胡春華， 李婷婷， 王玉蓮， 宋來生

(張家界市人民醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理科； 2.微生物室； 3.血液凈化中心， 湖南 張家界 427000)

血液透析是慢性腎衰竭的重要治療手段之一，透析患者需要長期在血管通路上進(jìn)行穿刺或留置導(dǎo)管，導(dǎo)管作為一種外源性異物，其相關(guān)感染問題日益突出，也成為臨床上亟待解決的問題[1]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，陰溝腸桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一，可引起呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、血液系統(tǒng)等器官和系統(tǒng)的感染[2]。陰溝腸桿菌可通過皮膚上的創(chuàng)口、呼吸道侵入性操作(氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)等)、留置導(dǎo)尿管、靜脈營養(yǎng)等途徑入侵相關(guān)部位，或由于不合理使用抗菌藥物造成體內(nèi)菌群失衡，使陰溝腸桿菌移位，從而導(dǎo)致該菌入血大量繁殖并產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，引起敗血癥[3]，也是血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見的病原菌之一[4]。2018年5月21日—6月6日，某三級醫(yī)院血液凈化中心發(fā)生了一起陰溝腸桿菌導(dǎo)管相關(guān)血流感染的小范圍疑似暴發(fā)。通過對發(fā)生的感染病例以及對血液凈化中心、腎病內(nèi)科、手術(shù)室、血管外科、設(shè)備科等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析查找感染源，并積極采取一系列措施，包括實(shí)時召開醫(yī)院感染管理委員會，有效控制了陰溝腸桿菌在血液凈化中心的感染蔓延。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2018年某三級醫(yī)院腎病內(nèi)科近兩周內(nèi)6例血培養(yǎng)標(biāo)本和導(dǎo)管血標(biāo)本中分離出陰溝腸桿菌(因受條件限制，未能做同源性分析)，其中男性1例，女性5例，年齡46～70歲，均為帶隧道的雙腔中心靜脈置管，置管部位均為頸內(nèi)靜脈。

1．2 研究方法

1．2．2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 對血液凈化中心空氣、物體表面及保潔人員手、醫(yī)務(wù)人員手、患者手及深靜脈置管處皮膚、透析液、透析用水、一次性透析管路、床單元、被子、血液透析機(jī)、血壓計(jì)、水龍頭等進(jìn)行采樣檢測。

1．2．3 制定并實(shí)施預(yù)防控制措施 醫(yī)院感染管理科立即給院長、分管院長匯報(bào)，實(shí)時召開醫(yī)院感染管理委員會，確立醫(yī)院感染預(yù)防控制方案。

1．2．3．1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施 撤掉床單位使用面積未達(dá)到3．2 m2的5號透析機(jī)；下機(jī)時護(hù)士配制左卡尼汀及促紅素等藥物時，用2支注射器分開配制；增加一名保安，限制陪護(hù)人員進(jìn)出；重新啟用一次性擦拭紙巾抹洗透析機(jī)表面，做到每人次透析后及時擦拭消毒處理；啟用可拆卸、可浸泡消毒的血壓計(jì)袖帶，每人次進(jìn)行消毒處理等措施，并再次進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

1．2．3．2 加強(qiáng)手衛(wèi)生 針對護(hù)士戴薄膜手套使用速干手消毒劑消毒手的現(xiàn)象，要求直接更換薄膜手套?；颊哌M(jìn)出血液凈化中心使用速干手消毒劑消毒手，科主任、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督管理，實(shí)行獎罰措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

1．2．4 危險因素分析 根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將6例導(dǎo)管相關(guān)血流感染的血液透析患者納入感染組，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的33例中心靜脈置管的血液透析患者納入非感染組，進(jìn)行危險因素分析。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)方法 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率計(jì)算公式為：血液透析相關(guān)血流感染患者例數(shù)/同期進(jìn)行血液透析的患者例數(shù)×1 000‰[5]，具體分子為5月21日—6月6日血液透析相關(guān)血流感染患者例數(shù)，分母為同期進(jìn)行血液透析患者例數(shù)。應(yīng)用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)、logistic回歸等分析方法，P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 流行情況 2018年5月21日收治的1例患者50床于5月23日血培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌，5月下旬和6月初新增5例感染患者。6例感染患者基本情況見表1，發(fā)病時間分布圖見圖1。與去年同期相比，去年同期共報(bào)告3例導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例，發(fā)病率為2．03‰(3/1 481)，但不是同種細(xì)菌。2018年5月21日—6月6日，報(bào)告6例導(dǎo)管相關(guān)血流感染(且為同種細(xì)菌)，發(fā)病率為3．03‰(6/1 980)。發(fā)病率比同期增高，發(fā)病例數(shù)是同期的2倍，截至7月21日，確認(rèn)除此6例患者外，尚無擴(kuò)散。

2．2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 采集血液凈化中心環(huán)境標(biāo)本133份，其中空氣、透析機(jī)管道、使用中的消毒劑、透析用水及透析液均合格；從醫(yī)務(wù)人員手、床頭柜、治療車、被子、床欄、拖把、抹布、血壓計(jì)和水龍頭標(biāo)本中分離出洋蔥伯克霍爾德菌、人蒼白桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、魯氏不動桿菌、枯草桿菌、聚團(tuán)泛菌、皮氏羅爾斯頓菌、微球菌、枯草桿菌、熒光假單胞菌等，但均未檢出陰溝腸桿菌。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果見表2。

表1 2018年6例血液透析相關(guān)血流感染患者的基本信息

圖12018年6例血液透析相關(guān)血流感染患者發(fā)病時間分布圖

Figure1Distribution of onset time of hemodialysis-related bloodstream infection in 6 patients in 2018

2．3 危險因素分析 危險因素分析結(jié)果表明，糖尿病、透析前需要溶栓的患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)陰溝腸桿菌血流感染的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)。見表3。

2．4 控制效果 經(jīng)血液凈化中心積極采取干預(yù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、環(huán)境和物體表面清潔消毒后，經(jīng)多次采樣，結(jié)果均符合要求，未檢出陰溝腸桿菌，6例患者均在針對用藥一周后再次采集外周血及導(dǎo)管血，未再檢出陰溝腸桿菌，6例患者的菌血癥臨床癥狀消失，直至7月21日，未再出現(xiàn)新的導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例，醫(yī)院感染得到了較好的控制。

表2血液凈化中心環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果

Table2Environmental hygiene monitoring results of blood purification center

標(biāo)本類別標(biāo)本數(shù)合格數(shù)合格率(%)空氣1111100.00透析用水及透析液2323100.00一次性透析機(jī)管路55100.00使用中消毒劑44100.00醫(yī)務(wù)人員手13861.54被子及床欄141285.71拖布及抹布4250.00血壓計(jì)8675.00水龍頭4375.00床頭柜252184.00治療車161381.25患者手及深靜脈置管處皮膚6583.33合計(jì)13311384.96

*：溶栓方法為配制10萬U尿激酶+滅菌生理鹽水，正壓注入導(dǎo)管腔內(nèi)，30 min后回抽見血則溶栓成功

3 討論

此次事件患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染集中在2周內(nèi)，且分離的6株陰溝腸桿菌耐藥譜基本一致，考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染疑似暴發(fā)。由于本院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室未配備同源性分析的設(shè)備設(shè)施，未能做病原菌同源性鑒定，因此，不能確定菌株是否為同一克隆。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果未檢出陰溝腸桿菌，不能追溯其感染源，傳染源和傳播途徑尚不能明確。

研究[6]表明，在導(dǎo)致尿毒癥患者死亡的原因中，感染僅次于心血管病變。尿毒癥患者在接受血液透析時，常常因血管通路感染而導(dǎo)致全身反應(yīng)或嚴(yán)重的感染。穩(wěn)定可靠的血管通路是維持血液透析的基本保證，但高齡、糖尿病、肥胖、動脈硬化等血管條件差的患者不能實(shí)施動靜脈內(nèi)瘺或者手術(shù)失敗，因此經(jīng)皮下隧道的中心靜脈導(dǎo)管使用率逐漸上升，隨之而來的感染問題也越來越被重視。導(dǎo)致通路感染的原因主要與血管通路類型有關(guān)，其中以中心靜脈置管發(fā)生率最高[7]。

本研究對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的易感因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、血紅蛋白水平、血清清蛋白水平與導(dǎo)管相關(guān)血流感染無關(guān)，與其他研究[8-9]結(jié)果一致。臨床研究[10]表明，導(dǎo)管留置時間是誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，留置導(dǎo)管時間越長則導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率越高，長期留置導(dǎo)管可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌定植最終誘發(fā)感染。也有研究[11]表明導(dǎo)管的維護(hù)依從性與導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率有關(guān)。在本次研究中，留置導(dǎo)管時間長和護(hù)理置管處敷貼依從性差與感染發(fā)生率無明顯相關(guān)性，考慮與樣本量過少有關(guān)。

研究結(jié)果表明，糖尿病是血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的一個重要危險因素，與相關(guān)研究[12-14]結(jié)果一致。糖尿病患者存在長期的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致全身營養(yǎng)缺乏、機(jī)體免疫功能低下，因而易發(fā)生各種感染，患者的高血糖狀態(tài)也有利于致病菌的繁殖和生長[15]，所以糖尿病患者可能更易發(fā)生感染。加強(qiáng)糖尿病患者的血糖管理，使患者血糖水平平穩(wěn)，可改善患者口干等臨床癥狀，增加身體抵抗力，或可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

本研究中，每次透析前溶栓也是血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的一個重要危險因素。導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管長期留置過程中最常見的非感染性并發(fā)癥之一[16]。在臨床中，導(dǎo)管功能不良患者因大多存在血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致一次性治療無法有效的防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。筆者認(rèn)為對于長期血液透析治療的患者來說，溶栓、封管等操作使血管通路反復(fù)操作，使導(dǎo)管打開頻率增加，導(dǎo)管口暴露在空氣中的時間變長，導(dǎo)管口極易感染，細(xì)菌通過導(dǎo)管部位侵入人體而導(dǎo)致感染[17]，而無菌操作環(huán)境不良、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒工作不到位等情況導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的手及環(huán)境中的細(xì)菌粉塵污染管口，導(dǎo)致發(fā)生感染[18]。

陰溝腸桿菌是最重要的條件致病菌，預(yù)防該菌感染應(yīng)避免大量的侵入性操作，條件允許時，提前準(zhǔn)備好內(nèi)瘺，減少長期深靜脈置管，并積極治療糖尿病，加強(qiáng)對導(dǎo)管的護(hù)理，減少透析前溶栓，提高患者自身免疫力；同時，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手消毒及環(huán)境清潔與消毒工作，減少環(huán)境中的陰溝腸桿菌。