展 薇，王 倩*，諸葛宇征，張 明，楊 華

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化科13A病區(qū)，江蘇 南京 210008）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（Trans-jugular intrahePatic Portasystemic shunt， TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)癥的一項綜合介入治療技術[1]，但術后可能會導致一重要并發(fā)癥—肝性腦?。≒ost-TIPS HE）[2]。有文獻報道: TIPS術后肝性腦病或肝性腦病加重的發(fā)生率達5%～35%[3]。通常，患者在住院期間，責任護士能夠提供專業(yè)的肝性腦病的預防及觀察、飲食和用藥知識的指導，一旦出院后，居家護理的情況缺乏關注，使得出院患者發(fā)生肝性腦病的風險增加，嚴重影響TIPS手術的長期療效。延伸護理是將醫(yī)院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題[4]。本研究通過探索延續(xù)性護理對TIPS術后患者肝性腦病發(fā)生率的影響，建立規(guī)范的出院患者隨訪流程和居家護理模式，提高患者的生存質量?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2013—2015年在我院消化內(nèi)科行TIPS手術且有完整資料患者隨訪時間1年。剔除標準：中途死亡者；合并其他并發(fā)癥者；失訪或拒絕再隨訪者。所有入組患者，采集基線資料，包括年齡、性別、文化程度、實施TIPS的病因、肝功能狀況等。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組出院時予以常規(guī)出院指導

1.2.1.1 飲食指導：術后絕對無蛋白飲食，一個月后根據(jù)臨床癥狀逐步增加蛋白攝入量：開始每日攝入量不超過50g/日，如無不適，可逐量增加，每天增加25g，當增加到某一值時，患者感覺有肝性腦病先兆，應立即停止攝入蛋白質食物，癥狀好轉后再重新添加[5]。

1.2.1.2 用藥指導：術后常規(guī)口服杜秘克1包Bid或Tid，排便次數(shù)大于4次/日，劑量逐漸減少。出現(xiàn)性格行為異常時行白醋灌腸1-2次/日，減輕或改善肝性腦病的癥狀，如癥狀無明顯改善，需及時到醫(yī)院進行正規(guī)的治療。

1.2.1.3 門診隨訪時間指導：根據(jù)醫(yī)囑指導患者于出院后1個月、3個月、6個月及12個月來院復診，并要求患者按時復診。

1.2.2 實驗組則在常規(guī)出院指導的基礎上采用延續(xù)性護理：飲食、行為、藥物及自護技能的指導。

1.2.2.1 建立延續(xù)性護理小組 ?？浦髦吾t(yī)師1名、臨床藥劑師1名、營養(yǎng)專科護士1名、慢病管理護士1名、?？曝熑巫o士1-2名及研究者1名。研究者負責制定延續(xù)性護理干預計劃、具體內(nèi)容及調查表格的制定，并邀請專家對小組成員進行延伸護理內(nèi)涵、流程、統(tǒng)一指導語等進行專業(yè)規(guī)范的培訓。?？浦髦吾t(yī)師、臨床藥師及營養(yǎng)?？谱o士共同制定患者出院指導計劃，包括疾病知識、服藥指導、飲食及營養(yǎng)管理、活動及休息計劃等；專科護士負責出院前對患者進行臨床評估、確立護理問題，并建立健康檔案；慢病管理護士出院前給予相應疾病指導及自護技能的指導，并負責通過電話定時隨訪出院患者及家屬，了解患者居家自我護理及生活狀況，并根據(jù)患者需求提供個性化的延續(xù)性護理干預措施，隨訪時間為出院后一個月、三個月、六個月及一年。

2.2.2 干預內(nèi)容及措施

2.2.2.1 出院前，教會患者或主要照護者掌握相關護理操作。主要干預內(nèi)容有①飲食干預：對于TIPS術后患者，營養(yǎng)?？谱o士制定個體化的蛋白質營養(yǎng)支持方案，指導患者掌握相關飲食知識并能表述。②行為干預：?？曝熑巫o士指導患者養(yǎng)成每日排便的生活習慣，解釋便秘誘發(fā)肝性腦病的風險，教會保持大便通暢的方法，指導患者多飲水，多吃新鮮蔬果，保持大便1-2次/日，口服杜秘克達到通便的目的。③藥物干預：臨床藥師擬定的服藥計劃，詳細說明各種藥物的作用，劑量、服藥頻率及可能出現(xiàn)的不良反應，出院前能正確服藥。④家庭干預：出院前，責任護士教會患者及家屬掌握相關技能a早期識別肝性腦病的方法，觀察病人的性格，行為、計算及定向力等方面有無改變，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；b 居家灌腸指導：白醋灌腸技術，責任護士通過示范、協(xié)助，考核的方式幫助患者或主要照護者掌握操作流程。制作白醋灌腸流程宣傳手冊發(fā)放給患者，提高健康教育知曉率。

2.2.2.2 出院后，由慢病管理護士通過電話隨訪的形式，了解患者居家管理的相關內(nèi)容：①飲食干預：出院后1個月內(nèi)，慢病管理護士每周電話評估患者進餐的情況，及時糾正患者就餐種類和劑量，直至完全掌握飲食要求，并能正確執(zhí)行。②行為干預：能否按照護理要求建立合理的營養(yǎng)和生活習慣，不正確的行為及時糾正。③藥物干預：定期評估患者的服藥情況，能否按照服藥計劃，正確規(guī)律的服藥，并根據(jù)相關實驗室指標，督促患者來院復診。④家庭干預：患者在復診時，慢病護士通過面對面交流，再次教授家屬判斷患者有無肝性腦病相關癥狀的技能及白醋灌腸的技術指導。

2 效果評價

2.1 評價方法：

慢病管理在患者出院當天和術后一個月、三個月、六個月和1年內(nèi)，通過門診復查時面對面交流或電話隨訪的方式，用統(tǒng)一指導語，對患者術后HE發(fā)病情況進行調查，出院后調查記錄由調查者在詢問后代為填寫。

2.2 評價工具：

運用肝性腦病West-Haven 分級標準[6]來判斷是否發(fā)生了肝性腦病及嚴重程度，最后根據(jù)收集的資料統(tǒng)計肝性腦病發(fā)病率及發(fā)病頻率。

2.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計，定量資料用均數(shù)和標準差描述，數(shù)據(jù)處理采用多配對樣本非參數(shù)檢驗；定性資料用率或構成比描述，采用x2檢驗進行比較，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 患者基本資料

共210例患者納入研究，其中男性132名，女性78名，患者年齡為30—80歲，平均年齡為56.79±11.89歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病種分類及肝功能Child-Pugh分級等見表1 各因素之間無顯著差異（P＞0.05），兩組患者基線一致。

表1 患者入組時基本資料（n=105）

3.2 隨訪期間HE發(fā)生情況

隨訪1年后統(tǒng)計2組患者的HE發(fā)生情況，隨訪時間不到1年，且已死亡的有7人，予排除，實際隨訪人數(shù)205人，對照組104例，實驗組101例。統(tǒng)計2組患者肝性腦病總發(fā)病率（見表2、2組已發(fā)生肝性腦病患者在單位時間內(nèi)發(fā)病率情況（見表3及累積發(fā)生率見圖（一）

表2 2組患者HE總發(fā)病率表2

表3 2組患者術后各階段HE發(fā)病人數(shù)情況

圖一：2組患者肝性腦病累積發(fā)生率曲線圖（n=105）

4 討 論

TIPS術后肝內(nèi)建立的門體分流通道使部分腸內(nèi)吸收的的營養(yǎng)物質及細菌代謝物未經(jīng)肝臟解毒而直接人體循環(huán)內(nèi)，細菌代謝產(chǎn)物可破壞血腦屏幕，從而使腸內(nèi)吸收的含氮物質更容易進人腦內(nèi)而引起腦功能的紊亂。本研究結果顯示：

表二顯示2組患者肝性腦病總體發(fā)病率實驗組明顯低于對照組，表三顯示術后1個月、3個月、6個月及12個月的發(fā)病人數(shù)情況看，術后1個月、3個月HE發(fā)生人數(shù)P值分別是0.083、0.133，沒有顯著差異，但隨著時間的延長，對照組HE發(fā)病人數(shù)無明顯減少，而實驗組HE發(fā)病人數(shù)逐漸減少，術后6個月、12個月P值均為0.019，有顯著差異。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，TIPS術后有相當一部分患者進食量增加，飲食治療的依從性差，分析原因可能由于肝門靜脈血流明顯減少使細胞血供明顯減少，腸道黏膜水腫減輕，導致食欲增加，早期攝入蛋白質飲食而誘發(fā)HE。手術后患者出血機率降低使得患者的身體狀況明顯改善，結合延伸護理的實施，慢病管理護士定期隨訪，指導患者正確規(guī)律的進食，及時糾正錯誤的飲食習慣和食物種類，使得患者逐漸掌握術后飲食治療的目的和控制方法，飲食治療的依從性提高，從而術后時間越長，HE發(fā)生率明顯降低

圖一顯示延伸護理能降低TIPS術后患者肝性腦病累積發(fā)生率，遠期效果顯著。由于發(fā)生肝性腦病的患者常常會反復發(fā)作，頻繁入院，不僅影響患者的生活質量和生存時間，也使經(jīng)濟負擔加重，給家庭成員造成一定的困擾。TIPS術患者出院后進行延伸護理服務，能使患者持續(xù)得到專業(yè)的疾病知識指導，掌握居家護理的技能，使患者及家屬掌握更詳細的疾病知識，及早識別肝性腦病發(fā)生的前期征兆，及時采取護理干預措施，逐步降低HE發(fā)生率，減少了再入院治療的頻率和往返就醫(yī)的奔波與勞累，降低了醫(yī)療費用，減輕了照顧者和家庭負擔，提高了患者的生活質量。

TIPS術后的日常管理過程中，患者是治療、自我管理的主要承擔者，而醫(yī)護人員起到輔助與推動的作用；延續(xù)護理是人性化護理服務的體現(xiàn)，醫(yī)患合作、患者及家屬共同參與能達到有效的自我管理；術后專科護士和慢病管理護士在TIPS術后延伸護理管理團隊中處于核心位置，發(fā)揮了積極的協(xié)調作用，值得推廣。