孟濤 李興旺 崔玉波 王曉

【摘要】?目的?探究藥物注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者血清炎癥因子及療效的影響。方法?將2014年1月～2016年1月入院的120例KOA患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組，每組60例。兩組均實施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，研究組增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉、得寶松及羅哌卡因注射。對比治療前后兩組患者血清炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL6）、腫瘤壞死因子α（TNFα）]水平，記錄治療5周后膝關(guān)節(jié)疼痛狀況[視覺模擬評分（VAS評分）]，并隨訪1年以評估關(guān)節(jié)功能[膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分）]和臨床療效。結(jié)果?治療5周后， 兩組的CRP、IL6、TNFα水平均較治療前下降（P<0.05或0.01），且研究組降幅大于對照組（P<0.01）。隨訪1年后，研究組的臨床優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年時，兩組JOA評分均較治療前上升（P<0.05），研究組增幅大于對照組（P<0.05）。結(jié)論?關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射能提升KOA治療效果，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低患者炎癥因子水平。

【關(guān)鍵詞】?關(guān)節(jié)鏡清理術(shù);藥物注射;膝骨性關(guān)節(jié)炎;炎癥因子;關(guān)節(jié)功能

中圖分類號：R687.4???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.008

【Abstract】?Objective?To investigate the effects of drug injection combined with arthroscopic debridement on serum inflammatory factors and therapeutic effects in patients with knee osteoarthritis（KOA）.Methods?120 patients with KOA admitted to hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into study group and control group，with 60 cases in each group.Arthroscopic debridement was performed in both groups，and the study group were added the intraarticular injection of sodium hyaluronate，diprospan and ropivacaine.The levels of serum inflammatory factors[Creactive protein（CRP），interleukin6（IL6） and tumor necrosis factorα（TNFα）] were compared between the two groups before and after treatment.The knee pain status[visual analogue score（VAS score）] was recorded after 5 weeks of treatment，and 1 year of followup was performed to evaluate joint function（JOA score） and clinical efficacy.Results?After 5 weeks of treatment，the levels of CRP，IL6 and TNFa in both groups decreased compared with those before treatment（P<0.05 or 0.01），and the decrease in the study group was greater than that in the control group（P<0.01）.After 1 year of followup，the clinical excellent and good rate in the study group was higher than that in the control group，and difference was statistically significant（P<0.05）.At 1 year followup，the JOA scores of both groups were higher than those before treatment（P<0.05），and the increase in the study group was greater than that in the control group（P<0.05）.Conclusion?Arthroscopic debridement combined with drug injection can improve the therapeutic effect of KOA，which is beneficial to improve the recovery of joint function and reduce the level of inflammatory factors in patients.

【Key words】?arthroscopic debridement;drug injection;knee osteoarthritis;inflammatory factors;joint function

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種老年人高發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎。隨著病情進(jìn)展，慢性炎癥可使膝關(guān)節(jié)功能慢性衰退、軟骨組織受損，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動功能受限。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)周期長，預(yù)后狀況改善程度個體間差異較大;而非手術(shù)治療主要以非甾體抗炎藥抑制炎癥，同時配合理療等減輕疼痛，療效緩慢，效果并不十分理想。微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA得到普遍應(yīng)用，但仍不是最理想的治療方法?；诖?，本研究選取我院收治的KOA患者120例進(jìn)行研究，以探討藥物注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對KOA患者血清炎癥因子及療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選擇2014年1月～2016年1月收治的120例KOA患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將120例患者分為兩組，研究組60例，男性20例，女性40例，平均年齡（46.18±4.96）歲，平均病程（12.61±2.64）年，疾病嚴(yán)重程度：輕度32例，中度20例，重度8例。對照組60例，男性21例，女性39例，平均年齡（46.06±5.09）歲，平均病程（12.88±216）年，疾病嚴(yán)重程度：輕度29例，中度26例，重度5例。兩組的性別、年齡、病程以及疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入和排除標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[1]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;年齡18～75歲;受試者知情同意;1個月內(nèi)未接受激素類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能受損者;其他原發(fā)性膝關(guān)節(jié)疾病者;對本組藥物有明確禁忌證者;妊娠、哺乳期婦女。

1.3?治療方法?兩組均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：患者應(yīng)用硬膜外麻醉，取仰臥屈膝位，從髕下韌帶內(nèi)外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡下檢查;于鏡下清理炎性增生或壞死的滑膜組織，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，必要時進(jìn)行髁間窩成形術(shù)、軟骨下減壓術(shù)、半月板成形術(shù);生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積液，皮內(nèi)縫合，加壓包扎。研究組術(shù)后經(jīng)髕骨外上緣下關(guān)節(jié)間隙注入玻璃酸鈉（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067379，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg，生產(chǎn)企業(yè)：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）2.5 mL，1次/周，持續(xù)治療5周。同時注入復(fù)方倍他米松注射液（得寶松，批準(zhǔn)文號：BH20080168，規(guī)格：1 mL：二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg，生產(chǎn)企業(yè)：比利時 Essex Chemie AG）1 mL+羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg，生產(chǎn)企業(yè)：廣東嘉博制藥有限公司）5 mL，1次/周，持續(xù)治療5周。兩組術(shù)后功能鍛煉方法相同，于術(shù)后24 h開始行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)鍛煉，根據(jù)手術(shù)情況及患者耐受情況由部分負(fù)重逐步過渡至完全負(fù)重;并根據(jù)患者腫脹和疼痛情況予以冰袋冰敷。

1.4?療效判斷標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)患者恢復(fù)狀況將療效[2]分為優(yōu)、可、良、差4度，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分）[3]評價內(nèi)容主要包括行走、關(guān)節(jié)活動度等，總分100分，得分越高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況越好。

1.5?觀察指標(biāo)?治療前、治療5周后抽取患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL6）、腫瘤壞死因子α（TNFα）水平。對比治療前及治療5周后兩組患者血清炎癥因子（CRP、IL6、TNFα）水平，記錄治療5周后膝關(guān)節(jié)疼痛狀況（VAS評分），并隨訪1年以評估關(guān)節(jié)功能（JOA評分）和臨床療效。

1.6?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，W檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)??果

2.1?兩組治療前后炎癥因子水平對比?治療5周后， 兩組的CRP、IL6、TNFα水平均較治療前下降（P<0.05或0.01），且研究組降幅大于對照組（P<001）。見表1。

2.2?兩組臨床療效的對比?隨訪1年后，研究組的臨床療效優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組治療前后JOA評分的對比?隨訪1年時，兩組JOA評分均較治療前上升（P<0.05），研究組增幅大于對照組（P<0.05）。見表3。

3?討??論

軟骨細(xì)胞、軟骨下骨質(zhì)及軟骨基質(zhì)降解與合成機(jī)制失衡是KOA的核心病理機(jī)制，老年人因其軟骨及周圍組織的自然退化致使發(fā)病率增高，同時肥胖、不良運動習(xí)慣等增大膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的因素也是發(fā)病誘因。臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和截骨術(shù)因其損傷大，費用高昂等特點不易被患者接受，因此保守治療和關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前多數(shù)學(xué)者主張的治療方法[4]。保守治療以緩解患者癥狀、延緩和逆轉(zhuǎn)軟骨病變進(jìn)程為主要目的，相關(guān)研究表明聯(lián)合藥物注射療法配合清理術(shù)能較好地達(dá)到臨床治療目的[5]。故本研究應(yīng)用該方案治療KOA，并評估治療5周后的炎癥因子水平及隨訪1年后的長期療效。

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能有效清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死組織，且可以改善腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，為促進(jìn)軟骨修復(fù)再生提供條件[6]。經(jīng)兩組臨床療效對比發(fā)現(xiàn)，本研究中研究組療效優(yōu)良率高于對照組，這表明聯(lián)合藥物注射后對KOA治療效果更佳。得寶松為倍他米松磷酸酯二鈉和二丙酸倍他米松的復(fù)方制劑，此藥具有抗風(fēng)濕、炎癥和過敏的功效。不僅能控制術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者恢復(fù)時間，還能協(xié)同玻璃酸鈉改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨修復(fù)，對減輕細(xì)胞損傷有利[7]。故得以優(yōu)化研究組患者療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的損害和不同程度的滑膜炎，而受損的軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放大量CRP等炎性細(xì)胞因子[8]。IL6能夠刺激滑膜細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞活化，導(dǎo)致滑膜血管翳形成，抑制軟骨細(xì)胞增殖，并能誘導(dǎo)IL1擴(kuò)增，導(dǎo)致關(guān)節(jié)和軟骨破壞;TNFα主要由巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生，在骨關(guān)節(jié)炎的軟骨基質(zhì)降解及骨破壞中起重要作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CRP、IL6、TNFα各炎癥因子水平明顯低于對照組。出現(xiàn)這種情況主要考慮與多種藥物聯(lián)合注射增強(qiáng)藥效，使得患者疾病改善狀況更顯著相關(guān)。研究組術(shù)后聯(lián)合玻璃酸鈉注射能最大限度改善患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境。得寶松中的倍他米松磷酸酯二鈉可被迅速吸收，配合儲存在機(jī)體中的二丙酸倍他米松持續(xù)釋放維持療效，故研究組術(shù)后早期炎癥因子水平更低，繼而促進(jìn)患者疼痛緩解。以上各效應(yīng)共同促進(jìn)KOA恢復(fù)，研究組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀體征緩解更明顯，利于患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步穩(wěn)固其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，與本研究中研究組JOA評分更高的結(jié)論相一致。

綜上所述，藥物注射聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療方案能控制患者炎癥因子水平、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，同時也對提高臨床治療效果產(chǎn)生積極影響。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：2830.

[2]?李劼若，查振剛，劉?寧，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].中國矯形外科雜志，2015，23（11）：10511053.

[3]?沈烈軍，黃升峰，李展振，等.腓骨截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（8）：5354.

[4]?涂少龍.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].骨科，2015，6（1）：2831.

[5]?向?登，賀?軍，劉金望，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合藥物注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（2）：210212.

[6]?韓立偉.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對老年膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛及IL6、TNFα的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，32（5）：778780.

[7]?李?陽，吳雪華，吳?昶，等.玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].實用藥物與臨床，2014，17（3）：369372.

[8]?袁學(xué)峰，任?珩，劉雅靜，等.補(bǔ)腎中藥聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效及對超敏C反應(yīng)蛋白和炎癥細(xì)胞因子的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（7）：775778.

[9]?袁穎超，廖秋菊.炎性細(xì)胞因子與膝骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療的最新研究進(jìn)展[J].藥學(xué)實踐雜志，2018，36（1）：912.

（收稿日期：2018-10-17?修回日期：2018-12-05）

（編輯：梁明佩）