趙建利　占建華　孟建鳳　任雪英　凌迎春

[摘要] 目的 分析老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染病原學(xué)與耐藥性的相關(guān)影響因素調(diào)查，為臨床合理用藥和對因護(hù)理提供依據(jù)。 方法 選擇2016年2月～2017年2月我院79例老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染的狀況及相關(guān)性因素進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 79例患者中，共發(fā)生醫(yī)院獲得性感染13例，其中，感染部位：下呼吸道感染占61.54%為最高。感染因素以高齡、侵入性操作、住院時長以及合并基礎(chǔ)病為危險高發(fā)。醫(yī)院獲得性感染藥物敏感性和耐藥性分析中，發(fā)現(xiàn)阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，對革蘭陰性菌整體有較高的敏感性。 結(jié)論 老年精神病患者感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌等是造成壓瘡患者感染的主要病原菌，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合耐藥趨勢進(jìn)行合理用藥，在抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)加強(qiáng)用藥合理性，減緩耐藥菌的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性感染;革蘭陰性菌;相關(guān)因素;耐藥性

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0012-04

21世紀(jì)我國將不可逆轉(zhuǎn)地進(jìn)入老齡化社會。我國2015年度國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[1]指出，截至2015年末，中國60歲及以上老年人數(shù)量已超過2.2億，占總?cè)丝诘?6.1%，未來20年將以平均1000萬/年的速度增加，到2050年左右，老年人口將達(dá)到全國總?cè)丝跀?shù)的1/3。因老化導(dǎo)致機(jī)體功能衰退、免疫水平下降，使老年人患病住院治療幾率增加。有研究表明，老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率高[2，3]，高齡患者發(fā)生感染后死亡率高達(dá)21.5%[4]，由此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)59689元[5]。本次針對我院2016年2月～2017年2月79例老年精神病住院患者進(jìn)行醫(yī)院獲得性感染病原學(xué)的分布規(guī)律及耐藥性調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥和采取相應(yīng)護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月～2017年2月我院老年精神病患者79例，男47例，女32例，年齡最小為60.8歲，年齡最大為92.4歲，平均（81.13±7.21）歲。其中高血壓患者31例，糖尿病患者18例，高脂血癥患者14例。

1.2 方法

對79例患者入院時相關(guān)資料進(jìn)行查閱。有潛伏期的疾病患者從入院當(dāng)天進(jìn)行計算。如發(fā)病日期超出平均潛伏期則記錄為醫(yī)院獲得性感染。對于患者無明確潛伏期的情況則在患者入院后規(guī)定時間發(fā)生的感染記錄為醫(yī)院獲得性感染。利用調(diào)查問卷對發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，包括患者的一般資料、臥床時間、是否含侵入性操作、住院時長以及是否合并基礎(chǔ)病。

病原學(xué)分析根據(jù)懷疑感染部位不同取不同區(qū)域分泌物或取清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)對菌落進(jìn)行菌株鑒定以及藥敏試驗。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本采集要求留取標(biāo)本，合格有效。

1.3觀察指標(biāo)

醫(yī)院獲得性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)以體溫≥38℃;上呼吸道感染的表現(xiàn)包括發(fā)現(xiàn)鼻咽、扁桃腺急性炎癥;咳痰、粘稠痰、白細(xì)胞計數(shù)升高、肺部炎性浸潤以及肺部聽診出現(xiàn)啰音等確診為下呼吸道感染;皮膚感染為皮膚出現(xiàn)熱痛以及紅腫等現(xiàn)象。胃腸道感染為出現(xiàn)體溫升高、惡心、腹痛以及嘔吐等現(xiàn)象。泌尿系統(tǒng)感染以有尿路刺激癥狀及情況嚴(yán)重出現(xiàn)腎部疼痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

納入SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行分析。致病菌、耐藥率等計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性感染部位分布分析

79例患者中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染13例。感染率為13.46%。感染部位發(fā)生于下呼吸道感染部位8例，占比最高，其次為上呼吸道感染。見表1。

2.2醫(yī)院獲得性感染危險因素分析

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)影響79例患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的危險因素包括年齡、侵入性操作、住院時長以及合并基礎(chǔ)病。見表2。

2.3 醫(yī)院獲得性感染病原菌分析

13例醫(yī)院獲得性感染中革蘭陰性菌檢出率占比最高。其中銅綠假單胞菌占比較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌值得臨床重視，革蘭陽性菌中導(dǎo)致感染最多的病原菌是金黃色葡萄球菌。以下因素是導(dǎo)致老年精神病患者發(fā)生感染的病原菌種類見表3、4。

2.4 醫(yī)院獲得性感染藥物敏感性和耐藥性分析

在臨床針對革蘭陰性菌的檢測耐藥率中顯示，阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，對革蘭陰性菌整體有較高的敏感性，上述藥品在臨床應(yīng)用中對治療患者較為有利。金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等耐藥率較高的為紅霉素、慶大霉素等抗生素藥物，較為敏感的藥物有萬古霉素、替考拉寧、莫西沙星以及利奈唑胺等。見表5、表6。

3 討論

3.1 老年精神病患者醫(yī)院獲得性感染的因素分析

阿爾茨海默病患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率較高，主要是因為發(fā)病人群年齡較高，隨著年齡的逐漸增加使得患者癥狀越發(fā)嚴(yán)重。并且臨床資料顯示，免疫功能低下極易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染[6]。劉磊峰等[7]在臨床研究中指出老年精神病患者治療依從性不良，且超過80歲的患者機(jī)體抵抗力更差。本次研究中80歲年齡以上患者感染率更高（P<0.05），與上述報告一致。除年齡因素外常臥床休息也是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的重要因素，患者由于年齡大、活動不便以及病情遷延，身體各項功能衰退，需要長時間的休息，尤其女性患者，身體抵抗力更差;臥床時間長易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生以及具有較高的醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率。合并基礎(chǔ)疾病的患者往往因為需要服用多種藥物治療精神科疾病，使老年患者易發(fā)生代謝不良以及代謝紊亂等現(xiàn)象，無法獲得充足的能量抵抗病原體侵襲更容易發(fā)生院內(nèi)感染。侵入性操作也是導(dǎo)致患者發(fā)生院內(nèi)感染的重要因素，因侵入性操作導(dǎo)致病菌感染。此外患者應(yīng)用抗菌藥物的時長也是導(dǎo)致院內(nèi)獲得性感染的重要因素。抗菌藥物的長時間應(yīng)用可導(dǎo)致機(jī)體免疫平衡被破壞以及身體機(jī)能受影響，不合理的藥物應(yīng)用會使機(jī)體菌群失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致患者院內(nèi)獲得性感染發(fā)生率增高。老年阿爾茨海默病患者醫(yī)院獲得性感染部位主要分布于呼吸系統(tǒng)，以下呼吸道感染為主，其次為上呼吸道感染。老年患者機(jī)體功能衰退，加之疾病影響，缺乏一定的自理能力，反應(yīng)遲鈍，并且患者臥床時間普遍較長，誤吸率較高，在吞咽和咳嗽時反射減弱，導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生率最高[8-10]。

3.2 誘發(fā)老年精神病患者感染的革蘭陰性菌、陽性菌耐藥率分析

臨床統(tǒng)計革蘭陰性菌在醫(yī)院獲得性感染中占主要優(yōu)勢。因為抗菌藥物的不合理應(yīng)用等對患者的腸道菌群造成影響，造成益生菌等微生物活性減弱，與大腸埃希氏菌等菌群平衡被破壞，導(dǎo)致相應(yīng)部位被感染。肺炎克雷伯菌存在于呼吸道以及腸道，老年患者免疫能力較低，易發(fā)生肺炎克雷伯菌進(jìn)入肺部造成感染的情況。銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌由于適于生長潮濕的環(huán)境，通過環(huán)境因素或接觸污染造成的醫(yī)院感染較為常見。臨床上侵入性操作與大量應(yīng)用廣譜抗生素等為病原體造成感染提供了有利條件。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌較為常見，是造成醫(yī)院獲得性感染的重要病菌，其耐藥性變化值得臨床重視[11-14]。

本次研究藥敏試驗結(jié)果顯示阿米卡星和亞安培南應(yīng)用于革蘭陰性菌的耐藥率較低，提示臨床對革蘭陰性菌的治療中應(yīng)合理安排藥物使用。細(xì)菌耐藥性的高低與抗生素的使用強(qiáng)度有密切關(guān)系，妥布霉素也具有較好的敏感性，但是其對腎臟有一定的毒副作用，臨床應(yīng)充分考慮。針對革蘭陽性菌進(jìn)行藥敏試驗，結(jié)果提示應(yīng)用紅霉素、慶大霉素等抗生素藥物對金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等敏感率較低，耐藥率低的藥物有萬古霉素、替考拉寧、莫西沙星以及利奈唑胺等。臨床上廣泛使用廣譜抗生素導(dǎo)致其耐藥率較高，此外研究表明經(jīng)驗用藥也可造成較高的耐藥率，革蘭陰性菌及革蘭陽性菌均有一定的耐藥機(jī)制，如銅綠假單胞菌膜屏障有主動排外作用，具有天然的耐藥性，可產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)移性的內(nèi)酰胺酶。細(xì)菌通過合成過量的青霉素結(jié)合蛋白造成結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而降低青霉素的結(jié)合能力。所以臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果來制定抗菌藥物的應(yīng)用，盡量進(jìn)行靶向治療以及利用窄譜抗生素，避免應(yīng)用廣譜抗生素以造成抗菌藥物選擇性壓力[15-17]。

3.3 臨床護(hù)理干預(yù)措施

針對上述因素，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)各項預(yù)防護(hù)理工作，積極改善患者的免疫防御能力，可通過為患者搭配合理的飲食方案，通過給予充足的能量以此促使患者免疫能力增強(qiáng)，提高機(jī)體抵抗疾病能力。針對老年阿爾茨海默病患者的病癥特點，鼓勵以及幫助患者下床鍛煉以及走動，從根源上預(yù)防醫(yī)院獲得性感染[18-20]。嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理人員與家屬等陪護(hù)人員的手衛(wèi)生，并在侵入性操作時貫徹落實手衛(wèi)生，使侵入性操作符合無菌標(biāo)準(zhǔn)。對患者的原發(fā)病進(jìn)行積極干預(yù)和治療，并對患者的基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行強(qiáng)化，對入院時健康宣教進(jìn)行細(xì)化。通過強(qiáng)化醫(yī)院獲得性感染知識的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染措施的重要性。對病房內(nèi)定時清潔與消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，濕溫度適宜，對人員的出入進(jìn)行嚴(yán)格管理。護(hù)理人員協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗，對抗菌藥物的療效進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測[21]。

綜上所述，本次研究通過對患者的病原學(xué)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由革蘭陰性菌導(dǎo)致的感染率最高，其次為革蘭陽性菌與真菌。造成患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的因素包括年齡因素、長時間臥床、侵入性操作、合并基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物長時間應(yīng)用等，患者的機(jī)體免疫力差，加之各種因素的影響造成感染的高風(fēng)險性，藥敏試驗說明應(yīng)用阿米卡星和亞安培南治療革蘭陰性菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染以及治療革蘭陽性菌導(dǎo)致的感染。臨床應(yīng)積極尋找有效的護(hù)理措施，以此降低醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，為患者的健康安全提供有力保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局. 中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[N].人民日報，2016-03-01（010）.

[2] 石嵐，楊媛，馬春玲，等. 老年患者醫(yī)院感染調(diào)查與分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2012，29（3）：207-208.

[3] 王合賓，邵麗，張應(yīng)忠，等. 老年阿爾茨海默病患者肺部感染的病原菌分布及危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（10）：2221-2224.

[4] 羅江，劉運喜，劉亮，等. 高齡患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失及死亡率研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2015，15（6）：723-727.

[5] 王書會，于子旭，鄧鈺，等. ICU老年患者醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)學(xué)損失病例對照研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22（10）：2033-2035.

[6] 邱華紅，成玲，陳惠瑜，等. 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀探討[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（17）：3246-3249.

[7] 劉磊峰，楊順才，鄧小鵬，等. 阿爾茨海默病患者醫(yī)院感染的病原學(xué)分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，26（14）：3196-3198.

[8] Li Shoumin，Zhu Chen，F(xiàn)ang Shiyuan，et al. Ultrasound microbubbles enhance human β-defensin 3 against biofilms[J]. Journal of Surgical Research，2015，199（2）：458-469.

[9] 程超，李玖軍，張智潔. 兒童多重耐藥肺炎克雷伯桿菌膿毒癥感染的危險因素分析[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2015， 17（9）：932-936.

[10] 徐艷霞，陳建麗，王和，等. 兒童重癥監(jiān)護(hù)室產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥基因及其流行病學(xué)特征[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2015，30（10）：738-742.

[11] 王小晗，張寧寧. 不同程度阿爾茨海默病患者甲狀腺激素、血脂水平變化及相關(guān)影響因素[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，20（5）：32-35.

[12] 宋澤婧，邢敏，王晶瑩，等. 基于多元多水平模型的阿爾茨海默病認(rèn)知與抑郁關(guān)系及其影響因素研究[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，33（1）：9-11.

[13] 柏華，張啟芳. 血管性癡呆和阿爾茨海默病患者并發(fā)肺部感染的危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015， 25（32）：93-96.

[14] 王平革，田婷婷，王會麗，等. PICU患者呼吸道感染危險因素分析與預(yù)防研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，26（13）：3098-3100.

[15] 韓靜靜，徐亞青，何宇紅，等. 重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌致 HAP 的危險因素及治療情況分析[J]. 中國感染控制雜志，2015，14（6）：374-378.

[16] 呂繼輝，赫榮喬，李文杰，等. 尿甲醛在阿爾茨海默病診斷中的價值及影響因素[J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2017，26（7）：620-623.

[17] 孔慶芳，張紅芳，程科萍，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房患者多重耐藥菌定植情況及其危險因素分析[J]. 中國公共衛(wèi)生，2013，32（11）：1553-1555.

[18] 尹殿勝，李曉華，王作書. 老年燒傷患者醫(yī)院感染病原學(xué)和耐藥性分析[J]. 中國老年學(xué)雜志，2016，36（15）：3794-3795.

[19] 柏華，張啟芳. 血管性癡呆和阿爾茨海默病患者并發(fā)肺部感染的危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015， 25（32）：93-96.

[20] 徐瑾，陳群英. 某婦兒醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸道感染病原菌及其耐藥性監(jiān)測[J]. 中國消毒學(xué)雜志，2015， 32（2）：124-126.

[21] 林業(yè)鑫，程超，李玖軍. 多重耐藥鮑曼不動桿菌膿毒癥高危因素及細(xì)菌耐藥的相關(guān)性研究[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（3）：173-179.

（收稿日期：2018-08-24）