余丹楓　鮑翔　蔣烽烽　陳俊良　李征陽　虞凱杰

[摘要] 目的 探討房顫栓子導致大腦中動脈閉塞引起急性缺血性腦卒中患者動脈支架取栓治療的預(yù)后。 方法 回顧性分析我院2014年6月～2017年12月房顫栓子致急性大腦中動脈閉塞腦卒中行急診取栓患者34例（房顫組），其他原因致急性大腦中動脈閉塞行急診取栓患者48例（非房顫組）。對兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、INR、NIHSS評分、發(fā)病到再灌注時間（TOR）、手術(shù)時間、取栓次數(shù)、有效再通率、術(shù)后再出血、術(shù)后去骨瓣減壓、術(shù)后7 d NIHSS評分、術(shù)后90 d mRS評分進行分析，分析房顫致大腦中動脈閉塞急性缺血性腦卒中動脈支架取栓治療的臨床特點和預(yù)后。 結(jié)果 房顫組與非房顫組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史組成方面無明顯差異，房顫組術(shù)前NIHSS評分及術(shù)前INR均顯著高于非房顫組，房顫組平均手術(shù)時間及平均取栓次數(shù)均少于非房顫組;兩組患者在TOR、有效再通率、術(shù)后再出血、去骨瓣減壓方面均無顯著性差異。非房顫組在術(shù)后7 dNIHSS改善總有效率和術(shù)后90 d mRS恢復良好率上優(yōu)于房顫組，但是在細分亞組中均無顯著優(yōu)勢。 結(jié)論 房顫性大腦中動脈閉塞急性缺血性卒中患者入院時病情相對較重，動脈支架取栓治療該類患者效果良好，不明顯增加術(shù)后并發(fā)癥，近期臨床功能恢復基本滿意。

[關(guān)鍵詞] 房顫;大腦中動脈閉塞;缺血性腦卒中;動脈支架取栓

[中圖分類號] R651.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0016-05

缺血性腦卒中因其發(fā)生率高、致殘率和病死率高，已經(jīng)成為我國人們健康的最重大威脅之一。其中心源性卒中占所有急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的20%～30%，房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的導致因素，約占25%[1]。而由于房顫栓子往往為陳舊性栓子，其栓子較大，脫落后易引起大腦大動脈閉塞，其中大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的自然延伸，是栓子堵塞的最高發(fā)部位，供血范圍包括大腦半球外側(cè)面大部和額頂葉深部結(jié)構(gòu)，主干急性閉塞可以導致對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙等，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語，嚴重者發(fā)生腦水腫致意識障礙甚至死亡。盡管重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是急性缺血性卒中有效治療手段[2]，但對于大動脈閉塞引起的AIS，靜脈 rt-PA 溶栓后血管開通率在 17%～38%，效應(yīng)中等[3，4]。近年來不斷有國際大型研究證實動脈支架取栓應(yīng)用于顱內(nèi)大血管急性閉塞的再通治療優(yōu)勢，動脈支架取栓已成為大腦中動脈急性閉塞性AIS的主要治療手段[5-8]。本文通過比較房顫栓子及其他原因致大腦中動脈閉塞急性缺血性腦卒中患者動脈支架取栓的臨床資料，分析動脈支架取栓治療房顫性栓子致大腦中動脈閉塞AIS的臨床特點和預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2014年6月～2017年12月行動脈支架取栓治療大腦中動脈閉塞患者82例，其中明確有房顫病史或新確診房顫病史患者34例（既往明確房顫病史31例，新確診房顫3例），動脈粥樣硬化性等其他非房顫性患者48例。

1.2 納入標準

（1）年齡18～80 歲;（2）臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù) 30 min 以上且在治療前未緩解;（3）發(fā)病時間<8 h;（4）CT 檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū) 1/3，后循環(huán)未超過腦干體積 1/3）;（5）急診CTA明確大腦中動脈M1段閉塞缺失;（6）患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）CT 檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū) 1/3，后循環(huán)未超過腦干體積 1/3）;（2）有出血性腦血管病史、活動性出血或已知有出血傾向者;（3）既往最近 3個月內(nèi)存在增加出血風險的已知疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭等;（4）意識障礙或生命體征不平穩(wěn);（5）伴有頸內(nèi)動脈閉塞或大腦中動脈M2段;（6）患者家屬拒絕動脈支架取栓。

1.4 術(shù)前準備

記錄患者基礎(chǔ)血壓、血糖、國際化標準比值（INR）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分）、發(fā)病時間等資料，詢問有無高血壓病史、糖尿病病史及藥物使用情況，急診頭顱CT檢查排除腦出血或其他疾病，同時大部分患者經(jīng)CTA證實為大腦中動脈閉塞，排除凝血功能障礙等介入手術(shù)禁忌證后，簽署知情同意書后緊急行全腦血管DSA造影及動脈支架取栓治療。

1.5 方法

患者全麻，采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，通常給予低劑量肝素化，迅速完成全腦血管造影，明確責任血管病變部位、評估側(cè)支循環(huán)代償情況。6F導引導管置入頸內(nèi)動脈起始段，微導管在微導絲導引下通過血管閉塞部位，到達閉塞部位遠端，經(jīng)微導管超選擇造影，明確閉塞遠端血管的血流狀況并判斷血栓長度。將Solitaire支架輸送到位并釋放在血栓處，經(jīng)導引導管造影觀察血流是否恢復。若血流有所恢復，支架維持打開狀態(tài)持續(xù)約5 min，隨后將微導管和支架同時回撤取栓，同時用50 mL注射器在“Y”型閥處用力回抽，支架取出后繼續(xù)回抽約20 mL血液。取栓后即刻復查造影，觀察閉塞血管再通情況及改良腦梗死溶栓治療（modified thrombolysis in cerebral in farction，mTICI）評分，若血管未再通，可聯(lián)合動脈內(nèi)給予替羅非班抗血小板聚集等;若血管未再通，重復上述步驟2～3次，必要時使用球囊擴張、支架置入等措施。達到并維持mTICI分級2b或3級，觀察5～10 min復查造影提示血管再通即可終止手術(shù)，記錄血管再通時間和手術(shù)時間;若始終不能開通血管，根據(jù)取栓次數(shù)、取栓時間、患者體征等，視情況結(jié)束手術(shù)。術(shù)后即刻行頭顱CT檢測，評估有無新發(fā)腦出血。

1.6 術(shù)后管理

（1）影像學評估：術(shù)后于第1天、第3天、第7天復查頭顱CT評估腦梗死范圍、腦出血情況;（2）抗血小板藥物或抗凝藥物使用：如復查頭顱CT無明顯腦出血，則予口服阿司匹林100 mg抗血小板治療。對于房顫患者、輕度腦卒中（NIHSS<8 分）患者，第3天啟用抗凝藥;中度腦卒中（NIHSS8～15分）患者，第6天影像學評估未見出血轉(zhuǎn)化時，啟用抗凝藥;重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學評估未見出血轉(zhuǎn)化時，啟用抗凝藥，在此之前使用阿司匹林或低分子肝素橋接治療。（3）術(shù)后血壓控制：術(shù)后前3 d通過鎮(zhèn)靜、降壓藥物等使患者血壓維持在低于基礎(chǔ)血壓水平;（4）外科手術(shù)治療：對于復查CT提示大面積腦梗死顱內(nèi)壓力高的患者行去骨瓣減壓術(shù)。

1.7 療效評估

（1）血管再通評估：根據(jù)術(shù)后即刻mTICI 分級判斷，0 級為完全閉塞，無向前血流;1級為血流只能滲透到遠端;2級為血流通過病變的血管段使遠端血管床部分顯影;3級為快速血流，遠端血管床完全顯影。規(guī)定TICI 0～2a 級為血管未再通，TICI 2b～3級血管再通（其中2b級為部分再通，3級為完全再通）;（2）患者癥狀評估：治療前及治療后7 d對患者進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評價治療前后患者神經(jīng)功能缺損情況，用于判定臨床療效。基本治愈為NIHSS評分減分率≥91%;顯效為NIHSS評分減分率>45%～90%;有效為NIHSS評分減分率為18%～45%;無效為NIHSS評分減分率<18%;惡化或死亡，NIHSS評分增加或者患者死亡。以基本治愈、顯效和有效評估治療有效率。同時通過術(shù)后90 d改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS評分）評估術(shù)后中期恢復狀況，mRS評分0～2分為恢復良好，3～5分為恢復不良，6分為死亡。（3）術(shù)后嚴重并發(fā)癥：本次主要統(tǒng)計術(shù)后大面積腦梗死需要急診去骨瓣減壓術(shù)病例及癥狀性腦出血病例。

1.8 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料頻數(shù)分布用率表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用兩組獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時臨床資料比較

房顫組與非房顫組在性別、年齡、高血壓病史及糖尿病史組成比例均無顯著性差異，房顫組入院時INR顯著高于非房顫組（P<0.05），且入院時NIHSS評分顯著高于非房顫組（P<0.05），說明房顫組病例在入院時的病情更嚴重（表1）。

2.2 兩組手術(shù)資料及術(shù)后嚴重并發(fā)癥比較

在手術(shù)時間和取栓次數(shù)方面，房顫組均優(yōu)于非房顫組（P<0.05），說明房顫栓子可能更易于被支架取出。但是對于血流再通時間（TOR），雖然房顫組的再通時間小于非房顫組，但無顯著性差異（P>0.05）。這可能與房顫組患者病情較重、檢查及部分治療時間相對延長相關(guān)。兩組的再通率均較高，但兩組間無顯著性差異（P>0.05）。對于術(shù)后常見的腦梗死面積增大需急診去骨瓣減壓術(shù)病例及再出血病例的組成，兩組患者的發(fā)生率比較無顯著性差異（表2）。

2.3 兩組術(shù)后臨床癥狀隨訪比較

在術(shù)后7 d NIHSS評分減分率有效性方面，非房顫組在總有效率顯著優(yōu)于房顫組（P<0.05），但是具體在基本治愈、顯效、有效、無效、惡化或死亡亞組，非房顫組雖然仍然優(yōu)于房顫組，但無顯著性差異（P>0.05）。而在術(shù)后90 d mRS評分方面，非房顫組在恢復良好方面顯著優(yōu)于房顫組（P<0.05），兩組患者在恢復不良和死亡方面無顯著差異（P>0.05）（表3）。

3 討論

房顫是最常見的心律失常，在人群中的發(fā)病率為1%～2%[9]。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而急性缺血性腦卒中是最為主要的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的2～7倍，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍[10，11]，并且隨著年齡增長，這種風險進一步增高。房顫相關(guān)腦卒中與非房顫相關(guān)的腦卒中相比：癥狀重、致殘率高、致死率高、易復發(fā);病死率2倍于非房顫相關(guān)的腦卒中;醫(yī)療費用1.5 倍于非房顫相關(guān)腦卒中[12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)房顫患者發(fā)生急性大腦中動脈閉塞時癥狀較重，這是由于房顫栓子較大，引起大腦中動脈急性閉塞，大腦中動脈血管灌注區(qū)域未能及時生產(chǎn)代償血管，因此往往癥狀較重。雖然房顫患者栓子更容易被支架取出，但是在血管再通時間和腦梗死溶栓治療血流分級上并沒有顯著優(yōu)勢，在神經(jīng)功能恢復上反而沒有非房顫患者良好。

目前對于房顫患者急性缺血性腦卒中的預(yù)防主要在于抗凝藥物的規(guī)范使用，目前華法林是我國房顫患者抗凝藥物的首選，華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對危險度降低64%，缺血性腦卒中相對危險度降低67%，每年所有腦卒中的絕對風險降低2.7%，全因死亡率顯著降低26%[13]。但是由于華法林需要定期監(jiān)測INR，只有少部分患者能夠長時間的依從并保證INR維持在有效水平。我國房顫注冊研究顯示：腦卒中高危患者（CHADS2≥2分）口服抗凝藥的比例僅為10%，遠低于歐、美國家（50%～80%）。即使接受華法林抗凝治療，抗凝達標（INR2.0～3.0）也低，大多維持INR<2.0[14]。

在本次研究中，既往診斷房顫患者中均未能做到長期規(guī)律服藥并定期監(jiān)測INR保持在有效水平。雖然房顫組患者在入院時平均INR高于非房顫組，但是INR水平遠遠低于預(yù)防腦卒中的達標水平。其中有3例患者雖然規(guī)律服藥并定期監(jiān)測INR，但是因為近期外傷出血在一周內(nèi)停用華法林，導致腦卒中事件發(fā)生，可見抗凝治療在房顫患者腦卒中的預(yù)防極其重要，雖然抗凝藥物會導致增加出血風險等并發(fā)癥，但只要嚴格遵照相關(guān)指南、正確掌握適應(yīng)證、動態(tài)評估栓塞及出血風險、嚴密監(jiān)測，腦卒中風險高的房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其風險。

對于急性期缺血性腦卒中患者，通過快速恢復缺血腦組織的血流灌注，可使處于缺血半暗帶、可逆狀態(tài)的腦細胞得以挽救，從而縮小腦梗死體積，提高臨床預(yù)后[16]。靜脈溶栓雖是目前缺血性腦卒中的主要治療手段，但由于其治療時間窗短（發(fā)病時間<4.5 h），藥物治療劑量相對高，有增加出血的風險[15]，對于大腦大動脈閉塞的再通率低。對于房顫相關(guān)性缺血性腦卒中，易阻塞大血管，其中大腦中動脈最易累及，難以即刻建立良好的側(cè)支循環(huán)，且栓子致密，靜脈溶栓藥物對其療效差，靜脈溶栓血管再通率低，大腦中動脈閉塞再通率不超過30%，導致患者預(yù)后差，因此我院已極少對此類患者進行靜脈溶栓治療。

動脈支架機械取栓是通過物理治療的方式，直接將堵塞血管的栓子取出，迅速恢復閉塞血管，實現(xiàn)血流再灌，大大縮短了腦組織的缺血時間，提高患者的長期預(yù)后。Solitaire 動脈支架取栓系統(tǒng)的血管開通率可以達到90%以上，且治療時間短、手術(shù)并發(fā)癥低，目前是臨床上應(yīng)用最廣泛的機械取栓裝置[17，18]。2015年中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導規(guī)范中指出，對于前循環(huán)發(fā)病8 h內(nèi)、后循環(huán)發(fā)病24 h內(nèi)的患者，可在影像學的指導下進行取栓。而在2018年國際卒中大會上，DAWN研究和DEFUSE 3的研究結(jié)果進一步拓寬可機械取栓的時間窗，DAWN研究證實可以通過篩選臨床功能缺失與梗死體積不匹配患者，6～24 h的取栓時間窗可以為患者帶來實質(zhì)性獲益。DEFUSE 3研究證實通過篩選存在缺血但尚未完全梗死組織區(qū)域的患者，在發(fā)病6～16 h進行機械取栓能帶來更好的功能結(jié)局[19，20]。越來越多的國內(nèi)外臨床研究證實了動脈支架取栓治療大腦中動脈急性閉塞的有效性和安全性。本次研究中動脈支架取栓在房顫組和非房顫組均取得了比較良好的臨床療效，但是由于疾病的嚴重性，仍然有較高的術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和治療無效病例。隨著越來越多的臨床證據(jù)支持，越來越寬泛的臨床適應(yīng)證勢必會帶給急性大腦中動脈閉塞患者更多的治療機會。

綜上所述，房顫性大腦中動脈閉塞缺血性腦卒中患者的臨床癥狀較重，雖然在中短期的臨床癥狀恢復不如其他原因所致大腦中動脈閉塞急性缺血性腦卒中患者，但是動脈支架取栓術(shù)治療該類患者能取得較好的臨床療效，術(shù)中房顫栓子易于取出，術(shù)中血管再通率和術(shù)后癥狀改善率滿意。本次研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，研究結(jié)果有待進一步補充。

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（收稿日期：2018-07-04）