)部控制，另一個(gè)是睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)過(guò)程(Sleep Homeostasis Process)，主要調(diào)節(jié)睡眠時(shí)長(zhǎng)和深度[20]。有研究證實(shí)就寢時(shí)間影響學(xué)齡前兒童晝夜節(jié)律[21]，而睡眠持續(xù)時(shí)間主要影響睡眠的長(zhǎng)度和深度。晝夜節(jié)律直接控制著各種內(nèi)分泌激素的釋放[22]，因此不恰當(dāng)?shù)木蛯嫊r(shí)間通過(guò)影響晝夜節(jié)律導(dǎo)致內(nèi)分泌激素異常釋放，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)齡前兒童情緒行為問題的發(fā)生；而睡眠時(shí)間不足易導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，引起機(jī)體生物環(huán)境改變，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，從而引發(fā)兒童抽動(dòng)[17]。

本研究存在一定局限性，首先，對(duì)兒童心理健康狀況的評(píng)估工具為篩查量表，這可能會(huì)影響因素分析的結(jié)果；其次，部分心理問題檢出人數(shù)較少，導(dǎo)致多因素分析結(jié)果中OR值的95%置信區(qū)間過(guò)大。因此，本研究的結(jié)果還需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。