李小娟，鄧敏，曾瀅

（成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都，610051）

腦卒中搶救后存活患者可出現(xiàn)語言障礙、肢體癱瘓、口角歪斜等生理功能改變，其中吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀與后遺癥，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，造成患者存在感缺失，社會(huì)活動(dòng)能力降低，給患者帶來身心痛苦［1-3］。腦卒中3 d 內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%，其中1/2 可導(dǎo)致誤吸，1/3 可發(fā)展為肺炎；而誤吸可導(dǎo)致窒息，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致死亡。常見預(yù)防誤吸的措施包括改變食物質(zhì)量與性狀、改變體位與姿勢(shì)及吞咽障礙的康復(fù)治療等，其中個(gè)體化量化食物的稠度進(jìn)食對(duì)預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者誤吸具有積極的作用。但由主觀認(rèn)知來判斷食物的稠度和描述日常食物的大致性狀，如米糊樣、果泥樣等，缺乏客觀的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。本研究應(yīng)用增稠劑改變腦卒中吞咽困難患者食物的稠度進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，制訂個(gè)性化的食譜減少誤吸發(fā)生，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2018年1月本院收治的132 例腦卒中吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各66 例。其中研究組男36 例，女30 例，平均（58.25±10.23）歲，其中洼田飲水試驗(yàn)［4］2 級(jí)40 例，3 級(jí)26 例；對(duì)照組66例，對(duì)照組男36 例，女30 例，平均（58.48±9.63）歲，其中洼田飲水試驗(yàn)［4］2 級(jí)43 例，3 級(jí)23 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為腦卒中后吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)2～3 級(jí)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷或非卒中性質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致吞咽功能障礙患者； 因吞咽器官病變、腦干損傷引起的吞咽障礙患者；因認(rèn)知功能障礙或情緒等原因不能配合評(píng)定或治療者。

1.2 方法

兩組患者均接受本院常規(guī)護(hù)理及腦卒中健康教育，囑患者使用低糖、低脂、低鹽、高蛋白的半流食或軟食，飲食配置原則以易消化、清淡為主。飲食食譜包括布丁狀的食物包括碎肉粥、蔬菜泥、魚片、水果泥、酸奶等；蛋羹狀的食物包括豆花、碎面條、蛋羹、藕粉、芝麻糊；糖漿狀的食物包括蔬菜汁、蜜糖、果汁飲料、豆?jié){等；流質(zhì)狀的食物包括牛奶和蛋白粉。進(jìn)食體位：患者采用坐位，頭正中燒前驅(qū)的姿勢(shì)，偏癱的患者頭部需要墊起，采用坐位或半臥位的姿勢(shì)，進(jìn)食后保持姿勢(shì)15min 左右，防止躺下后的誤吸發(fā)生，進(jìn)食30min 之內(nèi)不給吸痰、翻身，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食，每次進(jìn)食量是正常人的一半左右，使用小的勺子，減少每勺的食物量。進(jìn)食方法：控制進(jìn)食的速度，當(dāng)確定患者完全吞咽之后再給予患者喂食下一口，給予足夠的喂食休息時(shí)間，降低咳嗽、嗆咳等在發(fā)生的時(shí)候進(jìn)食。食物需要送進(jìn)患者的舌中間部位，而不能過深或過淺，過深會(huì)刺激患者的吞咽系統(tǒng)反射，在進(jìn)食前囑患者吸氣，吞咽的時(shí)候需要閉氣，防止食物誤吸。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者先常規(guī)流質(zhì)進(jìn)食，再根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)［4］結(jié)果進(jìn)食相應(yīng)性狀的食物，即2 級(jí)患者進(jìn)食糖漿狀和蛋羹狀食物，3 級(jí)患者進(jìn)食布丁狀食物。

1.2.2 研究組 研究組患者先采用洼田飲水試驗(yàn)［4］評(píng)估，2 級(jí)患者建議進(jìn)食糖漿狀及以上稠度食物的患者36 例，進(jìn)食蛋羹及以上稠度食物的患者有4 例，只能進(jìn)食布丁狀食物的患者0 例； 3 級(jí)患者建議只能進(jìn)食布丁狀食物6 例，進(jìn)食蛋羹及以上稠度食物的患者15 例，只能進(jìn)食糖漿及以上稠度食物的患者5 例。

研究組患者再量化食物稠度，即使用雀巢公司的順寧寶增稠劑，制備糊狀飲食由護(hù)理人員進(jìn)行吞糊試驗(yàn)：其中布丁狀食物制備為10g 增稠劑加入至150mL 的溫開水中；蛋羹狀食物為8g 增稠劑加入至150mL 的溫開水中，糖漿狀食物為6g 增稠劑加入150mL 溫開水中，使用容量均為20mL 的注射器容量的勺。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)［4］評(píng)估結(jié)果分別一次性一口喂食相應(yīng)患者布丁狀（5mL）、蛋羹狀（10mL）、糖漿狀（20mL）食物，觀察患者咽下后是否有嗆咳發(fā)生，并注意觀察患者血樣飽和度，發(fā)生不安全情況立刻停止喂食。進(jìn)食相應(yīng)稠度食物的患者如發(fā)生嗆咳，則改用稠度更高的食物，其中稠度布丁狀＞蛋羹狀＞糖漿狀； 進(jìn)食布丁狀食物患者發(fā)生嗆咳改為鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)

進(jìn)食后出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、血氧飽和度下降3%，進(jìn)食過程中發(fā)音異常，進(jìn)食后患者面色、窒息癥狀、唇色發(fā)紺，吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，3 d內(nèi)上述任意癥狀出現(xiàn)≥1 次可判斷為發(fā)生誤吸［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率比較見表1。由表1可見，研究組誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者患者誤吸發(fā)生率比較 （n）

3 討論

腦卒中發(fā)病率逐年上升，致死率、致殘率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康［6］。腦卒中吞咽障礙患者容易誤吸，良好的飲食指導(dǎo)和個(gè)體化食物的物理性狀對(duì)吞咽障礙患者有重要影響，可降低誤吸率的發(fā)生。為預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生，臨床上往往統(tǒng)一使用流質(zhì)飲食的方法，如本研究對(duì)照組患者先常規(guī)流質(zhì)進(jìn)食，但是流質(zhì)食物的稀薄也容易誘發(fā)誤吸，分析原因是由于吞咽的過程中需要將食物通過口腔、咽部傳送到食管，在吞咽的過程中不僅僅與口、咽、會(huì)厭有關(guān)，還與局部的肌肉和神經(jīng)活動(dòng)的協(xié)調(diào)有關(guān)［7-8］。若患者吞咽障礙評(píng)估不準(zhǔn)確或未進(jìn)行吞咽試驗(yàn)，食物過于流質(zhì)，液體食物通過口腔流入咽部的速度快，若患者的部分肌肉功能障礙，則增加誤吸的可能性［9］。因此，腦卒中吞咽困難患者需要個(gè)體化量化食物的黏稠度進(jìn)行喂食。本研究中通過對(duì)研究組患者采取量化食物稠度進(jìn)行吞糊試驗(yàn)并制訂個(gè)體化食譜，發(fā)生吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生有12 例（18.18%），而對(duì)照組發(fā)生吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生有38 例（57.58%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因在于研究組通過洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩選，通過量化評(píng)估，調(diào)整增稠劑進(jìn)行吞糊試驗(yàn)，根據(jù)吞糊試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果，相應(yīng)進(jìn)食布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀的食物或鼻飼，從而制訂最優(yōu)的方案給予患者適合的食物，個(gè)體化指導(dǎo)患者進(jìn)食，從而降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者增稠劑量化評(píng)估腦卒中吞咽障礙患者的飲食類型，可有效減少因食用過低稠度的食物導(dǎo)致的誤吸，可使飲食指導(dǎo)更客觀、更精準(zhǔn)，有效降低腦卒中吞咽障礙患者的誤吸，對(duì)提高治療效果改善患者生活質(zhì)量具有積極的意義，值得臨床上推廣應(yīng)用。