狄韻漫，趙雪芳，吳曉川，楊紅妹，石 強(qiáng)，鄧 斌

(福建省南平市第一醫(yī)院 1.醫(yī)院感染控制科； 2.神經(jīng)外科； 3.兒科； 4.內(nèi)分泌科， 福建 南平 353000)

神經(jīng)外科患者大多病情危重，且有不同程度的意識(shí)障礙，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，介入性操作多，多有預(yù)防或治療使用抗菌藥物。研究[1-2]報(bào)道顱腦手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率為11．59%。國(guó)內(nèi)1 313所醫(yī)院參加的全國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，外科系統(tǒng)中神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)病率為9．00%，僅次于燒傷患者[3]。本院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率、多重耐藥菌檢出率與感染發(fā)病率均位于本院第二位，遠(yuǎn)高于全院平均水平，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率與正確率分別為31．51%與69．26%。而有研究[4-5]表明手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。通過(guò)執(zhí)行手衛(wèi)生可降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)中肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生[6]，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施可降低30%的醫(yī)院感染[7]。而意識(shí)水平是制約手衛(wèi)生的第一要素[8]，研究[9-12]報(bào)道在進(jìn)行持續(xù)培訓(xùn)、考核和管理后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率可由50%上升至70%。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)教育培訓(xùn)、再教育和手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)有利于促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防策略的實(shí)施和開展[13]。

為了改善本院神經(jīng)外科手衛(wèi)生狀況，依據(jù)美國(guó)Dreyfus健康基金會(huì)在福建省開展的“解決問題，促進(jìn)健康”(problem solving for better health，以下簡(jiǎn)稱 PSBH)項(xiàng)目的思路方法，依據(jù)手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果確立問題，即神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低。設(shè)計(jì)在2016年12月—2017年9月，由醫(yī)院感染控制科及神經(jīng)外科組成改善神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生項(xiàng)目小組，采取標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法分階段對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育培訓(xùn)，有效地提高了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和正確率，達(dá)到改善神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的目的。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取該院神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員51名，其中臨床醫(yī)生19名、護(hù)士32名。

1.2 研究方法 采取美國(guó) Dreyfus健康基金會(huì)在全球開展的PSBH 項(xiàng)目方法，研究并制定解決方案。

1．2．1 以下用“好問題”(Good question)的形式陳述解決方案。

1．2．1．1 What(做什么) 依據(jù)神經(jīng)外科手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果依從率低(2015年為27．98%，2016年1—11月為34．75%)及依據(jù)手衛(wèi)生調(diào)查表統(tǒng)計(jì)中不正確項(xiàng)目，結(jié)合前期準(zhǔn)備時(shí)發(fā)放的手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)調(diào)查表，了解神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率低的原因主要是：科室手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)次數(shù)少，且形式、內(nèi)容簡(jiǎn)單。設(shè)定“標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法”的教育培訓(xùn)方法，規(guī)范統(tǒng)一手衛(wèi)生手勢(shì)，歸納總結(jié)神經(jīng)外科具體的手衛(wèi)生指征。運(yùn)用多媒體與互動(dòng)教學(xué)法將手衛(wèi)生相關(guān)視頻與圖片相結(jié)合，進(jìn)行培訓(xùn)。樹立標(biāo)準(zhǔn)示范人員。

1．2．1．2 With whom(對(duì)誰(shuí)做) 神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員。

1．2．1．3 Where(在哪里做) 神經(jīng)外科病區(qū)。

1．2．1．4 How long(何時(shí)做) 2016 年 12 月—2017年9月，共10個(gè)月。

1．2．1．5 Desired objective(預(yù)期目標(biāo)) 神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率≥80%，同時(shí)在原有基礎(chǔ)上提高神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生正確率。

1．2．2 好問題 由醫(yī)院感染控制科與神經(jīng)外科聯(lián)合成立改善手衛(wèi)生小組，制定預(yù)期目標(biāo)“神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率≥80%，在原有基礎(chǔ)上

提高手衛(wèi)生正確率”。歸納總結(jié)神經(jīng)外科具體的手衛(wèi)生指征，規(guī)范統(tǒng)一手衛(wèi)生手勢(shì)，樹立標(biāo)準(zhǔn)示范人員，通過(guò)“標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法”開展手衛(wèi)生教育培訓(xùn)。運(yùn)用明查法(直接觀察法)與盲查法(隱蔽式調(diào)查方法)分別獲得醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率與正確率，計(jì)算洗手皂液與速干手消毒劑的日平均消耗量等方法評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。

1．3 調(diào)查方法 由二組經(jīng)過(guò)同質(zhì)培訓(xùn)的固定調(diào)查人員在不同時(shí)間分別采用明查、盲查法進(jìn)行，即兩組調(diào)查不針對(duì)同一人員同一時(shí)間調(diào)查。明查由醫(yī)院感染控制科人員采取現(xiàn)場(chǎng)直接觀察法調(diào)查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況并記錄。盲查是為糾正明查的結(jié)果偏倚而在同期進(jìn)行的，選取經(jīng)同質(zhì)培訓(xùn)后的神經(jīng)外科2名醫(yī)護(hù)人員(未公開二名人員及所進(jìn)行的調(diào)查工作)在日常工作中不定時(shí)進(jìn)行隱蔽式調(diào)查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。兩種調(diào)查方法每月調(diào)查手衛(wèi)生指征≥30人/次，對(duì)同一人手衛(wèi)生指征的觀察≤3次。

1．4 評(píng)價(jià)方法 采用明查法與盲查法分別獲取醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率與正確率，統(tǒng)計(jì)洗手皂液與速干手消劑的日平均消耗量，與 2015 年 1 月—2016年11月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。手衛(wèi)生依從率(%)=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率(%)=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。每床日平均消耗量(mL/床日)=項(xiàng)目期間(速干手消毒劑+洗手皂液)消耗量(mL)/項(xiàng)目期間總床日數(shù)。其中手衛(wèi)生依從率與正確率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于本院《手衛(wèi)生調(diào)查表》，調(diào)查表依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[14]及世界衛(wèi)生組織(WHO)2009年發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊(cè)》[15]修訂，《手衛(wèi)生調(diào)查表》內(nèi)容包括：醫(yī)護(hù)人員崗位類別，手衛(wèi)生5個(gè)指征，是否進(jìn)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生是否正確，不正確項(xiàng)目。手衛(wèi)生指征參照 WHO 手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻”確定，手衛(wèi)生執(zhí)行是否正確參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》判斷。

1．5 具體實(shí)行措施 確定項(xiàng)目小組成員，醫(yī)生、護(hù)士各1名標(biāo)準(zhǔn)示范人員，盲查人員隱蔽不公開。設(shè)計(jì)及確定宣傳圖片并張貼，拍攝情景演示教育視頻，內(nèi)容為醫(yī)護(hù)人員日常工作中各種手衛(wèi)生不正確片段，分別制作成問題及標(biāo)準(zhǔn)答案，以增強(qiáng)教育效果。分多階段進(jìn)行培訓(xùn)，均采取“標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法”進(jìn)行培訓(xùn)。項(xiàng)目實(shí)施前對(duì)標(biāo)準(zhǔn)示范人員、感染監(jiān)控醫(yī)生、感染監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生步驟、如何更好的督導(dǎo)全科人員進(jìn)行手衛(wèi)生等內(nèi)容的培訓(xùn)；不同時(shí)間對(duì)盲查人員進(jìn)行同質(zhì)手衛(wèi)生及調(diào)查方法培訓(xùn)；對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員在項(xiàng)目前、中、后期均進(jìn)行手衛(wèi)生指征、統(tǒng)一規(guī)范的手衛(wèi)生方法培訓(xùn)，中、后期利用早會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時(shí)間對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性糾錯(cuò)培訓(xùn)。

1．6 統(tǒng)計(jì)分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 24．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況 培訓(xùn)前神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率為31．51%，培訓(xùn)后手衛(wèi)生依從率盲查為45．21%，明查為80．79%；三組手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=363．46，P<0．001)。培訓(xùn)前神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生正確率為69．26%，培訓(xùn)后手衛(wèi)生正確率盲查為79．20%，明查為84．41%；三組手衛(wèi)生正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24．62，P<0．001)。見表1。

表1培訓(xùn)前后神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況

Table1Hand hygiene of HCWs in department of neurosurgery before and after training

時(shí)段應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)依從率(%)正確次數(shù)正確率(%)培訓(xùn)后 盲查60627445.21 21779.20 明查63551380.79 43384.41 培訓(xùn)前85727031.51 18769.26 χ2363.4624.62P<0.001<0.001

2．2 洗手皂液與速干手消毒劑日平均消耗量 培訓(xùn)前神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員洗手皂液與速干手消毒劑日平均消耗量為5．06 mL/床日；培訓(xùn)后洗手皂液與速干手消毒劑日平均消耗量為10．06 mL/床日。培訓(xùn)后神經(jīng)外科洗手皂液與速干手消毒劑日平均消耗量增多。

3 討論

研究結(jié)果表明，手衛(wèi)生依從率明查為80．79%，達(dá)到>80%的預(yù)期目標(biāo)，高于徐丹慧等[16]報(bào)道的不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員70．1%的手衛(wèi)生依從率和雷曉婷等[17]系統(tǒng)綜述報(bào)道的醫(yī)務(wù)人員 47．83%的手衛(wèi)生依從率，以及 Erasmus 等[13]國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)務(wù)人員40%的手衛(wèi)生平均依從率。雖在本次為糾正偏倚而同期進(jìn)行的盲查中神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率為45．21%，低于國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道，但仍高于國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道的發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院手衛(wèi)生平均依從率。培訓(xùn)后的手衛(wèi)生依從率高于培訓(xùn)前，說(shuō)明通過(guò)本次教育培訓(xùn)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。洗手皂液與速干手消毒劑的日平均消耗量從5．06 mL/床日增至10．06 mL/床日，與沈燕等[18]報(bào)道的手衛(wèi)生依從性與衛(wèi)生用品消耗量成正比的結(jié)論一致，也佐證了本次教育培訓(xùn)的有效性。

本研究中手衛(wèi)生正確率明查為84．41%，盲查為79．20%，兩種調(diào)查方法的正確率均與徐丹慧等[16]報(bào)道的北京不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員80%的手衛(wèi)生正確率相近。培訓(xùn)后手衛(wèi)生正確率高于培訓(xùn)前，說(shuō)明通過(guò)本次教育培訓(xùn)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的正確率。任何成功的手衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目都需要培訓(xùn)[19]，要提高和保持較高的手衛(wèi)生依從性和正確性，也離不開學(xué)習(xí)和培訓(xùn)[20]。因此，本院建立了手衛(wèi)生工作坊，制定全院手衛(wèi)生培訓(xùn)制度，采取規(guī)范、統(tǒng)一手勢(shì)培訓(xùn)方式，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的手衛(wèi)生培訓(xùn)，以持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確性。另一方面，不可忽視的是“羊群效應(yīng)”對(duì)個(gè)人行為觀念的影響可導(dǎo)致對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性提高后可影響相關(guān)人員，如護(hù)工、保潔人員、家屬等。表明在多模式手衛(wèi)生改善策略中，結(jié)合實(shí)際，通過(guò)教育提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知是改變醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的重要策略之一，也是提高全員手衛(wèi)生依從性最有效的方法[21]。

明查法是由醫(yī)院感染控制科人員采用直接觀察法而進(jìn)行的調(diào)查，無(wú)法排除“霍桑效應(yīng)”等因素對(duì)結(jié)果的干擾，為糾正結(jié)果偏倚設(shè)計(jì)的盲查，采取單盲形式，排除“霍桑效應(yīng)”干擾后，結(jié)果低于明查的35．58%，與研究[22-23]報(bào)道的結(jié)果相近，手衛(wèi)生改善工作任重道遠(yuǎn)[24]。對(duì)盲查法與明查法調(diào)查的兩組數(shù)據(jù)分析顯示，盲查法更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率低的原因，利于持續(xù)改進(jìn)。明查法有利于強(qiáng)化既有的成果，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。受此組數(shù)據(jù)啟發(fā)，為更真實(shí)掌握本院手衛(wèi)生情況，本院改進(jìn)了手衛(wèi)生調(diào)查工作，將手衛(wèi)生調(diào)查人員調(diào)整為全院的感染監(jiān)控醫(yī)生、感染監(jiān)控護(hù)士，每月由感染監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，此調(diào)查表不記名且不納入質(zhì)量考核。本院醫(yī)院感染控制科人員對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查結(jié)果納入質(zhì)量考核中。綜上所述，采用盲查與明查相結(jié)合的調(diào)查方法，更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生執(zhí)行中的問題，針對(duì)性改進(jìn)，有效提高手衛(wèi)生依從率[21]。

本次在依據(jù) PSBH 項(xiàng)目的思路方法設(shè)計(jì)提高神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的教育培訓(xùn)時(shí)受“霍桑實(shí)驗(yàn)”的啟示，選取了標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法的教育培訓(xùn)形式，結(jié)果表明，通過(guò)有效的培訓(xùn)可以改善醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性和正確性。因此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)主動(dòng)意識(shí)的教育培訓(xùn)是十分重要而有成效的[25-26]。采用明查與盲查的調(diào)查方式，可以有效摒除人為的趨從因素，獲取真實(shí)的結(jié)果，為持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生策略提供依據(jù)。

致謝：感謝美國(guó) Dreyfus健康基金會(huì)、福建省護(hù)理質(zhì)量控制中心、福建省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的培訓(xùn)指導(dǎo)！