雷勁沛　謝秀儀　萬珍　吳什燕

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭的臨床療效。 方法 2016年4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的80例急性左心衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各40例。兩組均給予常規(guī)治療，如吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、改善循環(huán)、對(duì)癥支持等，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入普米克令舒。兩組均連續(xù)治療至患者癥狀緩解，比較治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解時(shí)間等。 結(jié)果 各組治療后治療組治療效果較對(duì)照組更為明顯（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭比常規(guī)治療臨床效果更顯著、更能縮短癥狀緩解時(shí)間、更能縮短病程、改善患者生活質(zhì)量，并有良好的耐受性。

[關(guān)鍵詞] 急性左心衰竭;無創(chuàng)呼吸機(jī);管道霧化;普米克令舒

[中圖分類號(hào)] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0088-04

急性左心衰竭是急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降從而導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征，其中缺氧和嚴(yán)重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解[1]。無創(chuàng)呼吸機(jī)可為患者提供氣道正壓通氣。通過氣道正壓通氣改善急性左心衰患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，可改善氧合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，降低插管率，甚至降低病死率[2]。普米克令舒（布地奈德）是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，具有抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕呼吸道高反應(yīng)性，緩解支氣管痙攣等作用。管道霧化吸入療法是用管道霧化的裝置將藥物分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于管道內(nèi)，然后進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，達(dá)到潔凈氣道，濕化氣道，改善呼吸困難程度?；诖耍狙芯恐荚谔接懗Ｒ?guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、改善循環(huán)、對(duì)癥支持等治療外，輔以無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本來源? 選擇2016年4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的80例急性左心衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各40例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）2016年 4月～2018年3月在開平市中心醫(yī)院急診科就診的急性左心衰竭;（2）所有患者均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊》急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、氣胸及急性肺栓塞等肺部疾患;（2）合并其他糖皮質(zhì)激素藥物治療者;（3）不能忍受無創(chuàng)呼吸機(jī)者;（4）治療過程中病情惡化使用無創(chuàng)呼吸機(jī)不能緩解病情必須使用有創(chuàng)呼吸機(jī)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）未嚴(yán)格按本研究方案進(jìn)行治療者。（2）治療期間患其他疾病必須放棄本研究治療者。

1.2 方法

1.2.1 急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)? 符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-急診醫(yī)學(xué)分冊》急性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：①有引起急性左心衰病因;②發(fā)病急驟，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，大汗淋漓;③雙肺可聞滿布濕性啰音，心率加快，奔馬律;④X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP>18 mmHg[3]。

1.2.2 治療方法? 對(duì)照組給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持、指導(dǎo)功能鍛煉、指導(dǎo)飲食、對(duì)癥支持等治療。治療組在對(duì)照組的常規(guī)基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道普米克令舒霧化。無創(chuàng)呼吸機(jī)為美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-30無創(chuàng)呼吸機(jī)，患者半臥位、選擇合適的面罩，開動(dòng)、連接呼吸機(jī)，模式：S/T，預(yù)置呼吸頻率14～16次/min，吸呼比1：1.5～2，EPAP：3～5 cmH2O，IPAP：14～20 cmH2O，將面罩正確置于患者面部、耐心解釋、爭取配合，正確地用固定帶固定面罩、逐漸調(diào)節(jié)患者適合的參數(shù)，連接管道霧化，實(shí)施雙水平正壓通氣治療。

普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液，國藥準(zhǔn)字H20140475，規(guī)格：2 mL：1 mg/支，生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca Pty Ltd.）各組均連續(xù)治療至患者癥狀緩解，比較治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解情況等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效患者心痛、胸悶、呼吸困難的情況得到完全緩解，患者無煩躁、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀，患者平臥時(shí)肺部無明顯啰音，患者呼吸、心率、血壓、PaO2、SatO2恢復(fù)正常;有效：患者心痛、胸悶、等情況得到改善，患者煩躁、咳嗽、發(fā)紺等臨床癥狀得到顯著的改善，患者平臥時(shí)肺部啰音等到緩解，患者呼吸、心率、血壓、PaO2、SatO2等得到改善;無效：患者用藥后心衰癥狀、血壓、心率、PaO2、SatO2等沒有改善或病情趨向嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解情況等比較，較治療前均有所改善，治療組較對(duì)照組改善更為明顯（P<0.05）。見表 2～5。

3 討論

急性左心衰竭多以急性肺水腫為主要表現(xiàn)，多為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率快，多伴低氧血癥[5]。而低氧血癥可加重心肌損傷，形成惡性循環(huán)[6]。急性左心衰竭發(fā)作時(shí)，由于心輸出量減少，引起全身組織缺血缺氧，氧氣是維持生命的主要物質(zhì)，當(dāng)組織得不到足夠的氧或利用氧發(fā)生障礙，機(jī)體的代謝功能就會(huì)發(fā)生異常改變，腦為生命活動(dòng)的重要器官，耗氧量大，腦組織中又缺乏氧儲(chǔ)備，故對(duì)缺氧耐受性極差，一旦血氧供應(yīng)中斷，腦組織首先遭受缺氧影響，如不及時(shí)治療，糾正缺氧，往往可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。缺氧可導(dǎo)致氣管黏膜充血、水腫，氣道痙攣，積聚更多的分泌物，導(dǎo)致中小氣管阻塞，從而誘發(fā)二氧化碳潴留，嚴(yán)重者可因腦缺氧而神志模糊，甚至出現(xiàn)血壓下降、心搏驟停，所以迅速緩解缺氧和呼吸困難是成功治療急性左心衰竭關(guān)鍵之一，也是減少并發(fā)癥及提高搶救成功率的關(guān)鍵之一，機(jī)械通氣是目前迅速糾正患者的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒的最有效方法之一[7]。傳統(tǒng)臨床對(duì)急性左心衰竭，多只予常規(guī)治療，如吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘等治療，常規(guī)治療經(jīng)氧療無效后就有可能存在腦、心臟等生命重要器官缺氧而發(fā)生不可逆的變化，使后期的并發(fā)癥以及死亡率的增加，如果常規(guī)予氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣可以迅速糾正患者的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒及提高搶救成功率，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此方法無法保留患者正常的生理功能，患者耐受性差，需經(jīng)常應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥物，存在著機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，如聲帶的損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等，部分患者甚至出現(xiàn)導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴脫機(jī)困難，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，臨床工作中還存在有的患者及家屬會(huì)拒絕氣管插管、有創(chuàng)通氣，這也增加了救治難度，導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β实南陆?。另外慢性心衰急性失代償?shù)闹欣夏昊颊?，病程長，反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療的依從性下降，病情遷延難愈，生活質(zhì)量低，倘若反復(fù)使用有創(chuàng)通氣必然也會(huì)形成惡性后果，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較，具有設(shè)置簡便、患者易于接受[8]、保留吞咽功能和咳痰功能[9]、不容易繼發(fā)肺損傷和肺部感染等特點(diǎn)，同時(shí)避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，避免或減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，但是也有人機(jī)同步性較差、潮氣量不穩(wěn)定、不利于氣道分泌物引流等缺點(diǎn)，無創(chuàng)通氣與常規(guī)氧療相比，能迅速緩解癥狀，減少并發(fā)癥及提高搶救成功率，所以當(dāng)發(fā)生急性左心衰竭時(shí)即時(shí)使用無創(chuàng)通氣可以降低了有創(chuàng)通氣的使用率，降低插管率[10]，縮短病程，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)也降低了急性左心衰竭的病死率，改善患者生活質(zhì)量。近年來無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭已被認(rèn)可有很好的治療效果[11-12]。

急性缺氧時(shí)會(huì)引起肺血管收縮反應(yīng)，肺組織內(nèi)肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞等能釋放各種血管活性物質(zhì)，如：肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、VEC釋放PGI2等，吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用[13]，能有效減少炎癥介質(zhì)的釋放，很好的降低氣道高反應(yīng)性并減少氣道腺體分泌，減輕黏膜水腫[14]，在霧化吸入性糖皮質(zhì)激素中，布地奈德（普米克令舒）起效速度快，霧化效能高，氣道滯留時(shí)間長，首過消除率高，全身影響小，對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低，安全性高[13]。單獨(dú)使用無創(chuàng)機(jī)械通氣者，霧化吸入時(shí)需中斷呼吸機(jī)使用，且傳統(tǒng)的霧化吸入需要患者配合以深大呼吸才有利于藥物在呼吸道的有效沉積利用。急性左心衰發(fā)作時(shí)患者往往是情緒緊張焦慮，呼吸急促，呼吸肌疲勞等因素難以配合傳統(tǒng)霧化裝置吸入的治療，因此無法獲得顯著的藥物治療效果[15-17]。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，可以使患者的左室后負(fù)荷壓力降低，胸腔內(nèi)壓力增加，從而可以使患者的心臟前后負(fù)荷有效減少，回心血量顯著減少[18]?；颊咴谖鼩膺^程中，無創(chuàng)呼吸機(jī)能提供較低的正壓力，可防止肺泡發(fā)生萎縮，增加氧合力，既可加強(qiáng)氣體交換，有可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透，改善患者通氣情況，從而有利于患者體內(nèi)二氧化碳的排出，有利于氧氣的吸入，改善低氧血癥。呼吸機(jī)能產(chǎn)生持續(xù)氣流，不需要患者刻意配合，避免患者做深呼吸等技巧配合而加重呼吸肌疲勞，另外呼吸道內(nèi)保持溫度37℃和濕度95%～100%是黏液纖毛系統(tǒng)正常清除功能的必要條件，經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)管道霧化吸入藥物，患者只需被動(dòng)配合，藥物就能被有效吸入播散到下呼吸道，確保患者吸入藥霧有效沉著，提高了呼吸道內(nèi)藥物有效濃度、減少呼吸道黏膜水分丟失、促進(jìn)呼吸道分泌物排出以保證呼吸道通暢，管道霧化還可以最大程度地減少患者在霧化過程中的藥物外泄浪費(fèi)。所以常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入普米克令舒能糾正低氧血癥降低呼吸功緩解，減輕心肺負(fù)荷，同時(shí)減低肺泡表面張力可改善肺部氣體交換減輕缺氧狀態(tài)，另外無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入既能作為治療急性左心衰竭的緊急救治，也可以為心力衰竭終身治療方法之一。

本研究通過臨床癥狀、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張期E峰/A峰（E/A）比值、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SatO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、癥狀緩解時(shí)間等方面的對(duì)比，表明無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭比常規(guī)治療臨床效果更顯著、更能縮短癥狀緩解時(shí)間、更能縮短病程、改善患者生活質(zhì)量，并有良好的耐受性，其可作為一項(xiàng)常規(guī)治療措施加以臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-13）