梁建偉　高杰

[摘 要] 目的：探討不同手術(shù)切口方式對食管癌根治術(shù)患者肺功能的影響。方法：選擇2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手術(shù)的102例患者隨機分為A、B組。A組（觀察組，n=50）患者采用右前外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，B組（對照組，n=52）患者采用左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)。比較兩組患者術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間、手術(shù)時間，并分別于術(shù)前、術(shù)后1w、術(shù)后1M、術(shù)后3M檢測患者的肺功能和動脈血氣，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果： 兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重）、手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組患者術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；兩組患者術(shù)前血氣指標(biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指標(biāo)（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，A組患者術(shù)后1W血氣指標(biāo)和肺功能指標(biāo)明顯高于B組，P<0.05，A組患者術(shù)后1M、3M 血氣指標(biāo)（PaO2、PaCO2）和肺功能指標(biāo)明顯高于B組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者術(shù)后1M、3M血氣指標(biāo)SaO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膿胸、切口感染、吻合口瘺）的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：右前外側(cè)切口和左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能均有不同程度的影響，但前者縮短了患者術(shù)中胸腔開放和單肺通氣的時間，對患者術(shù)后肺功能的影響更小，更有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 食管癌根治術(shù)；肺功能；血氣分析

中圖分類號：R735.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-029-03

DOI：10.11876/mimt201606011

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，病死率極高，目前首選的治療手段為食管癌根治術(shù)[1-2]。食管癌根治術(shù)后約有18%～44%患者會出現(xiàn)肺功能的損傷，發(fā)病率極高[3]。有效保護食管癌患者根治術(shù)后的肺功能是胸外科醫(yī)生的關(guān)注重點，因此本研究觀察我院2014年1月—2016年1月的102例食管癌根治術(shù)患者，探討比較右前外側(cè)切口和左后外側(cè)切口入路對患者術(shù)后肺功能的影響，為食管癌患者選擇合適的手術(shù)入路及術(shù)后早期恢復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手術(shù)的102例患者，隨機分為A、B組。A組（觀察組，n=50）患者采用右前外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，B組（對照組，n=52）患者采用左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)。所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡及病理實驗檢查確診為食管癌且均為食管中下段癌，患者均為初次診斷，未行放化療，術(shù)前肺功能指標(biāo)肺活量（vital capacity， VC）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第一秒用力肺活量（forced vital capacity in the first second， FEV1）和最大通氣量（maximal voluntary ventilation， MVV）均在預(yù)計值的70%以上。排除伴有其他器官疾病而無法耐受手術(shù)、伴有縱隔及其他器官轉(zhuǎn)移、脊柱及胸廓嚴(yán)重畸形以及患有其他腫瘤疾病的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重、腫瘤位置）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、心電圖、胸片等檢查，常規(guī)禁飲禁食。兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管導(dǎo)管插管，開胸操作期間行單肺通氣，其余時間行雙肺通氣。A組患者采用右前外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，先經(jīng)右側(cè)胸前外側(cè)切口游離胸段食管，在膈肌上方2～3cm處切斷，再經(jīng)腹部切口游離胃及周圍血管組織，從膈肌裂孔上緣將胃提至胸腔，并在右側(cè)胸腔行食管胃吻合。B組患者采用左后外側(cè)切口入路行食管癌根治術(shù)，平臥位麻醉消毒鋪巾后于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切斷食管，打開膈肌并在主動脈弓上、弓下和胸膜頂部吻合胃和食管。兩組患者均順利完成手術(shù)，安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間、手術(shù)時間；所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后1w、術(shù)后1M、術(shù)后3M清醒安靜狀態(tài)下取坐位采用肺功能檢測儀（JAEGER Flowscreen，德國耶格公司）檢測肺功能（VC、FVC、FEV1、MVV）并抽取橈動脈血采用血氣分析儀（Roche ONMIC，瑞士羅氏公司）檢測動脈血氣，主要指標(biāo)包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膿胸、切口感染、吻合口瘺）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，A組患者術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

2.2 兩組患者不同時間點動脈血氣和肺功能比較

兩組患者術(shù)前血氣指標(biāo)（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指標(biāo)（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者術(shù)后1W血氣指標(biāo)和肺功能指標(biāo)明顯高于B組，A組患者術(shù)后1M、3M 血氣指標(biāo)（PaO2、PaCO2）和肺功能指標(biāo)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，而血氣指標(biāo)SaO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

A組術(shù)后膿胸3例、切口感染2例、吻合口瘺1例。B組術(shù)后膿胸4例、切口感染3例、吻合口瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

正常生理情況下，完整的胸廓、通暢的氣道、功能健全的呼吸肌以及具有良好順應(yīng)性的胸廓和肺組織是保證良好肺功能的基礎(chǔ)[4-5]。食管癌開胸手術(shù)對患者肺功能影響巨大，主要由于胸廓呼吸肌以及膈肌的完整性因手術(shù)創(chuàng)傷而受到直接或間接的損傷[6-7]，患側(cè)的肺組織和血管也因手術(shù)受到擠壓和損傷[8]，上提到胸腔的胃也會對肺組織進行壓迫以及圍術(shù)期疼痛等刺激均會影響患者正常的呼吸生理環(huán)境和肺通氣換氣功能[9-10]，最終導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率的增加。另外食管癌患者多為老年患者常伴有肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部疾病術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥進而影響術(shù)后肺功能[11-12]。

中下段食管癌多采用左后外側(cè)切口以及右前外側(cè)切口入路行食管癌開胸根治術(shù)[13]。本研究中兩組患者手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組患者術(shù)中單肺通氣時間、胸腔開放時間明顯低于B組患者，主要是由于右前外側(cè)切口入路采用右胸和腹部兩個切口，術(shù)中先經(jīng)右胸前切口完成胸段食管的處理并及時關(guān)胸，再經(jīng)腹部切口進行胃部組織的處理，且右前外側(cè)切口能更好地顯露食管腫瘤、主動脈弓以及胸導(dǎo)管等組織，能夠清晰的分離食管、腫瘤、血管，減少血管和胸導(dǎo)管的損傷，提高腫瘤的清除率[14]，因此大大縮短了術(shù)中胸腔開放和單肺通氣的時間。兩組患者術(shù)前肺功能及血氣指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組患者的肺功能均出現(xiàn)不同程度的降低，主要是由于胸腔胃組織對肺組織的壓迫、胸壁肌肉以及膈肌等不同程度的損傷引起的[15]。但兩組之間的差別主要是由于右前外側(cè)切口通過腹部切口游離胃組織，直視下進行胃部的操作減少出血、吻合口瘺等的發(fā)生，同時胃部縮小后也減少了對胸腔肺組織的壓迫，術(shù)中不需要切開膈肌，減少了膈肌的損傷，保證了胸腹腔的完整性，減少了對呼吸肌的損害，保證患者術(shù)后膈肌的運動功能。而左后外側(cè)切口入路需要切斷膈神經(jīng)切開膈肌破壞了膈肌的完整性[16]，因此對患者肺功能的影響巨大。但右前外側(cè)入路行食管癌根治術(shù)術(shù)中關(guān)胸后需要更換體位，重新消毒鋪巾，應(yīng)注意防止手術(shù)野污染的發(fā)生，同時還應(yīng)該注意盡量充分游離胸段食管為后期手術(shù)提供方便、將胃塑形為管狀以便增加胃的長度同時減少對胸腔組織的壓迫、常規(guī)探查幽門必要時行幽門成形術(shù)以及空腸造瘺術(shù)。

綜上所述，右前外側(cè)切口和左后外側(cè)切口行食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能均有不同程度的影響，但前者縮短了患者術(shù)中胸腔開放和單肺通氣的時間，對患者術(shù)后肺功能的影響更小，更有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

參 考 文 獻

[1] Saarinen S， Vahteristo P， Lehtonen R， et al. Analysis of a finish family confirms RHBDF2 mutations as the underlying factor in tylosis with esophageal cancer[J]. Familial cancer， 2012，11（3）：525-528.

[2] Tantau M， Mosteanu O， Pop T， et al. Endoscopic therapy of Barretts esophagus and esophageal adenocarcinoma[J]. J Gastrointestin Liver Dis， 2010，19（2）：213-217.

[3] Nakamura M， Iwahashi M， Nakamori M， et al. An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esphageal cancer[J]. Langenbecks Arch Surg， 2008，393（2）：127-133.

[4] Zingg U， Smithers BM， Gotley DC， et al. Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer[J]. Ann Surg Oncol， 2011，18（5）：1460-1468.

[5] Jiao WJ， Wang TY， Gong M， et al. Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following trasthoracic esophagectomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（16）：2505-2509.

[6] Law S， Wong KH， Kwok KF， et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J]. Ann surg， 2004，240（5）：791-800.

[7] Ikeguchi M， Maeta M， Kaibara N. Respiratoty function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J]. Hepatogastroenterol， 2002，49（47）：1284-1286.

[8] Crozier TA， Sydow m， Siewert JR， et al. Postoperative pulmonary complication rate and longterm changes in respiratory funcion following esophagectomy with esophagogastrotomy[J]. Acta Anaestheiol Scand， 1992，36（1）：10-15.

[9] Maruyama K， Kitamura M， Izumi K， et al. Postoperative lung volume calculated by chest computed tomography in patients with esophageal cancer[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg， 1999，47（5）：193-198.

[10] MoritaM， EgashiraA， YoshidaR， et al. Esophagectomy in patients 80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus[J] . J Gastroenterol， 2008， 43（5）：345 -351.

[11] D journo XB， Michelet P， Avaro JP， et al. Respiratory complications after esophagectomy for cancer[J] .Rev Mal Respir， 2008，25（6）：683-694.

[12] Igaki H， Tachimori Y， Kato H， et al. Improved survival patients with upper and/or middle mediastinal lymphnode meta stasis of spuamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-fisld dissection[J]. Ann Surg， 2004，239（4）：483-490.

[13] Wang y， Zhang HB， Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach. Chin Med J（Engl）， 2012，125（4）：579-582.

[14] Wan JM， Sit WH， Lee CL， et al. Proctection of lethaltoxicity of endotoxin by salvia miltiorrhiza bunge is via reduction in tumor necrosis facor alpha release and liver injury[J]. Int Immunopharmacol， 2006，6（5）：750-758.

[15] 張榮新. 左胸前外小切口在下段食管癌和賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用[C]// 中國全國食管癌學(xué)術(shù)會議. 2009.

[16] 張國亮，夏炳輝，朱琪坤，等. 兩種食管癌根治術(shù)對患者早期肺功能的影響[J]. 食管外科電子雜志，2014，2（4）：161-165.