魏連雙 奎翔 易曉佳 華結(jié) 劉紫娟 許慧 危群 王燕

支持細(xì)胞瘤是一種睪丸性索/間質(zhì)腫瘤，占所有睪丸腫瘤的比例不足1%[1]。睪丸支持細(xì)胞瘤分為非特殊類型、大細(xì)胞鈣化型和硬化性支持細(xì)胞瘤，大部分睪丸支持細(xì)胞瘤屬于非特殊類型。本文報(bào)道我院2016年5月收治的1例大細(xì)胞鈣化型支持細(xì)胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor， LCCSCT)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對(duì)LCCSCT的認(rèn)識(shí)。

患者，男，31歲，因“左側(cè)睪丸增大”于2016年5月16日入院?；颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸增大，大小約3 cm×4 cm，無(wú)疼痛、瘙癢及破潰，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，未行診療。3個(gè)月后，患側(cè)睪丸增大至 4 cm×5 cm，伴患側(cè)陰囊墜脹不適，遂于我院就診。患者陰囊睪丸彩超檢查示左側(cè)睪丸增大、不均質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)(圖1)，左側(cè)精索非均勻性顯著增粗并內(nèi)部多發(fā)串珠狀低無(wú)回聲區(qū)。臨床診斷：左側(cè)睪丸、附睪占位，結(jié)核待排。行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)中行快速病理檢查，送檢暗紅質(zhì)軟組織1塊，大小約2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm，局部伴鈣化，術(shù)中診斷為睪丸惡性腫瘤，性索/間質(zhì)來(lái)源可能。術(shù)后病檢：睪丸大小為6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，內(nèi)有一直徑約2.5 cm的結(jié)節(jié)狀腫塊，邊界不清，切面灰白，伴有鈣化；附睪內(nèi)見約2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的灰白色腫塊；精索大小7.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，呈串珠樣，切面結(jié)節(jié)狀。標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色后，光鏡觀察。鏡下見腫瘤組織與周圍曲細(xì)精管界限不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并侵及附睪和精索(圖2)。腫瘤間質(zhì)呈黏液樣，存在多灶鈣化(圖3)。瘤細(xì)胞排列呈多結(jié)節(jié)狀、巢狀、梁狀、條索狀或?qū)嵭孕」軤?；瘤?xì)胞巢團(tuán)間可見纖維結(jié)締組織間隔。瘤細(xì)胞較大，圓形、卵圓形；胞質(zhì)豐富，嗜酸性；核亦較大，圓形，核膜光滑，可見空泡狀核，核仁突出。瘤細(xì)胞核異型性明顯，病理性核分裂象易見。免疫組化染色顯示α-inhibin(+)、S-100(灶+)、β-catenin(膜+)、CD10(+)、Ki-67(40%)、Vimentin(+)、CR(+)、CK5/6(+)、α-抗胰蛋白酶(+)，SMA、CD30、CK7、CK-L、CK20、Villin、Melan-A、HCG、CgA、Syn、CD56、AR、MC、D2-40、P63、PLAP、NSE、EMA、CEA均為陰性。病理診斷：(左側(cè))睪丸惡性支持細(xì)胞瘤(LCCSCT)，侵及附睪和精索?；颊咝g(shù)后病情穩(wěn)定。行化療，具體方案不詳，術(shù)后8個(gè)月死亡。

圖1 超聲示左側(cè)睪丸體積增大，形態(tài)飽滿，其內(nèi)探及不均質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)，大小約3.7 cm×2.5 cm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)整圖2 腫瘤細(xì)胞侵犯附睪(HE染色，×400)圖3 腫瘤鈣化灶(HE染色，×400)

討論1980年P(guān)roppe等[2]首先描述了LCCSCT。2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類顯示，1/3的LCCSCT患者伴有Carney綜合征，Carney綜合征是一種臨床罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)包括黏液瘤、點(diǎn)狀色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)等一系列癥狀和體征，約60%為散發(fā)[3]。約60%～70%的Carney 綜合征相關(guān)病例有PRKAR1A基因的遺傳突變[4]。PRKAR1A基因位于17q22-24，被認(rèn)為是腫瘤抑制基因，當(dāng)其突變或缺失時(shí)會(huì)導(dǎo)致LCCSCT發(fā)生。部分散發(fā)性的病例亦可有PRKAR1A基因突變[5]。本例患者未伴隨Carney綜合征相關(guān)癥狀與體征，亦未行相關(guān)基因檢測(cè)。LCCSCT大部分為良性、雙側(cè)發(fā)生(40%)的多灶性腫塊，多發(fā)生于青年及兒童。LCCSCT鏡下組織學(xué)特點(diǎn)：腫瘤基質(zhì)呈黏液樣或膠原樣。瘤細(xì)胞巢由含有大片鈣化的豐富纖維間質(zhì)所分隔，鈣化是本病的一個(gè)重要特征[1]。腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀和實(shí)性小管狀分布，瘤細(xì)胞呈多邊形或梭形，胞質(zhì)豐富，部分嗜伊紅顆粒狀，部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)中可見小空泡；瘤細(xì)胞核圓形，核大空泡狀，核仁明顯，除惡性病例外，核分裂象少見；間質(zhì)透明變性，常伴大量中性粒細(xì)胞。據(jù)報(bào)道，LCCSCT約17%為惡性[6]。惡性LCCSCT臨床上表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)生的孤立的腫塊，好發(fā)于成年人(平均年齡39歲)。LCCSCT惡性指征：直徑大于4 cm，浸潤(rùn)性邊界，細(xì)胞非典型性，核分裂象大于3/10 HPF，淋巴管血管侵犯，壞死，外生性生長(zhǎng)[7]。惡性LCCSCT至少應(yīng)包括上述兩項(xiàng)指征。本例腫瘤直徑雖僅3 cm，但腫瘤組織與周圍界限不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；細(xì)胞核異型性明顯，病理性核分裂象多見；腫瘤間質(zhì)呈黏液樣，可見大量的鈣化，并侵犯附睪，因而診斷為惡性LCCSCT。免疫組化特點(diǎn)：α-inhibin、S-100和SF1通常陽(yáng)性，β-catenin核陰性表達(dá)。腫瘤細(xì)胞亦表達(dá)CK、Vimentin，EMA弱表達(dá)，不表達(dá)PLAP、AFP和HCG。S-100陽(yáng)性可能與此類腫瘤的特征性鈣化相關(guān)[8-9]。

鑒別診斷：①非特殊類型支持細(xì)胞瘤：普通型支持細(xì)胞瘤大多發(fā)生在中年人，平均年齡45歲。瘤細(xì)胞有橢圓、圓形或長(zhǎng)形核，核仁不突出，核溝和核內(nèi)包涵體不常見；胞質(zhì)淡嗜酸或透明，即使有的細(xì)胞含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，也僅是灶性，這與LCCSCT有所不同。LCCSCT好發(fā)于兒童、青少年，平均年齡16歲。鏡下見相對(duì)大的多角形瘤細(xì)胞，排列成巢狀和條索狀，胞質(zhì)嗜酸，瘤細(xì)胞核大、空泡狀，核仁明顯；間質(zhì)透明變性，常伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和廣泛鈣化。②Leydig細(xì)胞瘤：鏡下瘤細(xì)胞排列多為實(shí)性，亦可呈小梁狀、黏液樣、假濾泡結(jié)構(gòu)并形成微囊，無(wú)管狀結(jié)構(gòu)及曲細(xì)精管內(nèi)生長(zhǎng)方式；腫瘤細(xì)胞邊界清楚，嗜酸深染，圓形或卵圓形，可見核溝及透明胞質(zhì)，約30%的病例可見Reinke結(jié)晶，瘤細(xì)胞內(nèi)亦可見脂褐素[10]。免疫組化除α-inhibin(+)和 Vimentin(+)外，CD99和抗苗勒管激素也呈陽(yáng)性，而S-100(-)可與LCCSCT相鑒別。③精母細(xì)胞性精原細(xì)胞瘤：2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類已將其更名為精母細(xì)胞瘤[3]。該腫瘤細(xì)胞之間黏附性小，間質(zhì)少或水腫，水腫間質(zhì)引起假腺樣的結(jié)構(gòu)，膠原條索包繞腫瘤。腫瘤通常由3型細(xì)胞組成[11]，主要的細(xì)胞為圓形，有不等量的嗜酸性胞質(zhì)糖原不明顯，核圓、染色質(zhì)類似于精母細(xì)胞，有絲狀或絲球狀分布結(jié)構(gòu)；第二種細(xì)胞小，核深染，無(wú)嗜酸性胞質(zhì)，形似小淋巴細(xì)胞；第三種細(xì)胞為圓、橢圓或有核溝的單核細(xì)胞。VASA彌漫陽(yáng)性可資鑒別[12]。

對(duì)于LCCSCT的治療，目前主要采用手術(shù)切除睪丸及腫瘤。良性腫瘤預(yù)后好，惡性腫瘤預(yù)后差。