王利娜 任彩虹 盧延發(fā)

【摘要】?目的?探討支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床效果。方法?回顧性分析2017年10月～2018年9月治療的116例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為兩組，將行無創(chuàng)正壓通氣治療的58例患者設為對照組，將行支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療的58例患者設為觀察組。觀察兩組臨床治療效果、治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細胞介素8（IL8）水平。結果?兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組總有效率較高。治療前兩組PaO2、PaCO2、TNFα、IL8水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組PaCO2、PaCO2、TNFα、IL8水平均改善（P<005或0.01），觀察組改善程度高于對照組（P<0.01）。結論?支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭可有效緩解患者臨床癥狀，改善血氣分析指標，下調(diào)炎癥因子水平。

【關鍵詞】?慢性阻塞性肺疾病;Ⅱ型呼吸衰竭;無創(chuàng)正壓通氣;血氣分析;炎癥因子

中圖分類號：R563.9???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.007

【Abstract】?Objective?To investigate the clinical effects of bronchoalveolar lavage combined with noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with respiratory failure.Methods?The clinical data of 116 COPD patients with type Ⅱ respiratory failure treated in the hospital from October 2017 to September 2018 were retrospectively analyzed，and they were divided into two groups according to treatment methods.58 patients with noninvasive positive pressure ventilation were selected as control group，and 58 patients with bronchoalveolar lavage combined with noninvasive positive pressure ventilation as observation group.And then，the curative effects as well as the levels of arterial oxygen partial pressure（PaO2），arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2），tumor necrosis factorα（TNFα） and interleukin8（IL8） were observed.Results?The difference of clinical curative effects of the two groups was statistically significant（P<0.05），and the total effective rate of the observation group was higher.Before treatment，the difference of the levels of PaO2，PaCO2，TNFα and IL8 in the two groups was not statistically significant（P>0.05），while they all improved in the two groups after treatment（P<0.05 or 0.01），and those of the observation group improved more significantly than those of the control group（P<0.01）.Conclusion?Bronchoalveolar lavage combined with noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD with respiratory failure can effectively alleviate clinical symptoms，improve blood gas analysis indexes，and downregulate the levels of inflammatory factors.

【Key words】?COPD;type Ⅱ respiratory failure;noninvasive positive pressure ventilation;blood gas analysis;inflammatory factor

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防治疾病，但隨著病情進展，可導致?lián)Q氣、通氣功能障礙，進而出現(xiàn)以二氧化碳蓄積、缺氧等為主要表現(xiàn)的Ⅱ型呼吸衰竭[1]。COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者換氣、通氣功能障礙，且肺通氣/血流比例異常，故如何改善患者機體氧供及呼吸功能為該病治療的重點所在[2]。目前COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭尚無統(tǒng)一的治療方案，其中常規(guī)鼻導管低流量吸氧、祛痰等作為常規(guī)治療方案，臨床應用效果欠佳，故積極探索一種安全、有效的治療方法為臨床研究的重點[3～4]。鑒于此，本研究分析支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?回顧性分析2017年10月～2018年9月我院治療的116例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為兩組，將行無創(chuàng)正壓通氣治療的58例患者設為對照組，將行支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療的58例患者設為觀察組。觀察組：女22例，男36例;年齡50～78歲，平均（62.54±3.20）歲;COPD病程6～17年，平均（12.14±1.36）年。對照組：女25例，男33例;年齡48～79歲，平均（62.49±3.22）歲;COPD病程6～15年，平均（12.16±1.34）年。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入和排除標準?納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中相關COPD診斷標準;②呼吸衰竭經(jīng)血氣分析檢查確診;③可耐受無創(chuàng)正壓通氣者;④無精神疾病史者。排除標準：①伴有惡性腫瘤疾病者;②合并肺性腦病、急性腦梗死者;③嚴重肝、腎功能障礙者;④合并其他感染者。

1.3?治療方法?兩組患者均采取化痰、平喘、抗感染、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，對照組采取無創(chuàng)正壓通氣治療，采用DRAGER Savina呼吸機（由德國德爾格公司提供）治療，呼吸機模式：自主呼吸/定時呼吸（S/T模式），吸氣壓8～20 cmH2O，呼氣壓4～8 cmH2O，呼吸比1.0∶1.5，呼吸頻率12～18次/min，吸入氧濃度40%，氧飽和度需維持在90%左右，2次/d，依據(jù)患者實際情況調(diào)整呼吸機參數(shù)。觀察組采取支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，選用OLYMPUSBFP40型支氣管鏡，灌洗前需禁食至少6 h，吸入5 mL濃度為2%的利多卡因注射液（遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H21024265），行氣道表面麻醉，經(jīng)鼻支氣管鏡，直至氣管處，借助負壓原理吸除患者氣道內(nèi)分泌物，并留取標本送檢，隨后經(jīng)氣管及各分支支氣管注入10～20 mL濃度為09%的氯化鈉注射液，溫度控制在37℃左右，反復灌洗，每兩天1次，灌洗完成后行無創(chuàng)正壓通氣治療，具體方法同對照組。兩組連續(xù)治療2周。

1.4?評價指標?觀察兩組治療效果、治療前后血氣指標及炎癥因子水平。治療前、治療2周后采用丹麥雷度ABL80血氣分析儀測定血氧分壓（Arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（Arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）水平。于治療前、治療2周后清晨采集兩組靜脈血5 mL，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNFα）、白細胞介素8（Interleukin8，IL8）水平。治療2周后依據(jù)癥狀及PaO2、PaCO2改善情況評估臨床療效，原有癥狀（呼吸困難、喘息、咳嗽）顯著改善，PaCO2≤55 mmHg，PaO2≥60 mmHg為顯效;原有癥狀緩解，56 mmHg≤PaCO2≤59 mmHg，PaO2≥60 mmHg為有效;未達到上述標準或病情加重為無效。顯效+有效合計為總有效。

1.5?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，W檢驗進行正態(tài)性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結??果

2.1?兩組臨床療效的比較?兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組總有效率較高。見表1。

2.2?兩組PaO2、PaCO2、TNFα、IL8水平比較?治療前兩組PaO2、PaCO2、TNFα、IL8水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組PaO2、PaCO2、TNFα、IL8水平均改善（P<0.05或001），觀察組改善程度高于對照組（P<0.01）。見表2。

3?討??論

經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，COPD合并呼吸衰竭治療難度大且多數(shù)患者預后不佳。持續(xù)低流量吸氧為COPD治療中常用方法，但針對COPD合并呼吸衰竭患者而言，由于其上氣道阻力增加，故采取常規(guī)吸氧方法治療已無法取得良好的治療效果[6]。機械通氣為臨床公認的 COPD治療中較為有效方法，其中氣管插管、氣管切開等通氣方式雖可提升患者救治率，但由于屬于有創(chuàng)操作，極易增加呼吸機相關性肺炎、脫機困難等并發(fā)癥發(fā)生風險，并最終將對治療效果造成不利影響[7～8]。

無創(chuàng)正壓通氣可為患者呼吸提供適當壓力，利于增加氣道平均壓力，保護肺泡并改善其充盈程度，有助于調(diào)節(jié)氣道氧濃度與呼吸系統(tǒng)運行壓力，調(diào)整通氣/血流比例，提升肺組織順應性，進而可達到改善呼吸功能的作用，緩解呼吸衰竭癥狀[9～11];但無創(chuàng)正壓通氣無法將COPD合并呼吸衰竭患者氣道內(nèi)的痰液完全清除，可能形成痰痂，導致氣道阻塞，通氣時間延長。而支氣管肺泡灌洗可有效清除氣道內(nèi)分泌物，有效彌補無創(chuàng)正壓通氣中排痰功能障礙的不足，有效改善患者通氣;此外，支氣管肺泡灌洗還可提取、分析患者的氣道分泌物，為后期治療提供依據(jù)。COPD患者多表現(xiàn)有PaCO2增加、PaO2降低顯著，且發(fā)生呼吸衰竭時，將進一步促使患者動脈血氣的改變[12～13]。近年來有研究指出，感染為誘發(fā)COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素，其中炎癥因子水平變化與患者病情發(fā)展間具有密切聯(lián)系，TNFα、IL8作為炎癥反應中常見炎性因子，在炎癥反應激活、級聯(lián)放大中均起到了重要作用，早期炎癥反應發(fā)生時TNFα、IL8水平將顯著上升，且隨著感染程度的加重，TNFα、IL8分泌量將顯著增加[14～15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組總有效率較高，治療后PaO2水平較高，PaCO2、TNFα、IL8水平較低，由此可見，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療有助于增加COPD合并呼吸衰竭患者二氧化碳排出及氧氣攝入，利于糾正患者血氣分析指標，抑制機體嚴重反應，利于促進病情轉(zhuǎn)歸，提升疾病治療效果。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣用于COPD合并呼吸衰竭治療可緩解患者臨床癥狀，改善血氣指標，下調(diào)炎癥因子水平。

參?考?文?獻

[1]?姜俊廣，王海波，陳樹偉.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床觀察[J].醫(yī)學綜述，2016，22（1）：167170.

[2]?潘虹池，冉?梅，張雪漫，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（4）：1316.

[3]?沈?妍，李?欣，秦曉娟.纖維支氣管鏡肺灌洗對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及炎性因子的影響[J].疑難病雜志，2018，17（7）：679683.

[4]?劉海春，王海波，王振青，等.BAL聯(lián)合NIPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察[J].河北醫(yī)學，2015，21（1）：2427.

[5]?中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255264.

[6]?湯?超，華文良.AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭早期應用無創(chuàng)正壓通氣的臨床意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（36）：40754077.

[7]?魏?娉，劉春云.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2015，15（12）：17861787.

[8]?張秀敏，武海燕，孫曉娟.ICU無創(chuàng)呼吸機對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22（14）：14991501.

[9]?林衛(wèi)涵，吳衛(wèi)鋒.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應用[J].西部醫(yī)學，2015，27（1）：7274.

[10]?王發(fā)輝，林石寧，徐建光，等.支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（6）：9395.

[11]?吳金如，曾憲升.支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（12）：2528.

[12]?陳家賢.NPPV聯(lián)合支氣管鏡灌洗治療COPD伴呼吸衰竭的臨床療效與安全性[J].熱帶醫(yī)學雜志，2016，16（9）：11451148.

[13]?何世偉.無創(chuàng)正壓通氣治療對合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病患者血氣指標、療效及預后的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（15）：8384.

[14]?古遠云，鐘洪衛(wèi)，陳?輝，等.參蛤益肺膠囊對COPD穩(wěn)定期老年患者LTB4、IL8、TNFα影響的研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（9）：16971699.

[15]?劉劍臻，杜秀芳.COPD急性加重期患者血清CRP和PCT含量與全身炎癥反應程度的相關性分析[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（5）：620622.

（收稿日期：2018-11-28?修回日期：2019-02-16）

（編輯：梁明佩）