許珊珊，戴新娟，顧薔怡

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京，210029）

營(yíng)養(yǎng)不良是由于攝入不足或食物不能充分利用，以致不能維持正常代謝，迫使機(jī)體消耗自身組織，出現(xiàn)體重不增或減輕，生長(zhǎng)發(fā)育停滯，脂肪逐漸消失的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏?。?］。重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者體重＜理想體重的60%，白蛋白＜20g/L，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.9×109/L，易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征、壓瘡、感染性休克、低血鉀危象等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命［2］。本院2017年7月收治1 例中年重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，并發(fā)嚴(yán)重皮膚感染，雙手、雙足、肛周及鼻腔等多處皮膚破潰滲出，貧血嚴(yán)重，住院期間出現(xiàn)高熱、腹瀉，患者自我形象紊亂，自理能力下降，焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重，一度打算放棄治療，增加了護(hù)理難度。該例患者入院后治療護(hù)理的重點(diǎn)是糾正貧血、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、治療皮膚破潰、預(yù)防感染、高熱和腹瀉對(duì)癥護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥、給予人文關(guān)懷等，經(jīng)治療及精心護(hù)理后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，44 歲，因“進(jìn)行性消瘦4年”擬“重度營(yíng)養(yǎng)不良”于2017年7月14日入院?；颊哂小凹谞钕俟δ軠p退”病史1年，拒絕服藥治療。2017年6月5日置入PICC 置管1 條。

1.1 營(yíng)養(yǎng)狀況及處理

入院時(shí)患者精神差，形體極度消瘦，輪椅推入病房，身高173cm，體重約35kg，體質(zhì)量指數(shù)：11.7，訴上腹部飽脹，不欲飲食，全身酸痛乏力，伴頭暈、心慌。入院時(shí)血鉀3.73mmol/L、鈉131.5mmol/L、氯95.8 mmol/L、鈣1.91mmol/L、葡萄糖2.51mmol/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.31×1012/L、血紅蛋白78g/L、白蛋白28.9g/L、前白蛋白117mg/L、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.41g/L，給予補(bǔ)液、電解質(zhì)、白蛋白等支持治療?；颊呔芙^鼻飼管置管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，因此行口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)治療。17d 后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)略有改善，白蛋白30.2g/L、前白蛋白95mg/L、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.47g/L、鉀4.83mmol/L，但貧血嚴(yán)重，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降至1.51×1012/L，血紅蛋白51g/L，緊急兩次予輸血3.5u，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，調(diào)整劑型。25d 后患者血鉀、氯、鈣恢復(fù)正常，白蛋白35.2g/L，血紅蛋白84g，精神明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 多處皮膚感染潰爛及處理

入院時(shí)患者雙下肢輕度水腫，四肢皮膚皸裂，小腿及足背皮膚散在破皮，給予螺內(nèi)酯及呋塞米利尿消腫，邁之靈片改善下肢靜脈血流。7d 后患者腳踝處紅腫加重，雙手掌、雙足、右側(cè)鼻腔及肛周等多處出現(xiàn)紅斑及膿皰，伴疼痛，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴抗感染。12d 后患者雙足等多處紅斑、膿皰呈大小不等的片塊狀融合伴破潰，有組織液滲出（見圖1），予白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持和輸血糾正貧血，局部外噴殼聚糖抗菌液，加用地奧司明及通塞脈片改善血液循環(huán)。19d 后患者破潰處皮膚開始結(jié)痂，予外涂本院制劑黃芩油膏，痂皮脫落后予患者進(jìn)行肢體穴位按摩。8月18日，雙下肢水腫消退，患者多處皮膚潰爛愈合，可自由下床活動(dòng)，予以出院。

圖1

1.3 發(fā)熱及處理

入院時(shí)患者體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40×109/L。8月1日15 時(shí)患者體溫驟升至39.5℃，咳嗽有痰，痰少色白，給予冰袋物理降溫、正柴胡顆?？诜?8時(shí)體溫升至40.7℃，予氫化可的松琥珀酸鈉靜滴抗炎，頭孢哌酮舒巴坦注射劑靜滴抗感染。次日晨6 時(shí)體溫降至37.8℃后維持低熱狀態(tài)，1 周后體溫恢復(fù)正常。

1.4 大便情況

入院時(shí)患者大便3～4日1 次；住院期間每日1次，且成形；8月4日患者大便次數(shù)開始增多，質(zhì)?。?至8月7日每日大便約10 次，停用不含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全素口服，給予枯草桿菌二聯(lián)活菌（美常安）調(diào)整腸道菌群，3d 后患者大便恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)及合理的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

入院后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（nutrition risk screening，NRS2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，患者總評(píng)分3 分，提示需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。分析原因可能與患者不重視飲食、拒絕治療、甲狀腺功能減退及家庭支持不足有關(guān)。通過(guò)患者的膳食調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢查明確患者為蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型［3］。結(jié)合患者拒絕鼻飼管喂養(yǎng)的個(gè)體情況，為患者擬定了飲食方案+營(yíng)養(yǎng)教育+口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)的方案進(jìn)行治療。患者入院時(shí)不愿意進(jìn)食，多次向患者強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充與愈后關(guān)系的相關(guān)知識(shí)，并為其制訂流質(zhì)飲食方案，如米湯、菜湯、肉湯等，可讓其家庭送食物；安慰患者少量多次進(jìn)食，食后感覺(jué)腹脹時(shí)可按揉合谷、中脘穴，每次每穴順時(shí)針、逆時(shí)針各按揉1min。研究表明［4］，伴有炎癥反應(yīng)的危重癥患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)“允許性”低熱量供給以83.7～104.6KJ/（Kg/d）為宜。經(jīng)計(jì)算患者每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量約2930～3660KJ，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力500mL，每天1 次口服行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，約3150KJ 熱量。觀察患者是否發(fā)生腹脹、惡心等不適。2 周后，患者能完成每日500mL 的目標(biāo)供給量，食欲增加，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生后予能全力從每日500mL 增至1000mL。1 個(gè)月后改用每天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑康全甘1000mL（能量2086KJ），其含有中鏈甘油三酯，可防止患者脂肪吸收不良；且其蛋白質(zhì)占20%能量比例，高于能全力。入院初期給予患者氨基酸行腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況未見好轉(zhuǎn)，1 周后過(guò)渡到氨基酸、脂肪乳、50%葡萄糖、復(fù)合維生素等的“全合一”溶液行腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊邘隤ICC 置管，腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，密切觀察患者PICC 置管處周圍皮膚情況，按時(shí)換藥以預(yù)防感染；每小時(shí)監(jiān)測(cè)滴速，防止速度過(guò)快引起心臟負(fù)荷增加或惡心、腹瀉等反應(yīng)。25d 后患者血紅蛋白由51g/L 升高至84g/L，白蛋白由30.2g/L 升高至35.2g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。

2.2 做好皮膚清創(chuàng)及護(hù)理

入院時(shí)患者四肢皮膚皸裂，入院后皮膚紅腫疼痛進(jìn)行性加重，多處皮膚破潰，伴滲出。其發(fā)生原因尚不十分明確，結(jié)合以往文獻(xiàn)，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生皮膚感染潰爛可能與營(yíng)養(yǎng)極差，機(jī)體抵抗力下降引起的繼發(fā)感染有關(guān)［5］。因此，與醫(yī)生共同為患者制訂治療護(hù)理計(jì)劃為保障患者營(yíng)養(yǎng)供給、積極抗感染、加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)的改善達(dá)到皮膚自愈的目的。皮膚護(hù)理目標(biāo)為促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止局部感染加重，減輕色素沉著，最大限度恢復(fù)肢體活動(dòng)功能。皮膚破潰流膿期，先給予生理鹽水清洗傷口，然后外噴殼聚糖抗菌液 （醫(yī)德保），每日2 次。研究表明［6］，殼聚糖抗菌液具有較好的抗菌活性，能抑制細(xì)菌、真菌和病毒的生長(zhǎng)繁殖，與傳統(tǒng)的碘伏消毒液相比，操作簡(jiǎn)便，對(duì)皮膚黏膜的刺激小，還能對(duì)抗耐藥性。噴藥后盡量避免皮膚接觸被褥，避免穿緊身衣褲，待藥物自然風(fēng)干；7～14d 破潰皮膚逐漸愈合、結(jié)痂，改用本院自制黃芩油膏外涂，每日3 次。黃芩油膏由黃芩100g 加凡士林500g 調(diào)勻制成，具有清熱利濕、瀉火解毒的功效［7］。皮膚部分痂皮脫落后，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行肢體的穴位按摩，尤其是合谷、足三里、三陰交穴，按摩時(shí)注意手法輕、頻率慢，按摩前先涂抹少許潤(rùn)膚露，避免皮膚干裂摩擦引起疼痛。穴位按摩對(duì)于愈合后的皮膚創(chuàng)面具有很好的促進(jìn)血液循環(huán)、減少色素沉著，恢復(fù)肢體功能的作用［8］。

2.3 密切觀察病情變化對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 高熱護(hù)理 8月1日患者突發(fā)高熱39.5℃，伴面色蒼白，全身乏力，考慮免疫力低下引起的外感，給予患者口服正柴胡飲顆粒及物理降溫，配合大椎、曲池穴按摩，患者體溫仍持續(xù)升高，至18 時(shí)升至40.7℃，予氫化可的松琥珀酸鈉等靜脈滴注。氫化可的松琥珀酸氫考沖擊治療起效迅速、不含乙醇、半衰期僅90min，患者低蛋白血癥且低鈉，可以起到滯鈉且無(wú)蓄積副作用的益處［9］。體溫高于40℃時(shí)，每小時(shí)給予患者測(cè)體溫1 次，體溫降至38.5℃后改為每2h 測(cè)體溫1 次，經(jīng)處理后患者體溫逐漸下降恢復(fù)正常。退熱期間，患者汗出較多，給予及時(shí)更換衣物，并更換尾骶部預(yù)防壓瘡的美皮康敷料。8月2日晨6 時(shí)患者體溫降至37.8℃，貧血嚴(yán)重，按醫(yī)囑給予輸血1.5u，輸血過(guò)程中，每半小時(shí)巡視并做好記錄，輸血結(jié)束2h 患者體溫短暫上升至38.1℃，維持4h 后恢復(fù)正常，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。患者感染控制后，為了做好其保護(hù)性隔離，將患者從4 人間轉(zhuǎn)至2 人間，靠窗并拉上隔簾，給予獨(dú)立空間，為其按時(shí)開移門通風(fēng)，避免迎頭吹風(fēng)。1 周后患者體溫恢復(fù)正常。

2.3.2 腹瀉護(hù)理 患者行腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)治療20d 后，出現(xiàn)大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，最高時(shí)日行10次。原因分析，可能與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑更換品種、抗生素應(yīng)用、低蛋白血癥、腸外營(yíng)養(yǎng)輸注速度過(guò)快等有關(guān)［10-11］。在序貫營(yíng)養(yǎng)支持療法 理念［12］的基 礎(chǔ)上，每7d 更換含膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，8月3日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型從能全力過(guò)渡到能全素，能全素中的類胡蘿卜素具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的功能［13］。8月4日因患者腹瀉嚴(yán)重，不能耐受，遂停用不含膳食纖維的能全素，繼續(xù)補(bǔ)充含膳食纖維的能全力以防止腹瀉進(jìn)一步加重［14］。腹瀉期間給予患者調(diào)低腸外營(yíng)養(yǎng)輸注速度至60 滴/min，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑從每日4～6 餐調(diào)至6～8 餐，少量多次頻服，且現(xiàn)服現(xiàn)配，開瓶后低溫保存。密切觀察患者大便次數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化及有無(wú)脫水征象及意識(shí)改變。并經(jīng)常為患者按揉天樞、足三里等穴位，健脾止瀉。3d 后患者腹瀉停止，每日大便1～3次，成形。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

該例患者重度營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力極為低下，易并發(fā)、感染性休克、壓力性損傷、低血鉀危象、深靜脈血栓等。并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)增加患者痛苦，延緩疾病康復(fù)，甚至直接危及患者生命。因此，治療護(hù)理的重點(diǎn)是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及水電解質(zhì)的改變，防患于未然。該例患者住院期間給予積極補(bǔ)鉀治療，患者未發(fā)生低血鉀?；颊咭蚴肿闫茲?，消瘦乏力，被迫24h 臥床休息，為預(yù)防壓瘡，入院后立即為其進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性使用美皮康泡沫敷料貼于尾骶部骨突處，并在反復(fù)開導(dǎo)下，2 周后患者同意臥氣墊床；加強(qiáng)皮膚交接班，尤其是尾骶、肩胛骨、腳踝等骨隆突處，該例患者未發(fā)生壓力性損傷。該例患者入院時(shí)雙下肢紅腫疼痛，且有加重趨勢(shì)，為其進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，Pauda 血栓 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng) 分［15］為4 分，下肢動(dòng)靜 脈 彩超檢查結(jié)果未見明顯異常，考慮可能與周圍血管病變有關(guān)，加用了改善血液循環(huán)的藥物后癥狀有所緩解。為了預(yù)防患者深靜脈血栓的發(fā)生，密切關(guān)注患者雙下肢的紅腫熱痛現(xiàn)象及水腫消長(zhǎng)情況，指導(dǎo)其踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，給予患者PICC 置管側(cè)手臂應(yīng)用握力球進(jìn)行功能鍛煉后，患者雙下肢紅腫熱痛現(xiàn)象緩解，未發(fā)生深靜脈血栓。

2.5 心理護(hù)理

該例患者的重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生經(jīng)檢查并無(wú)器質(zhì)性病變，且既往2年內(nèi)曾4 次入住本科室，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)加重。每次只有年邁父親陪護(hù)，通過(guò)對(duì)患者家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估，分析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因可能與心理壓力、家庭支持不足有關(guān)?；颊咭蚣彝ヒ蛩貙?dǎo)致疾病發(fā)作，又因疾病引起家庭變故，形成惡性循環(huán)。給予患者人文關(guān)懷，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心是該例患者的護(hù)理重點(diǎn)。入院初期，患者拒絕輸注人血白蛋白、輸血、臥氣墊床等治療護(hù)理措施，每次開床頭燈、倒水、遞送物品都常常按鈴求助。護(hù)士耐心地給予解釋，并讓患者用移情的心為年邁的父親考慮，70 歲的老人每次要背他下床如廁是多么不易，用親情感化患者，樹立其配合治療達(dá)到早日康復(fù)的決心。最終患者的態(tài)度有所轉(zhuǎn)變，積極配合治療，并少量多餐進(jìn)食，1月后患者手足破潰結(jié)痂，痂皮脫落后能自行下床活動(dòng)，好轉(zhuǎn)出院。

3 小結(jié)

該例患者在非器質(zhì)性病變的情況下發(fā)生了重度營(yíng)養(yǎng)不良，且并發(fā)了嚴(yán)重的多處皮膚感染潰爛、滲出，臨床比較少見，且患者不配合治療、護(hù)理，焦慮情緒嚴(yán)重，住院期間又并發(fā)了高熱、腹瀉等癥狀，一度病情危重，生命垂危。最終經(jīng)積極的心理開導(dǎo)、教育感化及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、高熱和腹瀉的監(jiān)測(cè)和對(duì)癥處理，患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，順利康復(fù)出院。