劉國華　周于凡　易何娟　程志剛

[摘要] 目的 探討急性破裂期顱內動脈瘤患者采取持續(xù)腰大池引流輔助治療的療效。 方法 選取2017年7月～2018年7月期間我院接收的60例急性破裂期顱內動脈瘤患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30，采取單獨開顱夾閉術）與觀察組（n=30，采取開顱夾閉術聯(lián)合持續(xù)腰大池引流輔助治療），觀察住院情況及并發(fā)癥、預后情況。結果 觀察組恢復良好率較對照組明顯要高（P<0.05）;觀察組平均住院時間、住院費用均較對照組明顯要少（P<0.05）;此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對照組明顯要低（P<0.05）。 結論 急性破裂期顱內動脈瘤采取開顱夾閉術治療，并輔以持續(xù)腰大池引流治療，能提高患者的預后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕治療費用，具有推廣價值。

[關鍵詞] 顱內動脈瘤;腰大池引流;急性破裂期;開顱夾閉術

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0047-03

顱內動脈瘤破裂可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，常導致梗阻性腦積水、顱內壓明顯增高、腦梗死等嚴重后果，致死、致殘率較高。顯微手術是顱內動脈瘤治療較為常用的方法，但療效仍有待提升。有學者對急性破裂期顱內動脈瘤患者在顯微手術基礎上聯(lián)合腰大池引流進行治療，取得滿意療效[1]。本研究中對2017年7月～2018年7月期間我院接收的急性破裂期顱內動脈瘤患者資料進行前瞻性分析，探討急性破裂期顱內動脈瘤患者采取持續(xù)腰大池引流輔助治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月期間我院接收的60例急性破裂期顱內動脈瘤患者，納入標準：（1）發(fā)病0～48 h內;（2）CT檢查均表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血;（3）患者多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，如惡心嘔吐、突發(fā)劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙等，查體可見動眼神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征陽性、病理征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)體征;（4）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）瀕臨死亡狀態(tài);（2）一般情況差;（3）已出現(xiàn)腦梗死、腦血管痙攣等并發(fā)癥;（4）腦疝未糾正等患者。將入選者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=30，采取單獨開顱夾閉術）與觀察組（n=30，采取開顱夾閉術聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療）。觀察組中，男17例，女13例，年齡30～50歲，平均（42.3±1.5）歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級9例;對照組中，男18例，女12例，年齡31～52歲，平均（42.6±1.8）歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例。兩組急性破裂期顱內動脈瘤患者在年齡、Hunt-Hess分級、性別等資料上比較，無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行顯微外科開顱動脈瘤夾閉術，鈍性分離，將顱底腦池打開，將腦脊液緩慢釋放，回縮腦組織后，將外側裂打開。由側裂入路，將載瘤動脈暴露后，解剖動脈瘤頸部，行腦動脈瘤瘤頸夾閉，最后術區(qū)用罌粟堿溶液反復沖洗。

觀察組在開顱手術后24 h行持續(xù)腰大池外引流：穿刺點選擇L3～L5椎間隙，于蛛網(wǎng)膜下腔內10～15 cm處放置軟質透明硅膠導管，直徑1 mm，末端經(jīng)控制閥接無菌引流袋，滴速控制在（2～5）滴/min，腦脊液引流量（200～350）mL/24 h，直至以腦脊液常規(guī)細胞總數(shù)<500×106/L，腦脊液目視清亮后停止。對照組開顱手術后常規(guī)腰穿，患者取側臥位，于L4-5或L3-4椎間隙消毒后局部麻醉，用7號或9號腰穿針穿刺測壓，緩慢放液。腦脊液每次引流量30～60 mL，直至以腦脊液常規(guī)細胞總數(shù)<500×106/L，腦脊液目視清亮后停止。

1.3 觀察指標

比較兩組術后并發(fā)癥、住院費用、住院時間、腦積水后遺癥發(fā)生等情況。出院時采用GOS預后分級標準進行療效判定[2]：5分：有輕度功能障礙，能正常生活，恢復良好;4分：生活能夠自理，為中度病殘;3分：意識清楚，生活不能自理，重度病殘;2分：植物狀態(tài)生存;1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后情況比較

觀察組恢復良好率較對照組明顯要高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組住院情況比較

觀察組平均住院時間、住院費用均較對照組明顯要少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱內動脈瘤為神經(jīng)內科常見病之一，對患者最大危害為破裂出血，可于情緒激動、體力活動或用力大便發(fā)病，致殘率及病死率高。顯微外科手術是臨床治療的“金標準”，手術在顯微直視下進行，不僅能將蛛網(wǎng)膜下腔積血、顱內血腫及血清腦脊液清除，還能完全阻斷動脈瘤血供，有效降低顱內壓，改善患者的臨床癥狀[3]。

關于其手術時機臨床上有不同的觀點，有人主張在動脈瘤破裂出血10 d后（晚期）采取手術，認為早期（3 d內）患者存在腦水腫、腦血管痙攣及全身狀態(tài)不穩(wěn)定、顱內高壓等情況，不利于術中動脈瘤的暴露，手術風險高[4-5]。而也有學者認為[6-8]，早期手術（3 d內）能有效改善預后。還有學者建議行“超早期”（48 h內）手術，能及早將蛛網(wǎng)膜下腔內的血性腦脊液及積血塊清除，且在動脈瘤破裂出血48 h內，紅細胞大多數(shù)仍未溶解，能有效防止術后腦血管痙攣[9-10]。而在出血后數(shù)日，血塊溶解，其氧合血紅蛋白量明顯增加，引起腦血管痙攣，并且部分血塊緊密粘連于動脈瘤壁，增加手術難度。但在動脈瘤破裂出血48 h內往往伴有腦水腫，不利于術中動脈瘤的暴露，易導致術中動脈瘤再出血及損傷周圍腦組織，但隨著顯微技術的不斷成熟，可降低這種風險[11-12]。因而，我們主張超早期內手術，能避免動脈瘤再出血，盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，降低腦積水的發(fā)生率，術后配合綜合治療措施，如防止腦積水、降低顱內壓等，從而改善預后。

有研究指出[13-15]，在顯微鏡下動脈瘤開顱夾閉術基礎上配合持續(xù)腰大池引流，能提高療效，減少并發(fā)癥。持續(xù)腰大池引流的作用機制包括以下幾點：通過引流，能使腦脊液中紅細胞、蛋白質、內皮素含量迅速降低，降低顱內壓力，能夠減輕昏迷程度、緩解頭痛、減輕腦血管痙攣、降低腦梗死發(fā)生率;減輕神經(jīng)根受血紅蛋白等血液成分的刺激，從而使腦膜刺激征減輕;可促進腦脊液循環(huán)和吸收，減少蛛網(wǎng)膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞，能使交通性腦積水的發(fā)生率降低[16]。但腰大池引流可能會誘發(fā)腦疝，我們的經(jīng)驗是術后予以降顱壓治療，對顱內壓監(jiān)測，控制引流速度及引流量，可最大限度降低腦疝的發(fā)生風險。腦積水、腦血管痙攣及腦梗死等是蛛網(wǎng)膜下腔積血發(fā)生后的嚴重并發(fā)癥。血性腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔出血降解的產物，如氧合血紅蛋白、花生四烯酸、鐵等均可造成腦血管痙攣，其中氧合血紅蛋白是主要因子[17-18]。故出血越多則會釋放大量血管痙攣因子，預后越差。而腰大池持續(xù)引流能使蛛網(wǎng)膜下腔積血減少，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。本研究結果顯示，觀察組恢復良好率較對照組明顯要高（P<0.05）;觀察組平均住院時間、住院費用均較對照組明顯要少（P<0.05）;此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、腦積水后遺癥發(fā)生率及再出血發(fā)生率均較對照組明顯要低（P<0.05），提示通過聯(lián)合腰大池引流，能將蛛網(wǎng)膜下腔出血盡快清除，避免再出血，減少腦積水后遺癥，提高預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少治療天數(shù)及費用。

綜上所述，急性破裂期顱內動脈瘤于超早期行開顱夾閉術治療，并輔以持續(xù)腰大池引流治療，能提高患者的預后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕治療費用，具有推廣價值。

[參考文獻]

[1] 侯青，王洪生，張海霞，等. 動脈瘤夾閉術后行尼莫地平聯(lián)合腰大池引流術對患者腦血管痙攣及腦氧供需平衡的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017，46（7）：786-788.

[2] 劉秋成，廖華，高峰，等. 急診超早期支架輔助栓塞破裂顱內動脈瘤的臨床效果[J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（5）：702-705.

[3] 張學廣，程剛，馬子勇，等. 持續(xù)腰大池引流對遲發(fā)性腦積水的作用研究[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2015，14（4）：516-518.

[4] 劉曉琴，陳強，孫斌，等. 腰大池持續(xù)腦脊液引流術在重型顱腦損傷術后腦脊液漏中的應用[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（6）：593-595.

[5] 張繼偉，王廣，于淼，等. 腰大池持續(xù)外引流治療顱內動脈瘤患者術后顱內感染的臨床效果觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（22）：5149-5151，5175.

[6] 吳娟，童孜蓉，仲磊，等. 自制勻速引流裝置在持續(xù)腰大池引流腦脊液中的應用[J]. 中國實用護理雜志，2017， 33（14）：1081-1084.

[7] 藍佛琳，沈東煒，胡方進，等. 去骨瓣減壓術后過度腰大池引流致反常性腦疝11例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2017，43（10）：620-623.

[8] 程錦，吳紅梅. 風險管理在動脈瘤術后持續(xù)腰大池引流中的應用[J]. 護士進修雜志，2017，32（8）：732-733.

[9] 侯紅波，李偉生，錢興龍，等. 顱內動脈瘤診斷、顯微手術治療及腦室外引流結合腰大池持續(xù)引流術應用的臨床分析[J]. 中國血液流變學雜志，2016，26（2）：210-213，216.

[10] 彭憲星，劉芹. 腰穿與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療高血壓腦出血開顱術后顱內感染的療效[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：116-117.

[11] 曹勇，鄭慧軍，苑亞東，等. 持續(xù)腰大池引流聯(lián)合美羅培南鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（11）：2491-2493.

[12] 王子德，于如同，李祥，等. 顱腦術后持續(xù)腰大池引流致腦疝的臨床分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14（1）：59-62.

[13] 王天榮，童鐘，黎志洲，等. 腰穿與腰大池引流結合鞘內注射治療腦出血側腦室外引流術后顱內感染療效比較[J]. 海南醫(yī)學，2016，27（16）：2630-2632.

[14] 黃巍，黃勇，陳亞坤，等. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰池引流患者慢性腦積水發(fā)生因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（6）：523-527.

[15] 汪濤，馬進海，張廣華，等. 高血壓腦出血開顱術后顱內感染應用腰穿與腰大池引流結合鞘內注射萬古霉素治療效果對比[J]. 臨床外科雜志，2018，26（7）：510-513.

[16] 洪健，吳劍涓，陳步東，等. 腰大池引流聯(lián)合經(jīng)驗用藥治療神經(jīng)外科術后細菌培養(yǎng)陰性腦膜炎[J]. 中華外科雜志，2016，54（5）：372-375.

[17] 郭文才，吳過，熊建平，等. 腰大池引流時程與顱內動脈瘤術后慢性分流依賴性腦積水的關系[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（12）：1662-1665.

[18] 袁強，步星耀，孫彥熙，等. 腦室出血后腦脊液中溶血磷脂酸及側腦室聯(lián)合腰大池引流對腦積水的防治[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（14）：50-54.

[19] 曹玲，施金龍，陳曉艷，等. 流量設定微調式輸液器在持續(xù)腰大池引流腦脊液中的應用效果[J]. 廣西醫(yī)學，2018，40（7）：855-857.

[20] 吳中華，王斌，史錫文，等. 腰大池引流的并發(fā)癥及處理措施[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（7）：93-95.

（收稿日期：2018-10-10）