馮新輝++++++胡高飛++++++劉福金

[摘要]目的 研究應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果。方法 選擇我院2015年1月～2016年6月收治的急性左心衰竭患者60例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組采用高流量吸氧加常規(guī)藥物治療；治療組采用有創(chuàng)呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式加常規(guī)藥物治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 治療組治療后的血氣分析指標(biāo)水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組的臨床效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療組的不良反應(yīng)發(fā)生情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 有創(chuàng)呼吸機；無創(chuàng)正壓通氣；CPAP模式；急性左心衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0042-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of continuous positive airway pressure （CPAP） mode of noninvasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure.Methods 60 patients with acute left heart failure treated by our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into control group and treatment group according to the random number table，and there were 30 cases in each group.Control group was treated with inhalation of oxygen via high-flow plusing conventional drug，while treatment group was treated with CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator plusing routine drug.Treatment effect between the two groups was compared.Results There was a statistical difference of blood gas analysis index level of treatment group compared with control group （P<0.05）.The clinical effect of treatment group was obviously superior to control group （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence of adverse reaction in treatment group compared with control group （P>0.05）.Conclusion Clinical effect of CPAP model of non-invasive positive pressure ventilation in applying invasive ventilator treating acute left heart failure is very obvious.

[Key words]Invasive ventilator；Noninvasive positive pressure ventilation；CPAP model；Acute left heart failure

急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。臨床上需緊急處理的急性左心衰竭患者多數(shù)合并心源性肺水腫，起病急驟，往往突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有瀕死感，呼吸急頻率快，頻繁咳嗽或咯粉紅色泡沫痰，聽診心率快、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，病情嚴(yán)重的可進展為心源性休克，出現(xiàn)低血壓，組織低灌注，表現(xiàn)為皮膚濕冷、蒼白，尿量減少甚至無尿，意識障礙，嚴(yán)重酸中毒等[1-2]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，使用有創(chuàng)呼吸機中的無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式治療較嚴(yán)重的急性左心衰竭的效果顯著，遂設(shè)計本研究，用循證醫(yī)學(xué)的方法對應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的臨床效果進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年1月～2016年6月選擇60例在我院內(nèi)科和ICU住院治療的急性左心衰竭患者，入選病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，所選病例的嚴(yán)重程度按急性心力衰竭的臨床程度床邊分級為Ⅱ～Ⅳ級或Killp分級Ⅱ～Ⅳ級，排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常、急性面部損傷、上呼吸道梗阻及嚴(yán)重意識障礙患者。將入選病例采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。對照組患者發(fā)病時間1～9 h，平均（3.7±0.6）h；患者體重41～74 kg，平均（53.2±7.5）kg；男性患者18例，女性患者12例；年齡53～88歲，平均（62.6±8.6）歲。治療組患者發(fā)病時間1～7 h，平均（3.1±0.4）h；患者體重43～79 kg，平均（53.1±7.2）kg；男性患者19例，女性患者11例；患者年齡59～84歲，平均（62.8±8.3）歲。兩組患者的上述相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組采用高流量吸氧加常規(guī)藥物治療，具體治療方案如下。

1.2.1一般處理 ①體位：取半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量、降低心臟前負荷。②嚴(yán)格出入量管理：嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸注速度，每天攝入液體量在1500 ml以內(nèi)，保持出入量負平衡，同時限制鈉攝入量<2 g。

1.2.2吸氧 采用鼻導(dǎo)管或文丘里面罩吸氧，氧流量為5～8 L/min，持續(xù)時間>6 h。

1.2.3藥物治療 ①無禁忌證者應(yīng)用嗎啡注射液，每次3～5 mg，每日總量≤15 mg。②利尿劑：主要應(yīng)用襻利尿劑呋塞米，先靜脈注射20～40 mg，根據(jù)尿量情況必要時靜脈泵入5～40 mg/h，每日總量≤160 mg。③血管擴張藥：嚴(yán)密監(jiān)測血壓，在收縮壓>100 mmHg時使用，主要應(yīng)用藥物為硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022）和硝普鈉（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052144），硝酸甘油應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者，硝普鈉應(yīng)用于肺水腫嚴(yán)重患者。④正性肌力藥物：主要用于有低心排患者，主要應(yīng)用藥物有多巴胺（陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020258）、多巴酚丁胺[正安醫(yī)藥（四川）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040383]、米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970051）。⑤血管收縮藥物：應(yīng)用于心源性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)患者。⑥抗凝治療：應(yīng)用于急性冠脈綜合征及深靜脈血栓或肺栓塞風(fēng)險高，且無禁忌證患者。⑦抗感染及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡：若心力衰竭系感染或電解質(zhì)酸堿平衡誘發(fā)，積極抗感染及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。⑧抗心律失常藥物：若心力衰竭由心律失常誘發(fā)，使用抗心律失常藥物，如胺碘酮（天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020263），房顫伴心力衰竭者應(yīng)用毛花苷C。治療組采用常規(guī)藥物治療加美國鳥牌VELA呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式正壓通氣，常規(guī)藥物治療方案與對照組相同，CPAP模式下治療時的參數(shù)設(shè)定為，初始狀態(tài)下壓力支持水平從5～8 cmH2O開始，然后根據(jù)實際情況逐漸增至8～15 cmH2O，PEEP在3～8 cmH2O，一般≤10 cmH2O[3]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄治療前、治療后2 h、治療后6 h的臨床癥狀、主要體征改善、血氣分析指標(biāo)及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)等。

1.4治療效果評價方法

顯效：左心衰竭癥狀完全或基本消失，體征基本正常，血氣分析指標(biāo)水平已恢復(fù)至正常狀態(tài)；有效：左心衰竭癥狀明顯減輕，體征明顯好轉(zhuǎn)，血氣分析指標(biāo)水平明顯改善；無效：左心衰竭癥狀未減輕或加重，心力衰竭體征無好轉(zhuǎn)或加重，血氣分析指標(biāo)水平無好轉(zhuǎn)或更差[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血氣分析指標(biāo)水平的比較

兩組治療前后的氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的PO2、PCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后的PO2、PCO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

與同組治療前比較，*P<0.05；與同組治療后2 h比較，#P<0.05；與對照組治療后6 h比較，▲P<0.05

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對照組治療期間有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療組有1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組治療效果的比較

對照組的總有效率為63.3%，治療組為90.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

急性心力衰竭在臨床上以急性左心衰最為常見。現(xiàn)在急性左心衰竭已成為>65歲患者住院的主要原因，其病死率高，預(yù)后差[5]。在《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中指出：“近10余年，急性心力衰竭治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，使目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持”[6]，所以，臨床上，治療急性左心衰竭大多是基于醫(yī)生個人的經(jīng)驗，絕大多數(shù)治療失敗的病例都是病情嚴(yán)重、伴有肺水腫和呼吸衰竭的患者，而此類患者大多具有使用無創(chuàng)正壓通氣的指征。急性左心衰竭患者的心肌收縮及舒張功能會受到一定的限制、肺泡處于水腫狀態(tài)、低氧血癥程度較為嚴(yán)重[7-9]。無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)可有效改善低氧血癥，對急性左心衰竭的治療具有積極的輔助作用，該技術(shù)目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急性左心衰竭，可明顯降低病死率[10-11]。我國《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識》指出：“NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率，在治療過程中應(yīng)該首選CPAP模式”[12]?，F(xiàn)在較先進的有創(chuàng)呼吸機都帶有無創(chuàng)通氣模式，其對左心衰竭患者實施治療的主要優(yōu)點在于可提供較高的氣道壓，可調(diào)節(jié)吸入氧濃度，提供多種的通氣模式和可調(diào)節(jié)多種通氣參數(shù)，防止重復(fù)呼吸以及監(jiān)測報警較為完善[13-15]。

綜上所述，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機中無創(chuàng)正壓通氣CPAP模式治療急性左心衰竭的效果肯定，無明顯不良反應(yīng)，值得推廣。

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