陳國榕，熊洋洋，陳丹，吳東

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化科，北京100730）

消化系統(tǒng)疾病是我國的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著診療技術(shù)（尤其是影像和內(nèi)鏡）的不斷進(jìn)步，消化病學(xué)發(fā)展迅速，已成為特色鮮明、內(nèi)涵豐富、與其他專業(yè)橫向聯(lián)系密切的三級學(xué)科。消化內(nèi)科也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要科室。住院醫(yī)師也許會疑惑，在消化科輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)只需要掌握該專業(yè)的知識和技能就已足夠，為什么還要強(qiáng)調(diào)內(nèi)科臨床思維？內(nèi)科臨床思維對于診治消化系統(tǒng)疾病有什么樣的重要性？要回答這些問題，首先要了解什么是臨床思維，內(nèi)科臨床思維又有哪些特點(diǎn)。

1 臨床思維與內(nèi)科臨床思維

臨床思維是醫(yī)師在診治疾病時(shí)所遵循和使用的思維方法，在研究和認(rèn)識疾病的過程中起到了關(guān)鍵作用。我國內(nèi)科學(xué)和消化病學(xué)奠基人張孝騫教授曾說過：“臨床思維是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動，以認(rèn)識疾病的本質(zhì)。臨床思維既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療”[1-2]?？梢?，臨床思維是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，沒有正確的臨床思維，就沒有正確的醫(yī)療決策。無論是?？漆t(yī)師還是住院醫(yī)師，必須掌握正確的思維方法，才能準(zhǔn)確、高效地醫(yī)治患者[3]。

內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。內(nèi)科的整體水平代表了一家醫(yī)院的綜合實(shí)力。內(nèi)科病種豐富，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，內(nèi)科醫(yī)師常會遇到疑難、罕見、危重的疾病。沒有正確的思維方法，就無法解決這些臨床難題。所謂內(nèi)科臨床思維，是指醫(yī)師通過嚴(yán)格訓(xùn)練建立起相對完整的內(nèi)科知識體系，在工作中不為某個(gè)?？苹蚰硞€(gè)領(lǐng)域所局限，而是根據(jù)患者的具體情況觸類旁通、舉一反三地運(yùn)用內(nèi)科知識，從而準(zhǔn)確、高效地解決臨床問題。內(nèi)科臨床思維的具體內(nèi)容包括：（1）通過臨床調(diào)查掌握病情資料。（2）分析各項(xiàng)病情資料的診斷意義，分清主次。（3）綜合考慮病情資料，提出診斷假設(shè)。（4）動態(tài)觀察病情變化以驗(yàn)證或推翻診斷假設(shè)。（5）判斷因果關(guān)聯(lián)。（6）正確對待臨床工作的不確定性。內(nèi)科思維并不要求掌握內(nèi)科所有專業(yè)的全部知識，而是要求醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)有一定的廣度和深度，具備綜合、抽象、全面的思維能力。在消化科培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要掌握內(nèi)科臨床思維方法，才能深入理解消化疾病的特點(diǎn)，從而更好地完成培訓(xùn)任務(wù)[4]。

2 正確看待技術(shù)進(jìn)步對臨床思維的影響

先進(jìn)技術(shù)正在改變學(xué)科面貌，如內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展提高了消化病的診治水平。更多消化道腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)，更多消化系統(tǒng)疾病可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。然而，技術(shù)進(jìn)步也帶來一些消極影響。有些醫(yī)師對輔助檢查產(chǎn)生依賴心理，甚至認(rèn)為內(nèi)科基本功已經(jīng)過時(shí)，一切都得依靠客觀檢查[5]。有些醫(yī)師熱衷于內(nèi)鏡操作，不愿意花時(shí)間與患者交流，忽略了作為醫(yī)療工作基石的“臨床調(diào)查”，這些傾向令人擔(dān)憂。顧名思義，“臨床”醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)師來到床旁（Bedside）探望、檢視患者的過程。無論技術(shù)如何發(fā)展，醫(yī)師與患者充分溝通，通過視、觸、叩、聽等物理手段獲得病情資料都是診療活動必不可少的基本環(huán)節(jié)[6]。這也是一個(gè)住院醫(yī)師必備的臨床基礎(chǔ)技能，是所有臨床工作的基礎(chǔ)，這些技能不能因?yàn)榧夹g(shù)的發(fā)展而丟棄。

新技術(shù)也為臨床思維的發(fā)展提供了新的可能性。醫(yī)學(xué)與工程學(xué)的密切結(jié)合使生命信息變得可視化和定量化。目前的技術(shù)不僅可以遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的生命體征，還可以采集并分析心音、呼吸音、腸鳴音等信息，甚至可無創(chuàng)監(jiān)測血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)為臨床思維研究提供了新的思路。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的概念和方法，將病史和體征視為某一診斷試驗(yàn)，可計(jì)算其敏感性和特異性，輔以對試驗(yàn)前概率的估計(jì)，可計(jì)算疾病的試驗(yàn)后概率。通過這樣嚴(yán)格的定量研究，可大大推動臨床思維的教學(xué)和研究[7]。同時(shí)，大數(shù)據(jù)、真實(shí)世界研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、人工智能等思潮方興未艾。這些學(xué)術(shù)思潮或是提出了獲取和分析數(shù)據(jù)的新方法，或是促進(jìn)了科研成果的轉(zhuǎn)化，或是拓展了新的研究領(lǐng)域，是對臨床思維和物理診斷的補(bǔ)充和延伸，為其注入了新的思想和生命力[8]。

3 臨床思維訓(xùn)練重要性與難點(diǎn)

病史是診斷的基石。培養(yǎng)內(nèi)科思維能力，采集病史最為關(guān)鍵，難度也最大。臨床實(shí)踐和研究表明，約半數(shù)疾病依靠特征性病史即可做出初步診斷[8]。即使不能確定診斷，病史也有助于縮小鑒別診斷范圍，為后續(xù)檢查指明方向[9]。高質(zhì)量的病史和正確的臨床判斷有時(shí)甚至能夠“起死回生”[10]。例如，一位老年患者曾因腹痛于急診科就診，接診住院醫(yī)師通過問診得知腹痛發(fā)生極為突然，以至于患者能夠清晰地回憶當(dāng)時(shí)正在收看的電視節(jié)目?；颊呙枋龈雇礊橐环N刀割樣劇痛，瞬間疼痛程度即達(dá)峰值，腹痛同時(shí)還伴有胸背痛，沿脊柱向下放射。根據(jù)上述癥狀特點(diǎn)，結(jié)合長期高血壓、動脈粥樣硬化的既往史，住院醫(yī)師當(dāng)即懷疑是“主動脈夾層”并進(jìn)行CT檢查，確診后迅速轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)治療，患者最終轉(zhuǎn)危為安。

采集病史的能力必須在實(shí)踐中加以磨煉。在日常工作中，患者敘述的病史常常是瑣碎、凌亂和不完整的。醫(yī)師要從這些原始資料中主動挖掘，進(jìn)而分清主次、合理取舍、厘清線索，最終構(gòu)建出病情發(fā)展的主要脈絡(luò)，這就是“分析”與“綜合”的能力，其中，內(nèi)科思維發(fā)揮著不可或缺的作用。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，必須要求住院醫(yī)師能夠深入臨床，獨(dú)自管理患者，在實(shí)踐中提高“分析”和“綜合”能力，才能切實(shí)培養(yǎng)和完善內(nèi)科思維。此外，在考核系統(tǒng)中，廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)化患者、多站式考試等訓(xùn)練、考核方式反映出對病史收集和分析能力的重視。但這些方式距離真實(shí)的臨床情境尚有一定距離，住院醫(yī)師應(yīng)珍惜在實(shí)際臨床工作中每次接診患者的機(jī)會，鍛煉采集和分析病史的基本功，今后應(yīng)進(jìn)一步貼近臨床考察住院醫(yī)師采集和分析病史的能力。

時(shí)至今日，面向住院醫(yī)師探討診斷和決策思維的參考書仍顯匱乏。大多數(shù)教科書只是提供了關(guān)于疾病的一般性規(guī)律，且按照由疾病到現(xiàn)象（癥狀、體征、異常檢查）的順序加以敘述。然而臨床工作的本質(zhì)是根據(jù)現(xiàn)象得出診斷或做出決策。同時(shí)，個(gè)體患者的多樣性決定了照搬書本知識是行不通的。如德國哲學(xué)家萊布尼茲所言：“世界上沒有兩片完全相同的樹葉”，每一位患者也都有其特殊性。身處一線的住院醫(yī)師必須全身心地投入工作，“泡”在臨床，認(rèn)真搜集信息、整理資料，評估異常發(fā)現(xiàn)的意義，做出初步診斷后還要密切追蹤隨訪，以驗(yàn)證或調(diào)整最初的判斷。這種學(xué)習(xí)方法看似緩慢，但卻能打牢基礎(chǔ)，是住院醫(yī)師積累經(jīng)驗(yàn)，增長才干的必由之路。

4 消化系統(tǒng)疾病與其他器官密不可分

消化器官不僅發(fā)揮消化食物、攝入營養(yǎng)物質(zhì)的基本作用，還有分泌激素、調(diào)節(jié)免疫、預(yù)防感染、參與代謝、維持腸道微生態(tài)等諸多功能，并借此與其他臟器建立千絲萬縷的聯(lián)系，共同維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此，在消化科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師應(yīng)注意，消化疾病對機(jī)體的影響并不局限于胃腸道，有時(shí)甚至對胃腸道之外器官的影響更為突出。住院醫(yī)師不僅要熟悉消化系統(tǒng)癥狀，還要全面了解全身各系統(tǒng)的表現(xiàn)，并能從中進(jìn)行分析和鑒別。

以消化科常見的胃食管反流?。℅astroesophage‐al Reflux Disease，GERD）為例，其原發(fā)病雖在消化系統(tǒng)，但對心肺系統(tǒng)也會造成影響。例如，GERD 患者的胃酸反流刺激咽部可引起慢性咽炎，進(jìn)而引發(fā)慢性咳嗽；影響下呼吸道時(shí)還可引起哮喘；個(gè)別患者長期大量反流被誤吸至肺內(nèi)，甚至可造成肺纖維化。近年來，“腦-腸-微生物”生態(tài)軸異常導(dǎo)致的功能性胃腸?。‵unctional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs）日益受到重視。FGIDs 是消化系統(tǒng)最常見的一組疾病，患者數(shù)量極為龐大。我國人群FGIDs 的患病率約為20%，許多患者由于消化癥狀頑固而反復(fù)就診。FGIDs 患者經(jīng)過大量檢查仍不能發(fā)現(xiàn)可以解釋其癥狀的病因或病理生理異常。對很多醫(yī)師來說這類疾病難以捉摸，常規(guī)處置無效，容易感到沮喪?；颊邉t擔(dān)心自己患了“檢查不出來的疑難病”，頻繁就診消耗醫(yī)療資源且影響患者的生活質(zhì)量，對家庭和社會也造成沉重的負(fù)擔(dān)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“生物-心理-社會模式”為更好地理解FGIDs 的發(fā)病、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸提供了可能。目前認(rèn)為FGIDs 是社會心理因素和胃腸道生理紊亂通過“腦-腸-微生物”生態(tài)軸相互作用的產(chǎn)物，多是全身性疾病而非局限于胃腸道。相當(dāng)多的FGIDs 患者（尤其是頑固性病例）存在焦慮、抑郁等精神心理障礙，胃腸癥狀與心理疾病共同存在、互相影響。治療FGIDs 不能只關(guān)注消化系統(tǒng)，還要重視和干預(yù)共病的心理問題，只有同時(shí)改善患者的心理狀態(tài)和胃腸癥狀，病情才能得到良好的控制[11]。目前推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度就是讓住院醫(yī)師在各科室學(xué)習(xí)、實(shí)踐，拓寬內(nèi)科思維，建立較為全面的診斷和鑒別診斷思路，有利于臨床診治工作的開展。

5 消化道癥狀表現(xiàn)突出的其他疾病

此外，住院醫(yī)師在消化科輪轉(zhuǎn)期間，切忌僅考慮消化系統(tǒng)疾病，需要建立如下意識：即某些其他系統(tǒng)疾病的消化道癥狀甚為突出或?yàn)槭装l(fā)表現(xiàn)，患者可能因此就診消化科。倘若醫(yī)學(xué)知識過于狹隘，會導(dǎo)致臨床思維偏倚，造成誤診、漏診。例如，慢性腎功能衰竭患者常有食欲減退、惡心、消瘦等情況，患者及家人可能誤以為是消化系統(tǒng)疾病而來就診。長期溶血性貧血可導(dǎo)致色素型膽石，進(jìn)而可能引起膽絞痛、急性膽囊炎和急性胰腺炎。早期視神經(jīng)脊髓炎患者由于延髓嘔吐中樞受累，可出現(xiàn)頑固性嘔吐，而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀卻并不明顯。這類患者常在消化科接受大量檢查而無陽性發(fā)現(xiàn)，直至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常才獲診斷。

僅以消化科可能遇到的內(nèi)分泌疾病為例，就足以說明培養(yǎng)住院醫(yī)師全面的內(nèi)科臨床思維的重要性。甲狀腺功能亢進(jìn)可因胃腸道蠕動加快而引起腹瀉，也可因膽紅素代謝障礙而出現(xiàn)黃疸。甲狀腺功能減退甚至可以大量腹水為首發(fā)表現(xiàn)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成的高鈣血癥可引起急性胰腺炎。糖尿病酮癥酸中毒和腎上腺危象可引起急性腹痛，有時(shí)酷似急腹癥，少數(shù)患者甚至因此而接受剖腹探查，造成嚴(yán)重后果。究其實(shí)質(zhì)，這些疾病本身并非疑難罕見病，確診所需檢查也并不復(fù)雜，之所以不能及時(shí)診斷，常常與醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)不完整，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，理論脫離實(shí)際有關(guān)。要突破這些局限，就要求住院醫(yī)師熟悉內(nèi)科其他專業(yè)的基本知識和理論，有意識地突破思維定式的影響，才能正確診斷這些疾病[12-13]，這也是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)。臨床思維以概念、判斷、推理為形式，通過分析、綜合、比較、分類等方法，達(dá)到對疾病的深層次認(rèn)識。與其他思維活動一樣，臨床思維不能違反邏輯規(guī)律。臨床思維常用的邏輯推理方法有3 種：演繹（Deduction）、溯因（Abduction）和歸納（Induction），見表1。這3 種推理方法，分別對應(yīng)于臨床資料的分析、綜合和驗(yàn)證工作[14]。從這個(gè)意義看，要想提高診療水平，“一專多能”是包括消化科在內(nèi)的各?？漆t(yī)師共同追求的目標(biāo)，扎實(shí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

表1 演繹與溯因及歸納推理示例Table 1 Examples of deductive,abductive,and inductive inference

我們不應(yīng)忘記內(nèi)科基本功，不能丟棄內(nèi)科臨床思維。對初入醫(yī)途的住院醫(yī)師而言，掌握全面的內(nèi)科知識、培養(yǎng)正確的思維方法顯得尤為重要[15]。住院醫(yī)師在掌握專業(yè)知識的同時(shí)，更要學(xué)會運(yùn)用全面的內(nèi)科思維來分析和思考疾病，依照“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式來診治疾病，才能更好地為患者服務(wù)。