代海濤 唐喆 劉遠(yuǎn)華 彭昌偉 張忠 王忠禹 劉昌茂 鄭江

腎盂腎盞腫瘤的常見癥狀為肉眼血尿[1]，出現(xiàn)此癥狀時(shí)可以引起臨床醫(yī)生的足夠重視。而對于臨床癥狀為非肉眼血尿者，特別是患者同時(shí)合并有腰疼，影像學(xué)檢查又提示有結(jié)石、積液時(shí)，容易漏診。我院泌尿外科2015年3月至2017年8月期間共收治非肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的腎盂腎盞腫瘤4例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例1，女，60歲，因“反復(fù)尿頻2年”入院。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)可見大量白細(xì)胞，予抗生素治療有效，其后癥狀反復(fù)發(fā)作，直至就診我院泌尿外科。行CTU檢查提示雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎下極區(qū)占位性病變，左腎門區(qū)及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)輸尿管管壁增厚，考慮為炎性改變，左腎重度積液。遂行左腎穿刺造瘺，左腎引流液多次找到癌細(xì)胞。臨床診斷為左腎盂癌，行經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管口環(huán)形電切+后腹腔鏡左腎輸尿管全段切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為左側(cè)腎盂浸潤性尿路上皮癌，高級別，肉瘤樣亞型伴壞死(腫塊大小10 cm×9 cm×9 cm)，癌組織侵及腎實(shí)質(zhì)。術(shù)后規(guī)律行羥基喜樹堿膀胱灌注，定期膀胱鏡檢查，術(shù)后18個(gè)月復(fù)查膀胱鏡見膀胱內(nèi)單發(fā)新生物，直徑0.5 cm，手術(shù)切除，病理報(bào)告為腺性膀胱炎。術(shù)后隨訪過程中患者尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，無血尿，尿常規(guī)正常，CT檢查原腎臟部位及輸尿管走行區(qū)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

病例2，男，43歲，因“左腰腹部疼痛不適10余年，再發(fā)8 d”入院。10余年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石、左腎積液，并給予切開取石。其后間斷左側(cè)腰部疼痛不適，無肉眼血尿。外院診斷為左腎重度積液，無功能。遂來我院就診，要求行左腎切除術(shù)。入院尿常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(++)。CT提示左腎重度積液，左腎多發(fā)結(jié)石，腎圖提示左腎無功能。行開放手術(shù)切除左腎，術(shù)后病理結(jié)果：左腎浸潤性尿路上皮癌，高級別。遂行膀胱鏡檢查，提示膀胱頂壁帶蒂乳頭狀新生物，大小約0.6 cm。切除后病理結(jié)果：浸潤性尿路上皮癌，低級別。建議患者進(jìn)一步行左側(cè)殘余輸尿管切除+膀胱袖套狀切除，患者及家屬拒絕。術(shù)后患者2次膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，行輸尿管全切除及膀胱部分切除，以后改為卡介苗膀胱灌注，術(shù)后復(fù)查2年未見復(fù)發(fā)。

病例3，男，51歲，因“雙側(cè)腰痛不適4 d”入院。尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(+)。血肌酐正常范圍。CTU檢查提示膀胱結(jié)石，雙腎多發(fā)結(jié)石并積液，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石(圖1A、B)。行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)+右腎造瘺術(shù)+左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡術(shù)中見左腎上組腎盞菜花樣腫物，直徑約1.5 cm，活檢病理報(bào)告：浸潤性尿路上皮癌，低級別。建議患者行左腎盂癌根治術(shù)，患者拒絕。術(shù)后1年復(fù)查，CT提示右側(cè)輸尿管結(jié)石，后行右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。左側(cè)腎臟形態(tài)較前對比無明顯改變(圖1C、D)，患者仍拒絕行左腎盂癌根治性切除術(shù)及放、化療。目前繼續(xù)隨診觀察。

A：術(shù)前腎臟CT平掃可見左腎內(nèi)結(jié)石，腎積液并萎縮；B：術(shù)前腎臟CT排泄期可見局部可疑充盈缺損；C：術(shù)后腎臟CT平掃見腎臟萎縮；D：術(shù)后腎臟CT重建圖1 病例3的CT表現(xiàn)

病例4，男，49歲，因“左側(cè)腰痛1月”入院。8年前行開放左側(cè)輸尿管切開取石術(shù)。有糖尿病病史。尿常規(guī)：紅細(xì)胞(++)，白細(xì)胞(+)。血肌酐正常范圍內(nèi)。CTU檢查示雙腎多發(fā)結(jié)石，右腎囊腫，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，并其以上輸尿管擴(kuò)張、右腎積水；左腎積水并腎門區(qū)炎性反應(yīng)(圖2A、B)。行右側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)+左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)中見左側(cè)腎盂黏膜呈片狀乳頭樣改變。取活檢，病理結(jié)果提示乳頭狀瘤。鑒于乳頭狀瘤為良性腫瘤，且考慮刺激因素結(jié)石已經(jīng)去除，故未行腎盂輸尿管切除。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者無腰痛、血尿癥狀。復(fù)查尿常規(guī)正常；雙腎MRI檢查提示左腎無積液，左側(cè)腎盂稍增厚，未見明顯占位(圖2C、D)；尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞。電話隨訪1年，患者無血尿、腰痛癥狀。

A：術(shù)前腎臟CT平掃左側(cè)腎盂可見多發(fā)結(jié)石；B：術(shù)前腎臟CT排泄期提示左腎盂壁增厚；C：術(shù)后腎臟MRI T1WI左腎盂未見明顯充盈缺損；D：術(shù)后腎臟MRI T2WI左腎盂未見充盈缺損圖2 病例4的影像學(xué)表現(xiàn)

討論約有70%～90%的腎盂癌患者出現(xiàn)無痛性肉眼血尿[1-2]，少數(shù)可出現(xiàn)腰部脹痛不適，考慮與輸尿管不同程度梗阻有關(guān)[3-4]。部分患者因梗阻緩慢發(fā)生，無明顯臨床癥狀，甚至體檢發(fā)現(xiàn)腎臟重度積液就診。晚期可出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)[3-4]。而本組病例均未出現(xiàn)肉眼血尿，所以不容易做出正確診斷。我們對未出現(xiàn)肉眼血尿原因做出以下分析：①由于梗阻等原因，尿中紅細(xì)胞不夠多，未引起肉眼血尿。本組患者雖然無肉眼血尿，但是尿常規(guī)檢查均提示鏡下血尿。②有更明顯的非血尿癥狀困擾患者，患者關(guān)注腰痛等癥狀而未仔細(xì)觀察尿色變化。本組患者均有腰疼或尿路刺激癥狀。③腫瘤生長在梗阻腎盞內(nèi)，出血難以進(jìn)入輸尿管及膀胱內(nèi)而引起明顯血尿。本組4例患者均存在不同程度尿路梗阻。

非肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的腎盂腎盞腫瘤的診斷及鑒別診斷。①不應(yīng)滿足于單一診斷。本組患者雖然首發(fā)癥狀不是肉眼血尿，但是尿常規(guī)檢查均可見不同數(shù)量的紅細(xì)胞，因此對于長期結(jié)石合并梗阻患者，在診斷上不能僅滿足于腎結(jié)石、腎積液的診斷。特別是對于長期梗阻患者，或者難治性泌尿系感染患者，應(yīng)考慮有無合并腫瘤可能。本組病例1在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并以泌尿系感染治療，雖然其多次尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞，但因?yàn)橥瑫r(shí)有大量白細(xì)胞，所以均診斷為泌尿系感染，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤。病例4雖然出現(xiàn)血尿，但患者主要癥狀為腰痛，同時(shí)尿常規(guī)檢查有較多白細(xì)胞及紅細(xì)胞，診斷也就主要考慮結(jié)石合并感染。②完善相關(guān)檢查。建議對所有血尿患者常規(guī)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行FISH檢測。反復(fù)閱讀影像學(xué)資料，特別是可疑的細(xì)節(jié)。本組病例1術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)后，我們再次閱讀CT片，可以看到可疑部位。病例2 CT顯示輸尿管上段局部增厚，未引起我們重視，后病理結(jié)果報(bào)告為腎盂癌，及時(shí)行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位，切除后病理報(bào)告為尿路上皮癌。病例3因?yàn)橛薪Y(jié)石影響，經(jīng)皮腎鏡術(shù)中結(jié)石清除后才發(fā)現(xiàn)腫瘤位于頸口，診斷確實(shí)困難。診治病例4時(shí)我們已經(jīng)有一定經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前閱片見腎盂黏膜增厚，遂行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。但是術(shù)前談話告知患者有存在腎盂腫瘤可能，術(shù)中行輸尿管插管前仔細(xì)膀胱鏡檢，經(jīng)皮腎鏡過程中注意觀察，發(fā)現(xiàn)腎盂黏膜異常，類似于結(jié)石刺激引起的黏膜慢性炎癥，取活檢，術(shù)后病理結(jié)果為乳頭狀尿路上皮瘤。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例特點(diǎn)，對于長期不能控制的難治性泌尿系感染[5]，或者長期尿路梗阻患者[6-7]，需要警惕合并腎盂、腎盞腫瘤可能。而一旦明確診斷應(yīng)盡早行根治性手術(shù)，多可獲得理想效果。本組4例患者，2例行根治性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2年仍存活。但是對于孤獨(dú)腎或者較小的帶蒂腫瘤可以選擇激光切除，也可以選擇經(jīng)皮腎通道電切除；對于良性腫瘤，可密切觀察。對于較晚期腫瘤，可以在減瘤基礎(chǔ)上輔助化療及放療。

腎盂、腎盞腫瘤屬于尿路上皮腫瘤，它具有時(shí)間和空間的多中心性[8]。上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%～50%[8-9]。因此，對于腎盂、腎盞腫瘤的隨訪應(yīng)包括：①癥狀，觀察術(shù)后血尿是否消失，或者是否再次出現(xiàn)血尿，均需要引起重視；②尿常規(guī)，觀察尿常規(guī)紅細(xì)胞有無消失，如果手術(shù)后再次出現(xiàn)血尿，除了考慮感染或者結(jié)石復(fù)發(fā)等因素外，尚需要注意有無腫瘤復(fù)發(fā)可能；③影像學(xué)檢查，泌尿系CT或者M(jìn)RI檢查可了解腹膜后原腎臟部位及輸尿管走行區(qū)有無腫瘤復(fù)發(fā)，對于保留腎臟手術(shù)患者，對比CTU或者M(jìn)RI，動(dòng)態(tài)觀察腎盂、腎盞形態(tài)變化有助于及早發(fā)現(xiàn)腫瘤；④膀胱鏡檢查，應(yīng)作為腎盂癌術(shù)后常規(guī)檢查；⑤輸尿管軟鏡檢查，對于保腎患者復(fù)查有一定困難，必要時(shí)可行輸尿管軟鏡再次活檢。