朱磊，蔣祥虎，牛倩，邵阿末，張志斌，徐森

（1 無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，江蘇無錫，214028；2 常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，江蘇常州，213000；3 河南省唐河縣中醫(yī)院，河南南陽，473400）

倫理決策能力是指護士在護理病人過程中面對倫理困境時做出倫理上的決策，也就是從倫理角度來思考問題、確定護理目標、擬定和選擇診療護理方案，做出恰當、符合護理倫理的決定，是護理倫理理論、原則和規(guī)范等在護理工作中的運用和貫徹［1］。臨床實踐工作中面臨著如人員配備不足對病人造成的影響、病人對治療和護理的知情同意、病人權利和尊嚴的保護等較多倫理問題［2-4］。應對這些倫理問題，需要護士具備一定的倫理決策能力。五年制高職在校護生既將進入臨床實習，因此，培養(yǎng)護生倫理決策能力尤其重要。本研究調查了1563 名五年制在校高職護生的倫理決策能力，并探討其影響因素，為五年制高職在校護生倫理決策能力培養(yǎng)提供參考，現(xiàn)將結果道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年1月-12月，采用按年級分層按班級隨機整群抽樣法，抽取江蘇省某兩所高等職業(yè)技術學校1～4年級在校護生。納入標準：心理精神正常；自愿參加本調查并知情同意。排除標準：近期患嚴重疾病或發(fā)生重大事故者； 近1 周內接受心理咨詢或治療者；調查期間休學、病假者。符合納入標準有1563 名，其中男59 名，女1504 名，年齡16～20 歲，平均（17.92±1.31）歲；1年級435 名，2年級313 名，3年級318 名和4年級497 名。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估計方法 根據(jù)樣本含量粗略估計方法［5］，樣本含量取變量數(shù)的10～20 倍。本研究分別在倫理理論和倫理行動情況下進行兩次選擇，共計96 個條目，假設每個條目均作為分析變量，則應選擇960～1920 例樣本量，考慮到回收率及無效問卷，最后確定最小樣本量為1560 例。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般情況調查表 調查表內容包括性別、年齡、年級、人文課程和知識的影響、專業(yè)方向、職業(yè)情感、受資助及宗教信仰情況。對護理職業(yè)的情感采用不喜歡、一般、喜歡3 級評價。人文課程和知識對自身倫理決策能力的影響采用大、一般、小3 級評價。

1.2.2.2 倫理決策能力問卷 （Judgements about Nursing Decisions，JAND） JAND 是目前測量護理人員倫理決策能力最具權威性的問卷［6］。JAND 問卷由KETEFIAN［7］于1981年設計，并在2007年進行修訂。2011年由朱磊［8］進行了翻譯、驗證與修訂形成中文版JAND 問卷。該問卷由護士發(fā)現(xiàn)自己處于倫理困境中的6 個故事和2 個場景組成，共48個條目，分為“倫理理論”（48 個條目）和“倫理行動”（48 個條目）兩個維度。每個條目均采用Likert 5 級計分，正向型條目按5、4、3、2、1 計分，負向型條目按1、2、3、4、5 計分，中立條目不計分?？偡?0～400 分，其中總分≥320 分為倫理決策能力高水平，240～319 分為中等水平，＜240 分為低水平。問 卷Cronbach'α 系 數(shù) 為0.700。本 研 究 問 卷Cronbach'α 系數(shù)為0.901，折半信度為0.778。

1.2.3 資料收集方法 在征得調查對象知情同意的情況下，由經過統(tǒng)一進行培訓過的調查人員對調查對象解釋調查的目的、意義和注意事項，確認調查對象對調查問卷理解沒有差異后，使用統(tǒng)一指導語說明問卷填寫注意事項，采用無記名方式進行問卷調查，要求調查對象25～30min 內獨立完成問卷。所有問卷當場發(fā)放，當場回收。本調查共發(fā)放1596 份問卷，33 份問卷因缺失值＞15%無效，最終回收有效問卷1563 份，回收有效率為97.93%。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。采用頻數(shù)、百分比及±s 對護生一般資料情況、JAND 得分進行統(tǒng)計描述。兩組間計量資料比較采用t 檢驗；多組間計量資料比較采用方差分析，其中兩兩比較采用SNK 法。多因素分析采用多元逐步回歸分析法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 五年制高職在校護生倫理決策能力得分情況

五年制高職在校護生倫理決策能力總分（302.04 ±25.10）分，其中高水平12 名（0.77%），中等水平1183 名（75.69%），低水平368 名（23.54%）。倫理理論維度總分（155.76±14.85）分，倫理行動維度總分（146.28±15.92）分，兩者得分比較，t=21.006，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 五年制高職在校護生一般資料及其倫理決策能力得分的比較

五年制高職在校護生一般資料及其倫理決策能力得分的比較見表1。從表1可見，不同年齡、年級、人文課程及知識影響、專業(yè)方向、護理職業(yè)情感及有無資助、宗教信仰的護生，其倫理決策能力總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 五年制高職在校護生一般資料及其倫理決策能力總分的比較 （n=1563；分，±s）

表1 五年制高職在校護生一般資料及其倫理決策能力總分的比較 （n=1563；分，±s）

項目性別n 倫理決策總分t/F P 兩兩比較男 女59 1504 303.24±22.82 301.99±25.19 0.375 0.708年齡①16 歲②17～18 歲③19～20 歲年級①1～2年級②3年級③4年級人文課程和知識的影響①大②一般③小專業(yè)的方向①英護②助產③臨床護理對護理職業(yè)的情感①不喜歡②一般③喜歡資助285 669 609 748 318 497 726 706 131 146 494 923 81 862 620 302.58±24.68 303.74±23.13 299.91±27.17 301.42±23.96 305.85±22.72 299.02±27.75 306.22±25.31 298.68±24.44 296.94±23.88 309.88±26.11 305.41±23.95 298.99±25.06 295.01±29.32 299.40±24.65 306.62±24.41 3.820 7.422 19.546 18.830 18.713 0.022 0.001＜0.001＜0.001＜0.001①與②（P＞0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＞0.05）①與②（P＜0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＞0.05）①與②（P＜0.001）②與③（P＞0.05）①與③（P＜0.001）①與②（P＞0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＜0.001）①與②（P＜0.05）②與③（P＜0.001）①與③（P＜0.001）有 無180 1383 306.73±22.44 301.42±25.37 2.675 0.008宗教信仰有 無197 1366 305.23±24.49 301.57±25.16 2.965 0.003

2.3 影響五年制高職在校護生倫理決策能力的多因素分析

以倫理決策能力總分為因變量，將單因素分析中，差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量（賦值方式見表2），進行多元逐步回歸分析（變量引入水準設置為0.05，剔除水準為0.10），結果見表3。從表3可見，人文課程和知識、專業(yè)方向、職業(yè)情感及受資助、宗教信仰進入回歸方程，其是影響五年制高職在校護生倫理決策能力的主要因素（P＜0.001，P＜0.05），共解釋倫理決策能力總分的35.8%變異量。

表2 自變量賦值方式

表3 影響五年制高職在校護生倫理決策能力的多因素分析 （n=1563）

3 討論

3.1 高職在校護生倫理決策能力現(xiàn)狀分析

倫理決策能力已成為新世紀護理專業(yè)學生應具備的核心能力之一，對保證護理工作的科學性、有效性，提高臨床護理的質量、改善護患關系有著十分重要的意義［9］。具備良好護理倫理決策能力是成為一名合格護士的前提［10］。五年制高職護生將是近年來護理隊伍的主要新生力量，所以加強對高職護生倫理決策能力教育和培養(yǎng)顯得格外重要。本調查發(fā)現(xiàn)，五年制高職在校護生倫理決策能力總體處于中等水平，其中處于高水平者僅占0.77%。結果提示，應關注影響五年制高職在校護生倫理決策能力的因素，加強其倫理決策能力的培養(yǎng)。分析原因，①研究表明［9］，學歷越高的護士其倫理決策能力越強。而本調查對象為五年制高職在校護生，其年齡小、起點低及基礎文化素質、心理素偏低，從而影響其倫理決策能力水平。②與職業(yè)教育本身重技術輕人文有關。五年制高職護理專業(yè)的人文類課程較少并且重視程度較低，如“護理倫理學”、“護理美德”、“哲學與人生” 等，每門課約32課時，均為考查科目而非重要的考試科目，學分僅為2 分。③與倫理決策教育力度不夠有關。國外倫理決策能力的培養(yǎng)不僅是“護理倫理學”教學的靶點，而且貫穿于整個醫(yī)學教育、垂直整合入各臨床學科中［11］。與國外倫理決策能力的培養(yǎng)相比，國內倫理決策教育力度嚴重不夠，如“護理倫理學”課程僅兩個理論學時且無實踐學時［1］，甚至有些《護理倫理學》的教材根本沒有相關內容［12-13］。另外，本結果還顯示，五年制高職在校護生倫理理論維度與倫理行動維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.006，P＜0.001），其中倫理行動較弱。倫理行動需要在臨床實踐中不斷加以應用、鍛煉才能提高，在校護生由于臨床實踐機會較少，雖有理論指導，缺乏實踐，導致倫理行動維度得分低于倫理理論維度。

3.2 影響高職在校護生倫理決策能力因素分析

3.2.1 人文課程及知識 本結果顯示，人文課程及知識的影響是五年制高職在校護生倫理決策能力的主要影響因素之一（P＜0.001），人文課程及知識對護生自身的影響越大，其倫理決策能力越高。本結果顯示，17～18 歲的護生倫理決策能力得分較高；3年級的護生倫理決策能力得分較高（P＜0.001）。原因可能是17～18 歲的護生多處于3年級階段，而五年制高職學校在3年級開設了“護理倫理學”、“護理美德”等人文課程，接受與倫理相關的教育課程能夠讓學習者的決策能力得到很大的提高［14］?！白o理倫理學”、“護理美德”、“職業(yè)道德與法律” 等強調以人為本，通過人文課程的學習，使護生明白病人對護理的需求不僅是專業(yè)的護理，更需要富有感情、同情心、無微不至的關懷照顧，從而激發(fā)護生對他人利益的關心，對病人的理解、關愛和愛護病人的專業(yè)精神［11］，這些均符合護理倫理的道德規(guī)范，是人道論、生命神圣論的精髓，是進行倫理決策的基石。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，4年級的護生倫理決策能力同樣低于3年級。根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線規(guī)律［15］，學習后經過的時間越長保持越少。學習后經過1年的時間，護生對倫理決策能力理論知識的記憶有所下降，提示倫理教育應當貫穿護理教學的始終。

3.2.2 護理專業(yè)方向 本結果顯示，護理專業(yè)方向是影響五年制高職在校護生倫理決策能力的主要因素（P＜0.001），其中護理專業(yè)英護方向及助產方向的在校護生倫理決策高于臨床方向的護生。究其原因，可能與以下的因素相關，英護方向的課程設置加強了英語的學習，而英語課文中有部分內容與護士的責任、道德等相關，如在教材《護理英語》第三單元《Caring for terminally ill patients》、第四單元《The District Nurse》“Describing your nursing role” 等均有關愛病人、護士的職責等大量與倫理決策有關的護理倫理道德的內容［16］；助產方向的教育則更注重母嬰的護理，保證母子安全是護士的首要職責，而這些思想都與護理倫理的“行善原則”、“不傷害原則”一致，更與護理倫理決策中“病人利益最大化”的首優(yōu)選擇一致；臨床方向的課程設置更偏向于護理操作，倫理內容相對較少，倫理決策的培養(yǎng)相對欠缺。

3.2.3 護理職業(yè)熱愛程度 熱愛是最好的老師，熱愛可以使人產生巨大的積極性。吳敏娟［14］研究表明，保持有高度熱情的護士其自身倫理決策能力越強。本結果同樣顯示，對護理職業(yè)熱愛程度是影響五年制高職在校護生倫理決策能力主要因素（P＜0.001），越熱愛護理職業(yè)的護生倫理決策能力越高。喜歡護理職業(yè)的護生會積極地學習護理學相關知識，愿意以滿腔熱情奉獻于護理事業(yè)，積極解決面對的倫理困境，同時“自主原則和行善原則”等倫理原則能夠更好地加以應用，倫理決策能力不斷提高。不喜歡護理職業(yè)的護生倫理情感和責任感相對淡漠，不再過多考慮倫理問題，故導致倫理決策水平下降。結果提示，需加強對五年制高職在校護生護理職業(yè)的情感及價值觀的正向引導，增強其對護理職業(yè)的認同度，使她們對護理職業(yè)抱有積極的態(tài)度，進而提高其倫理決策能力。

3.2.4 資助及宗教信仰 本結果顯示，有資助及宗教信仰的護生倫理決策得分較高（P＜0.05）。因家庭經濟困難得到資助的護生更愿意回報社會，面對倫理難題時更愿意想辦法解決，在見習或實習中對病人的合理請求也更愿意提供幫助。我國的宗教多為佛教及基督教，而這兩個宗教的文化核心是弘揚善舉、無私利他［17］，與倫理決策的目的一致。

4 結論

本結果表明，五年制高職在校護生護理倫理決策能力總體處于中等水平，其中倫理行動較弱；人文課程和知識的影響、專業(yè)方向、職業(yè)情感及資助、宗教信仰是影響五年制高職在校護生倫理決策能力的主要因素。教育工作者應采取措施激發(fā)五年制高職在校護生良好的職業(yè)情感，加強人文類課程及知識的教育，并根據(jù)不同的專業(yè)方向、是否得到資助及是否有宗教信仰等狀況，針對性地開展培養(yǎng)工作，以期提高五年制高職在校護生倫理決策能力。由于倫理決策的復雜性，其影響因素不應局限于在校教育的護生或臨床的護士，應更深層次地挖掘醫(yī)療環(huán)境、體制、護患關系、醫(yī)院文化等方面的影響。