嚴(yán)麗霞 張鋒

[摘要] 目的 建立信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，并考察其實(shí)踐效果，探索優(yōu)化與推廣思路。 方法 自2017年1月起，于江蘇省常州市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）推行涵蓋處方審核、藥品調(diào)劑、用藥管理的信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，比較該質(zhì)控體系實(shí)施前（2016年1～12月）、實(shí)施后（2017年1～12月）門診處方合格率、藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)率及患者藥占比、滿意度變化，考察信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系的實(shí)踐效果，總結(jié)應(yīng)用體會(huì)。 結(jié)果 我院2017年總處方數(shù)量較2016年增加，但不合格處方占比明顯下降（P < 0.05），藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)率較2016年明顯下降（P < 0.05）。2016年我院藥占比、患者滿意度分別為46.08%、82.44%，2017年我院藥占比、患者滿意度分別為42.15%、95.33%，信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系實(shí)施后，我院藥占比下降8.53%，患者滿意度上升15.64%，實(shí)施前后的藥占比、滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系的建立能夠有效減少不合格處方、藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)，對(duì)于合理分配醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量也有著積極意義。

[關(guān)鍵詞] 信息化;門診藥學(xué)服務(wù);質(zhì)控體系;實(shí)踐效果

[中圖分類號(hào)] R197.324? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0146-05

[Abstract] Objective To establish a quality control system for information outpatient pharmacy service， and to investigate its practice effect and explore the way to optimization and promotion. Methods Since January 2017， the quality control system of information outpatient pharmacy service has been carried out in Changzhou Second People′s Hospital of Jiangsu Province （“our hospital” for short）， which included prescription audit， drug dispensing and drug administration. The rate of outpatient prescription， the error rate of drug dispensing work， the changes of patient′s drug proportion and satisfaction were compared before （from January to December 2016） and after （from January to December 2017） the implementation of the quality control system. The practical effect of the quality control system of information outpatient pharmacy service was investigated， and the application experience was summarized. Results In our hopsital， the total number of prescriptions increased in 2017 compared with 2016， but the proportion of unqualified prescriptions decreased significantly （P < 0.05）. The error rate of drug dispensing decreased significantly in 2016 （P < 0.05）. In 2016， the proportion of drugs and patients′satisfaction in our hospital was 46.08% and 82.44%， respectively. In 2017， the proportion of drugs and patients′ satisfaction in our hospital was 42.15% and 95.33%， respectively. After the implementation of the quality control system of pharmaceutical care in informationized outpatient clinics， the proportion of drugs in our hospital decreased by 8.53%， and the satisfaction of patients increased by 15.64%， there were statistically significant differences of the proportion of drugs and patients′ satisfaction before and after implementation （P < 0.05）. Conclusion The establishment of quality control system for information outpatient pharmacy service can effectively reduce unqualified prescriptions and drug dispensing errors， which is of positive significance for rational allocation of medical resources and improvement of medical quality.

[Key words] Informatization; Outpatient pharmacy service; Quality control system; Practice effect

隨著國(guó)家醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式也由以藥品為中心的保障服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)，在這一轉(zhuǎn)變過(guò)程中，藥師的職責(zé)已不再是傳統(tǒng)、重復(fù)的藥品調(diào)配工作，而需承擔(dān)更多專業(yè)、復(fù)雜的藥學(xué)服務(wù)責(zé)任[1]。信息化技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)代化設(shè)備的革新，為門診藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)化奠定了堅(jiān)實(shí)而有力的基礎(chǔ)，目前多數(shù)醫(yī)院已建立快速定位、準(zhǔn)確調(diào)劑、高效周轉(zhuǎn)的流程化管理體系，但隨著患者數(shù)量的增加，加之多科室聯(lián)合用藥的復(fù)雜性，均使得現(xiàn)有體系仍無(wú)法達(dá)到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求[2]。江蘇省常州市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2016年開(kāi)始建設(shè)醫(yī)院信息化服務(wù)系統(tǒng)，目前已實(shí)現(xiàn)自助掛號(hào)、充值、繳費(fèi)、就診，在當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的大背景下，我院于2017年嘗試推行信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，取得了較好的效果，現(xiàn)將質(zhì)控體系建立方法與實(shí)踐效果報(bào)道如下，望為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究調(diào)取我院信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系實(shí)施前（2016年1～12月）、實(shí)施后（2017年1～12月）門診藥學(xué)服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，以回顧性分析方法開(kāi)展研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系實(shí)施方法

2017年1月前，我院均施行常規(guī)門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，主要包括：①規(guī)范門診藥房藥學(xué)服務(wù)流程。明確規(guī)定門診藥房工作人員崗位職責(zé)，設(shè)定各項(xiàng)工作的具體要求，加強(qiáng)藥品管理負(fù)責(zé)人監(jiān)督，并嚴(yán)格要求門診藥房服務(wù)人員按照流程實(shí)施服務(wù)。②強(qiáng)化門診藥房服務(wù)人員培訓(xùn)。提高門診藥房服務(wù)人員自身醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，定期測(cè)驗(yàn)、考核，敦促相關(guān)服務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)。③建立藥品信息化登記制度。確保藥品入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、回收等信息均及時(shí)登記并錄入電子系統(tǒng)。

1.2.2 信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系

2017年1月起，我院推行信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，主要包括：

1.2.2.1 信息化處方前置審核系統(tǒng)? 基于醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)處方前置審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括電腦預(yù)審、審方藥師復(fù)審兩個(gè)環(huán)節(jié)，審方藥師和調(diào)配藥師擁有處方攔截權(quán)限。醫(yī)生在開(kāi)具處方后，電腦根據(jù)患者信息匹配用藥禁忌證，對(duì)于存在禁忌證的患者，直接下達(dá)處方攔截命令，醫(yī)生無(wú)法完成處方提交;若藥物存在較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，亦直接實(shí)施處方強(qiáng)制攔截。處方預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后，將直接提交至審方藥師，審方藥師進(jìn)行處方復(fù)審，若復(fù)審發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將鎖定醫(yī)生工作界面，由醫(yī)生按照審方藥師意見(jiàn)重新調(diào)整并提交處方，重新提交的處方亦需經(jīng)過(guò)電腦預(yù)審過(guò)程;若復(fù)審未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則進(jìn)入患者繳費(fèi)及調(diào)劑發(fā)藥流程。調(diào)配藥師對(duì)處方進(jìn)行終審，終審確認(rèn)處方合格后方可完成藥品發(fā)放過(guò)程。系統(tǒng)自動(dòng)記錄醫(yī)生、審方藥師、調(diào)配藥師處方審核情況，對(duì)于不合格處方的流出實(shí)施追責(zé)機(jī)制。處方前置審核標(biāo)準(zhǔn)主要包括[3-4]：①適應(yīng)證，審核患者是否符合藥品使用說(shuō)明書(shū);②禁忌證，審核處方中是否包含患者禁忌藥品或慎用藥品;③用法用量，審核醫(yī)囑中藥物用法用量是否合適;④重復(fù)用藥，審核是否給同一患者開(kāi)具同種或相同藥理作用的藥物;⑤相互作用，審核處方中藥物是否存在相互作用;⑥配伍禁忌，審核處方中藥物是否存在配伍禁忌;⑦藥物過(guò)敏，根據(jù)患者藥物過(guò)敏史審核處方合理性;⑧醫(yī)院規(guī)定，審核處方是否符合醫(yī)院用藥規(guī)定。

1.2.2.2 信息化藥品調(diào)劑系統(tǒng)? 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》制訂藥品調(diào)劑規(guī)范，確認(rèn)處方合格后，對(duì)調(diào)配完畢的藥品準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名及藥品名稱、用法、用量、包裝等[5-6]。完成調(diào)配藥品發(fā)放后進(jìn)行統(tǒng)一歸檔，歸檔信息再次推送至醫(yī)生、審方藥師端口，醫(yī)生、審方藥師、調(diào)配藥師需再次確認(rèn)藥品調(diào)劑信息。藥品調(diào)劑常見(jiàn)差錯(cuò)及預(yù)防對(duì)策：①未準(zhǔn)確調(diào)配藥品品種、數(shù)量、劑型、規(guī)格，或調(diào)配藥品過(guò)期、變質(zhì)。完善藥品條碼信息化系統(tǒng)，確保藥品擺放位置及標(biāo)簽準(zhǔn)確率達(dá)100%、藥品質(zhì)量合格率達(dá)100%，及時(shí)清理保質(zhì)期不足3個(gè)月的藥物。②藥袋或標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤。系統(tǒng)自動(dòng)生成標(biāo)簽，調(diào)配藥師打印并核對(duì)后即可進(jìn)行粘貼、發(fā)放。③患者身份信息識(shí)別錯(cuò)誤。處方與患者身份證或醫(yī)?？ㄟM(jìn)行綁定，需患者或家屬持有效證件、繳費(fèi)憑證方可發(fā)藥，發(fā)藥窗口監(jiān)控視頻定期備份留檔。

1.2.2.3 信息化用藥管理系統(tǒng)? 按照處方自動(dòng)生成用藥交待文件，調(diào)配藥師將藥品同用藥交待文件一同交予患者或患者家屬，同時(shí)將患者門診號(hào)與微信號(hào)綁定，于微信公眾號(hào)定期推送用藥信息，包括：①用藥時(shí)間。根據(jù)藥品特點(diǎn)設(shè)置餐前提醒、餐后提醒或睡前提醒。②不良反應(yīng)預(yù)警。交待各類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及處理對(duì)策，必要時(shí)及時(shí)來(lái)院復(fù)查。③吸入劑、噴霧劑等藥物使用方法。針對(duì)處方藥物中含吸入劑、噴霧劑者，需詳細(xì)交待藥物使用方法，待患者完全掌握后方可離院。④飲食注意事項(xiàng)。系統(tǒng)根據(jù)處方藥物自動(dòng)匹配飲食推薦建議，并按照《中國(guó)藥典》要求推送飲食注意事項(xiàng)，如含鋅藥物嚴(yán)禁與牛奶同服、磺胺甘草合劑服用期間需大量飲水、伏立康唑用藥期間盡量避免陽(yáng)光直射等[7]。此外，于微信公眾號(hào)內(nèi)開(kāi)發(fā)醫(yī)患溝通功能，若患者用藥期間存在疑問(wèn)或需要用藥指導(dǎo)，醫(yī)師及藥師可及時(shí)進(jìn)行在線回復(fù)。

我院信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系流程見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系實(shí)施前（2016年1～12月）、實(shí)施后（2017年1～12月）的以下指標(biāo)：①門診處方合格率。不合格處方主要包括用法用量不適宜、重復(fù)用藥、藥物相互作用、存在禁忌證、遴選藥品不當(dāng)、超療程及缺少相應(yīng)診斷。②藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)發(fā)生情況。包括藥品調(diào)配錯(cuò)誤、藥袋或標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤及患者身份信息識(shí)別錯(cuò)誤。③我院藥占比數(shù)據(jù)的改變情況。藥占比嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委及江蘇省衛(wèi)健委相關(guān)文件的指導(dǎo)原則進(jìn)行計(jì)算[8]。④患者診療滿意度。針對(duì)滿意度，由我院信息科會(huì)同醫(yī)務(wù)部門等采用自制滿意度調(diào)查量表對(duì)門診患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，同時(shí)聯(lián)合線上診療服務(wù)平臺(tái)的點(diǎn)評(píng)功能等實(shí)現(xiàn)患者對(duì)用藥和診療服務(wù)等的滿意度數(shù)據(jù)搜集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)施信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診處方合格率

我院2017年總處方數(shù)量較2016年增加，但不合格處方占比明顯下降，實(shí)施前和實(shí)施后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)率

我院2017年藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)率較2016年明顯下降，實(shí)施前和實(shí)施后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 藥占比及患者滿意度變化

2016年我院藥占比、患者滿意度分別為46.08%、82.44%，2017年我院藥占比、患者滿意度分別為42.15%、95.33%，信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系實(shí)施后，我院藥占比同比下降8.53%，患者滿意度同比上升15.64%。實(shí)施前后的藥占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.397，P = 0.041），滿意度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 3.215，P = 0.037）。

3 討論

隨著醫(yī)療改革的深化與醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)給患者安全用藥帶來(lái)的負(fù)面影響，減少藥物不良事件發(fā)生，規(guī)范患者用藥合理性，使患者能夠享受能為安全、優(yōu)質(zhì)、高效的藥學(xué)服務(wù)，已成為目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵所在[9]。當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院藥房已開(kāi)展關(guān)于防范提高門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的嘗試，但多數(shù)策略均集中于提高藥師責(zé)任心、規(guī)范工作制度、加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力等，在高強(qiáng)度、快節(jié)奏的工作模式下，數(shù)量有限的臨床藥師仍難以滿足藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提高的迫切要求[10]。

信息化建設(shè)對(duì)于提高醫(yī)院藥事管理水平、促進(jìn)合理用藥均有著重要作用，我院于2017年建立的信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系，旨在通過(guò)處方審核、藥品調(diào)劑、用藥管理三個(gè)層次，全方位提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)為期1年的實(shí)踐，我院不合格處方數(shù)量及占比均明顯下降，藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)率大幅改善，同時(shí)，藥占比的下降以及患者滿意度的提升，也意味著我院醫(yī)療質(zhì)量的整體提高。該質(zhì)控體系的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①?gòu)?qiáng)調(diào)前置處方審核的重要性，通過(guò)系統(tǒng)干預(yù)、人工審核相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)不合格處方的高效、快速篩選，同時(shí)，所有操作均在信息化設(shè)備上即可完成，有效解決了傳統(tǒng)審核模式下干預(yù)形式化、效率低、溝通不便等問(wèn)題[11-12]。目前我院藥師日均審核處方600余份，工作壓力極大，軟件智能審核的加入，有效取代了部分重復(fù)性工作，對(duì)于彌補(bǔ)人工審方的局限性、提高藥師工作效率也有著積極意義。除此之外，在審方流程結(jié)束前，處方無(wú)法進(jìn)行打印和傳輸，能夠最大限度保證前置處方審核的有效性，保證合格處方的流出。②信息化藥品調(diào)劑系統(tǒng)一方面能夠在藥品用法用量、溶媒組合、配伍禁忌方面保證處方合理性;另一方面，信息化配藥清單、圖片發(fā)藥系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)能夠使調(diào)配藥師獲取清晰、直觀的取藥任務(wù)，降低調(diào)劑工作差錯(cuò)率[13-15]。此外，信息化指導(dǎo)下窗口分配與藥物供給，亦可在提高給藥準(zhǔn)確性的前提下減少患者取藥等待時(shí)間，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[15-18]。③藥物使用不當(dāng)極易引發(fā)藥源性危害，影響患者治療效果甚至生存質(zhì)量，因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)注重用藥管理，但常規(guī)管理方法僅注重用藥依從性教育、用法用量宣教等，關(guān)于用藥情況持續(xù)跟蹤的手段較為缺乏[19-21]。我院制訂的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系利用微信平臺(tái)的便捷性、實(shí)時(shí)性及普適性，將用藥教育及監(jiān)督跟蹤環(huán)節(jié)融入患者日常用藥當(dāng)中，有效提高了用藥交待的充分性，也保證了醫(yī)囑與用藥實(shí)施的一致性。與此同時(shí)，借助微信平臺(tái)內(nèi)醫(yī)患溝通功能，患者可隨時(shí)就用藥問(wèn)題向醫(yī)師、藥師咨詢，其診療體驗(yàn)也得以明顯提升[18]。

需要注意的是，目前我院仍有不合格處方及藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)情況存在，其原因考慮與藥師對(duì)信息化質(zhì)控體系重視度不足、過(guò)度依賴電腦自動(dòng)審核有關(guān)，在今后的實(shí)踐中，基于與日俱增的患者數(shù)量與處方數(shù)量這一現(xiàn)狀，進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系以持續(xù)降低藥占比、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是今后藥學(xué)臨床實(shí)踐中需要關(guān)注的重點(diǎn)方向。

綜上所述，我院自2017年推行的信息化門診藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控體系在減少不合格處方、控制藥品調(diào)劑工作差錯(cuò)、降低藥占比、改善患者診療體驗(yàn)方面發(fā)揮了重要作用，值得進(jìn)一步優(yōu)化與推廣。

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（收稿日期：2018-08-24? 本文編輯：張瑜杰）