章明明，宋微微，柯有韜，劉曼麗，曾 凌

(1. 九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，江西 九江 332000； 2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，江西 南昌 330006)

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)是耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)醫(yī)院感染的主要病原菌，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道其占CRE醫(yī)院感染病原菌的86．96%。碳青霉烯類一直被認(rèn)為是治療包括肺炎克雷伯菌在內(nèi)的最有效的抗生素，但由于臨床上治療CRKP 感染的藥物非常有限，CRKP 感染患者的病死率較高[2]，國內(nèi)報(bào)道為29．59% ～76．19%[3]。CRKP 具有廣泛傳播的潛風(fēng)在險(xiǎn)，將給患者、醫(yī)院和社會(huì)帶來極大的影響和危害[4]。美國學(xué)者[5]病例對(duì)照研究顯示，1例CRE 感染患者平均造成的經(jīng)濟(jì)損失：醫(yī)院為22 484～66 031 美元，費(fèi)用承擔(dān)者10 440～31 621 美元，社會(huì)37 778～83 512 美元。CRKP 易感人群為疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、長期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣的患者。2017 年CHINET 中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告[6]顯示，2012年以來CRKP上升速度較快，部分地區(qū)ICU 常常表現(xiàn)為暴發(fā)流行。肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染逐年增高，且多重耐藥包括耐碳青霉烯類的菌株不斷增加[7-8]，甚至出現(xiàn)暴發(fā)流行[9-11]。對(duì)本院一起CRKP暴發(fā)事件進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并實(shí)施了有效的干預(yù)控制措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月12日—7月2日神經(jīng)外科連續(xù)檢出CRKP12株，11例患者感染，包括肺部感染3例，泌尿道感染2例，顱內(nèi)感染和皮膚軟組織感染各1例。

1.2 方法

1.2.1 病例調(diào)查方法 通過HIS、LIS、PACS、醫(yī)院感染智能監(jiān)測管理系統(tǒng)查閱患者病程記錄、微生物培養(yǎng)結(jié)果、各項(xiàng)炎性指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等，填寫CRKP感染調(diào)查個(gè)案登記表，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否屬于醫(yī)院感染。

1.2.2 標(biāo)本采集及判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)神經(jīng)外科普通病房及ICU 的空氣、物體表面(特別是監(jiān)護(hù)儀、治療臺(tái)、電腦鍵盤等高頻接觸的物體表面)、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行菌落總數(shù)及CRKP 目標(biāo)菌檢測，對(duì)全體神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員口咽部進(jìn)行咽拭子采樣檢測CRKP。合格判斷標(biāo)準(zhǔn)：空氣為≤4 CFU/5 min·直徑9 cm平皿，物體表面為≤10 CFU/cm2，醫(yī)務(wù)人員手為≤10 CFU/cm2。

1.2.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》診斷[12]。

1.2.4 同源性檢測 病原體的分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3 版)[13]，留取部分菌株送上級(jí)醫(yī)院，采用腸桿菌基因間重復(fù)一致序列聚合酶鏈反應(yīng)(ERIC-PCR)技術(shù)進(jìn)行同源性檢測。ERIC-PCR 引物：上游引物5’-ATGTAAGCTCCTGGG-GATTCAC-3’，下游引物5’-ATGTAAGCTCCT-GGGGATTCAC-3’ 。ERIC-PCR 反應(yīng)體系為50 μL：ExTaq酶0．4 μL，10×buffer 5 μL，dNTPs4 μL，DNA 模板5 μL，引物2 μL，ddH2O 33．6 μL。反應(yīng)條件，94℃預(yù)變性5 min，94℃變性1 min，40℃退火45 s，72℃ 延伸2 min，45 個(gè)循環(huán)，72℃ 延伸15 min。

1.3 控制措施的制定及落實(shí) 對(duì)CRKP 感染進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)制定并落實(shí)系列預(yù)防控制措施，主要包括手衛(wèi)生管理、隔離措施、環(huán)境和設(shè)備的清潔消毒、暴發(fā)控制、去定植等特殊預(yù)防控制措施，以及合理應(yīng)用抗菌藥物等[14]。具體措施如下：(1)組織神經(jīng)外科全體醫(yī)務(wù)人員復(fù)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及《醫(yī)院感染病例報(bào)告制度》，便于早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例。(2)要求臨床醫(yī)生進(jìn)一步密切觀察患者病情，準(zhǔn)確記錄病情變化并詳細(xì)描述癥狀、體征，懷疑感染時(shí)及時(shí)、規(guī)范采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡早發(fā)現(xiàn)新發(fā)醫(yī)院感染病例，為早期抗感染治療提供參考，合理使用抗菌藥物。(3)醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部針對(duì)神經(jīng)外科參照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施》《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染預(yù)防控制措施》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施》等制定核查表，并加強(qiáng)落實(shí)的督導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化各項(xiàng)措施的落實(shí)。(4)加強(qiáng)神經(jīng)外科病房醫(yī)院感染的管理，嚴(yán)格落實(shí)《清潔消毒制度》和《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對(duì)高頻接觸物體表面采用消毒濕巾每班擦拭。(5)神經(jīng)外科ICU 暫停收治新患者。(6)嚴(yán)格執(zhí)行《多重耐藥菌隔離措施》，對(duì)CRKP 感染患者實(shí)施單間隔離或集中隔離。(7)對(duì)咽部CRKP 定植醫(yī)務(wù)人員使用0．2%洗必泰含漱去定植，至復(fù)查結(jié)果為陰性。

2 結(jié)果

2.1 流行特征 11例CRKP感染患者中有7例為醫(yī)院感染。首例CRKP 感染為6 月9 日入院即入住ICU 的2床患者，診斷為社區(qū)肺部感染。7 例醫(yī)院感染患者中，男性5 例、女性2 例，年齡(34～72)歲，平均年齡(58．0±12．7)歲；3 床、7 床、15 床和29床4例感染患者的經(jīng)管醫(yī)生為同一主診組，10床、30床和36床3例感染患者的經(jīng)管醫(yī)生為另一主診組。發(fā)生感染的時(shí)間依次為6月13、15、19、20、24、25、29 日，均入住神經(jīng)外科ICU 并行機(jī)械通氣治療，其中4例患者行顱腦手術(shù)；3例自動(dòng)出院，3例好轉(zhuǎn)，1 例仍在院治療。計(jì)算該段時(shí)間神經(jīng)外科CRKP醫(yī)院感染罹患率為6．08%，去年同期0，今年5月份為0．77%，罹患率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．825，P=0．005)?；颊呋厩闆r見表1，神經(jīng)外科CRKP醫(yī)院感染發(fā)病曲線見圖1。

表1 CRKP感染患者基本信息

圖1 神經(jīng)外科CRKP醫(yī)院感染發(fā)病率曲線圖

2.2 環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手、咽拭子標(biāo)本檢測結(jié)果 共采集標(biāo)本146份，其中空氣11份，物體表面27份，醫(yī)務(wù)人員手及咽拭子各54 份。神經(jīng)外科ICU空氣、物體表面(如治療車、電腦鍵盤)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌總數(shù)不合格率分別為18．18%、18．51%、20．37%，其中4份物體表面標(biāo)本、7 份醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本檢出CRKP。對(duì)全科室54 名醫(yī)務(wù)人員咽拭子進(jìn)行檢測，其中6 名醫(yī)務(wù)人員檢出肺炎克雷伯菌，4名檢出CRKP。見表2。

表2環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手、咽拭子標(biāo)本CRKP檢出情況

Table2Detection of CRKP from specimens of environment, hands and throat swabs of HCWs

標(biāo)本類型份數(shù)檢出CRKP檢出率(%)物體表面27414.81醫(yī)務(wù)人員手54712.96醫(yī)務(wù)人員咽拭子5447.41空氣1100.00合計(jì)1461510.27

2.3 同源性檢測結(jié)果 ERIC-PCR 檢測結(jié)果顯示，6 株CRKP菌株被分成A、B 兩種基因型，其中1床患者痰標(biāo)本和10床患者尿標(biāo)本分離的CRKP 為A型；2 床、3 床患者的痰標(biāo)本，15 床患者尿標(biāo)本，以及29 床患者創(chuàng)傷分泌物標(biāo)本分離的CRKP 為B 型。見圖2。

M：DL2000 DNA marker；1～3泳道標(biāo)本分別分離自1、2、3 床患者痰標(biāo)本；4、6泳道標(biāo)本分別分離自15、10床患者尿標(biāo)本；5泳道標(biāo)本分離自29床患者創(chuàng)傷分泌物標(biāo)本

圖2患者標(biāo)本中分離的CRKP菌株ERIC-PCR 電泳圖譜

Figure2ERIC-PCR electrophoresis map of CRKP strains isolated from patients’ specimens

2.4 追蹤調(diào)查及效果評(píng)價(jià) 在嚴(yán)格執(zhí)行神經(jīng)外科預(yù)防控制措施后，7 月2 日—31 日四周時(shí)間內(nèi)未出現(xiàn)新發(fā)CRKP醫(yī)院感染病例，此次CRKP感染暴發(fā)事件得到有效控制。

3 討論

ICU 是醫(yī)院感染各種高危因素集中的場所，患者易發(fā)生各種耐藥菌的醫(yī)院感染[15]。裘莉佩等[16]報(bào)道，CRKP 醫(yī)院流行主要在ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、泌尿外科及呼吸科等，本研究的場所正是神經(jīng)外科。醫(yī)院感染管理處對(duì)此次感染事件追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，神經(jīng)外科6 月13—29 日共7例CRKP醫(yī)院感染聚集性發(fā)生，感染患者主要集中在ICU，分布在兩個(gè)主診組。計(jì)算該段時(shí)間神經(jīng)外科CRKP 醫(yī)院感染罹患率為6．08%，去年同期0，今年5月份為0．77%，罹患率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，此次CRKP 醫(yī)院感染事件具有一定的聚集性，考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件。對(duì)6例患者感染的CRKP 菌株進(jìn)行同源性分析，結(jié)果顯示為2個(gè)基因型，說明此次CRKP 感染事件存在著兩條感染鏈，A 型基因CRKP感染病例2例，1例為醫(yī)院感染，存在醫(yī)院感染傳播；B 型基因CRKP感染病例4例，3例為醫(yī)院感染病例，且為同種同源醫(yī)院感染病例，存在著醫(yī)院感染暴發(fā)。6 月9 日入院的2床社區(qū)肺部感染患者為最早CRKP 感染病例，基因型B 型，為此次醫(yī)院感染暴發(fā)事件最初的感染源。而感染患者的病房、ICU 部分高頻接觸的物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等檢測細(xì)菌數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)且檢出CRKP，提示ICU 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和環(huán)境的清潔消毒不到位是此次CRKP 感染傳播的重要環(huán)節(jié)。采取嚴(yán)格施行環(huán)境清潔消毒和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，加強(qiáng)ICU 醫(yī)院感染管理，暫停收治新患者，對(duì)CRKP感染患者進(jìn)行隔離治療等系列措施后，感染得到有效控制。神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔消毒和多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位是此次CRKP感染傳播的重要環(huán)節(jié)。

對(duì)7例醫(yī)院感染患者的入院診斷及相關(guān)侵入性診療措施等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，嚴(yán)格落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等預(yù)防控制措施，能有效預(yù)防和減少高危患者醫(yī)院感染的發(fā)生。神經(jīng)外科微生物送檢率在本院一直排前列，通過病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果能早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌和醫(yī)院感染病例。因此，加強(qiáng)感染的監(jiān)測，對(duì)可疑感染患者留取相應(yīng)部位的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是明確感染診斷的依據(jù)和發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌的途徑。

本研究顯示，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷醫(yī)院感染病例，早期識(shí)別和判斷疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件，查明感染源及傳播途徑，及時(shí)對(duì)多重耐藥菌感染患者進(jìn)行隔離治療，加強(qiáng)環(huán)境，特別是高頻接觸物體表面的清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作是控制多重耐藥菌傳播，特別是控制醫(yī)院感染暴發(fā)的重要措施。早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療是預(yù)防醫(yī)院感染和多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播的重中之重[17]。

本研究的缺陷是只對(duì)部分感染患者的CRKP菌株進(jìn)行了同源性檢測，未對(duì)醫(yī)務(wù)人員手、咽部，以及環(huán)境物體表面檢出的CRKP 菌株進(jìn)行同源性鑒定，不能明確兩條感染鏈最初的感染源、傳播途徑及感染路徑，而只能對(duì)最初的感染源及傳播途徑作出推測。