李永光 劉常遠 魏衛(wèi)霞 李運改 劉津毓 迪麗努爾·木沙 李京波 沈成興

貧血在臨床常見，往往引起患者胸悶、心悸、乏力。貧血患者行心電圖檢查往往可發(fā)現(xiàn)異常，因此臨床除詳細體格檢查之外，在第一時間鑒別心電圖存在的問題尤為必要。導(dǎo)致心電圖異常的原因很多，其中最兇險的疾病莫為冠狀動脈性心臟病(簡稱冠心病)，因此研究貧血所致心電圖異常特征，對于臨床第一時間進行鑒別診斷十分重要，從而不漏診貧血伴冠心病的患者。以下就國內(nèi)外對貧血所致心電圖異常的研究進行綜述，希望對臨床有所裨益。

1 貧血的定義

貧血指人體循環(huán)中紅細胞容量減少。臨床上常以外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白(Hb)含量、紅細胞(RBC)計數(shù)和(或)血細胞比容(Hct)代替紅細胞容量來反映貧血程度，一般以Hb含量低于正常參考值的95%的下限作為貧血的診斷標準。貧血是一種癥狀，不是具體的疾病，各種疾病都可伴有貧血[1]。

2 貧血的分類

貧血是臨床常見的癥狀，在發(fā)展中國家，以及血紅蛋白病或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶變異的多民族地區(qū)，貧血問題尤為突出。其發(fā)病機制包括紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多和紅細胞丟失過多。貧血依據(jù)細胞的形態(tài)學(xué)分類，可分為大細胞性、正常細胞性和小細胞低色素性貧血；依據(jù)發(fā)病機制可分為造血不良、紅細胞過度破壞和失血性貧血。

3 貧血與心電圖變化關(guān)系的研究

貧血與心電圖變化的關(guān)系最早由Balcells[2]于1948年報道。在Pubmed以“anemia”和“electrocardiogram”為關(guān)鍵詞共搜索到824篇文獻。在中國知網(wǎng)檢索發(fā)現(xiàn)，我國在1990年即觀察到子宮肌瘤患者心電圖的改變，目前(截至2019年6月9日)已有相關(guān)文獻46篇，研究領(lǐng)域絕大部分集中于婦產(chǎn)科和心血管科[3]。研究[1]提示，輕度貧血對循環(huán)系統(tǒng)影響不大；中度貧血患者常表現(xiàn)為竇性心動過速，而當Hb<60 g/L時，約30%的患者可有心電圖改變，表現(xiàn)為低電壓、ST段壓低、T波低平或倒置，嚴重者甚至可能出現(xiàn)QT時間延長、心房顫動等。而發(fā)生心律失常時，要考慮是否合并有其他心臟疾病。

3.1 不同原因貧血的心電圖改變

3.1.1 地中海貧血的心電圖變化 地中海貧血兒童的心肌缺血是嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)進行心電圖檢查，如果出現(xiàn)心肌病，還應(yīng)進行心肌單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)檢查[4]。心電圖檢查可對地中海貧血病患者的心臟鐵超載進行早期檢測[5]。對于重度地中海貧血患者，動態(tài)心電圖和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為按心率校正的QT(QTc)間期增加，QT離散度，心電圖T波峰末間期(Tp-e)與QT間期比值(Tp-e/QT)增加，心率變異指數(shù)降低，運動后心率恢復(fù)減弱，P波和QRS持續(xù)時間延長，而QRS碎裂波也比較常見，其中QRS碎裂波可能與鐵負荷有關(guān)；動態(tài)心電圖顯示房性早博和陣發(fā)性心房顫動發(fā)作頻率較高[6]。相較于輕度地中海貧血患者，重度患者平均V5R和V1S振幅較高[7]。而另一項研究[8]結(jié)果提示，QT和QT離散度與血清鐵蛋白呈線性正相關(guān)。

3.1.2 其他類型貧血的心電圖變化 在巨幼細胞性貧血綜合征中，部分患者存在心電圖P波消失，QRS低電壓改變[9]。針對低血清鐵蛋白兒童的研究結(jié)果表明，低血清鐵蛋白水平與某些心電參數(shù)的變化有關(guān)，如延長的P波離散度(Pd)、Tp-e、QT、QTc和Tp-e離散度;而在其他人群的研究表明這些參數(shù)可預(yù)測患者的心律失常[10]。術(shù)中大出血的患者，如果不能及時輸血也會引起心電圖缺血性改變[11]；在慢性腎臟病(CKD)透析患者中，86%的患者存在至少一種形式的心電圖異常，其中貧血和高血壓是主要因素。CKD透析患者的心臟病理狀態(tài)可能對心電圖變化起作用[12]。貧血也會導(dǎo)致2型心肌梗死的發(fā)生，Smilowitz等[13]的研究提示，由貧血或出血導(dǎo)致的2型心肌梗死大約占32%，針對該類患者仍需要進一步行心血管疾病檢查，在二級預(yù)防方面的作用仍不確定。在另一項對瘧疾流行區(qū)域小樣本的研究[14]提示，由瘧疾引起的貧血兒童更易出現(xiàn)QTc延長，但與無貧血的對照組相比ST段無明顯改變。對南亞妊娠婦女的一項研究[15]提示，缺鐵性貧血妊娠可引起心電圖各種變化，如QRS縮短，QTc增加；在Ⅱ、 Ⅲ、 aVF、V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波低平，負向比較常見；Hb水平與心動過速和心電圖異常呈負相關(guān)。

3.2 國內(nèi)研究情況

3.2.1 婦產(chǎn)科領(lǐng)域 在一項針對妊娠婦女的研究中[16]提示，貧血組 Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段異常率均高于對照組，而Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段并未觀察到區(qū)別。張柳芳[17]對1 286例妊娠期婦女進行研究，結(jié)果提示妊娠期婦女隨著妊娠周數(shù)增加，貧血和竇性心動過速發(fā)生率也顯著增加，而且心電圖短P-R間期明顯增多，說明短P-R間期與貧血、心率增快有關(guān)，但因為引起P-R間期縮短的原因很多，具體機制仍需要進一步研究。而另一項研究[18]提示，缺鐵性貧血孕中期婦女的心電圖QRS間期、QTc間期延長，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波異常如低平、倒置率增高，同時伴有心動過速。對子宮肌瘤患者心電圖分析提示，患者往往伴有心電圖異常比例高達66.5%，而心電圖改變往往表現(xiàn)為ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長[19]。另一項針對育齡期子宮內(nèi)膜息肉患者心電圖的研究[20]同樣提示子宮肌瘤患者心電圖異常率較對照組明顯增加。

3.2.2 心血管領(lǐng)域 各種原因?qū)е碌幕颊逪b<70 g/L時會引起心臟和血管的功能改變，主要為心臟和血管活動明顯增強，表現(xiàn)為心動過速，心臟射血分數(shù)增加，心臟左、右心室增大或心功能減退，慢性嚴重的貧血則會導(dǎo)致貧血性心肌病。針對貧血性心肌病的研究提示，貧血患者ST-T波改變、心動過速、心律不齊、T波低平或者倒置，而糾正貧血后心電圖恢復(fù)正常[21]。

另有研究[22]提示，貧血可以導(dǎo)致心肌損傷，同時出現(xiàn)心電圖QRS低電壓和T波低平或倒置。我國對2型心肌梗死亦有病例報道，但貧血致心肌梗死的原因仍需要進一步明確[23]。針對冠心病與中重度貧血心電圖ST段改變的研究[24]提示，貧血患者常存在ST段壓低≥0.05 mV，而冠心病ST段往往表現(xiàn)為ST段向上偏移超過0.1 mV。但該研究并未提示具體導(dǎo)聯(lián)，同時也未區(qū)分冠心病類型，因此貧血與冠心病導(dǎo)致ST改變的關(guān)系仍需要后續(xù)進一步分析。

3.2.3 其他領(lǐng)域 針對再生障礙性貧血的觀察性研究提示再生障礙性貧血往往伴隨著心電圖異常和心臟結(jié)構(gòu)的改變[25-26]；惡性腫瘤并發(fā)心電圖低電壓患者也常存在貧血[27]；針對上消化道出血患者的心電圖研究[28]提示也存在心肌勞損、心律失常、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓[28]。

4 貧血導(dǎo)致心電圖改變的機制探討

貧血可引發(fā)一系列病理生理改變，在Hb水平低下時，血液的載氧量明顯減少，造成全身組織缺氧，增加無氧代謝和酸性產(chǎn)物，使外周血管持續(xù)擴張、血壓下降、交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，從而出現(xiàn)每搏輸出量增加，心率加快。同時還能激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起血管和心臟重構(gòu)，導(dǎo)致心肌缺血，引發(fā)貧血性心臟病，心電圖發(fā)生相應(yīng)改變，表現(xiàn)為ST-T波改變等[29]。雖然，導(dǎo)制貧血的機制不同，但心電圖表現(xiàn)卻可能類似，心臟鐵過載或者鐵缺失都可能導(dǎo)致相應(yīng)心電圖變化，如重度β地中海貧血的心臟鐵超載患者和缺鐵性孕婦等[5,15]。但對原始文獻的入組人群分析后可知，不同的研究入組人群不一致，研究重點也不同，因此可能導(dǎo)致心電圖變化結(jié)論不一致。

5 總 結(jié)

貧血是常見的臨床癥狀之一，常伴隨心電圖異常，但因為導(dǎo)致心電圖異常的原因很多，如伴有器質(zhì)性疾病、冠心病、消化道出血、子宮肌瘤等。如何鑒別高危患者，除了結(jié)合病史和癥狀，心電圖可提供較多信息，因此分析各種疾病特定的心電圖表現(xiàn)可為臨床鑒別診斷提供參考。