任之堯， 王鑫

20世紀(jì)90年代就有學(xué)者提出隨著時(shí)代的巨大變革，經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系將有新的發(fā)展趨勢(shì)，即醫(yī)患關(guān)系“人機(jī)化”趨勢(shì)，醫(yī)患交往“經(jīng)濟(jì)化”趨勢(shì)，醫(yī)患要求“多元化”趨勢(shì)，醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)方式上的“法制化”趨勢(shì)[1]。隨著時(shí)代的發(fā)展，近年來醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)更加多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，醫(yī)患沖突惡性程度有增高的趨勢(shì)。面對(duì)這種趨勢(shì)，需要從另一種角度來審視醫(yī)患關(guān)系問題。本文在“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”評(píng)價(jià)研究的基礎(chǔ)上，提出基于醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)患關(guān)系改善途徑模型，并探討了通過醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的方法，以提高患者感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能力來改善醫(yī)患關(guān)系問題。

1 “顧客感知服務(wù)質(zhì)量”評(píng)價(jià)研究

醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供方，患者是醫(yī)療服務(wù)的接受方，高度相關(guān)利益方是患者的親屬。從營銷學(xué)的角度而言，患者及其親屬就是醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧客，因此，醫(yī)患關(guān)系緊張的實(shí)質(zhì)就是作為顧客的患者及其親屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)做出的反應(yīng)。

關(guān)于如何提高顧客的滿意程度，前人做了大量的探討。其中最有代表性的就是北歐學(xué)派奠基人之一Gronroos從“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”概念出發(fā)的一系列服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究。

Gronroos[2]從認(rèn)知心理學(xué)的角度出發(fā)，首次提出“感知服務(wù)質(zhì)量”的概念，認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量從本質(zhì)上看是一種感知，屬于主觀范疇。它取決于顧客的服務(wù)期望與實(shí)際感知到的服務(wù)之間的比較結(jié)果，強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量的高低取決于顧客的感知，服務(wù)質(zhì)量最終的評(píng)價(jià)者是顧客而非提供服務(wù)的企業(yè)，其模型如圖1所示。

圖1 Gronroos顧客感知服務(wù)質(zhì)量模型

此后，諸多學(xué)者表達(dá)了類似的觀點(diǎn)。Lehtinen等[3]認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量是顧客所感知的質(zhì)量，具有主觀性，是顧客通過對(duì)比他們認(rèn)為服務(wù)提供者應(yīng)該提供的服務(wù)與他們實(shí)際感知的服務(wù)而產(chǎn)生的。

Parasuraman等進(jìn)一步發(fā)展了服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量應(yīng)是對(duì)服務(wù)的一種主觀評(píng)估，是一種感知的服務(wù)質(zhì)量，它是“顧客對(duì)服務(wù)的感知與期望之間的差距的程度與方向”[4]，并提出了SERVICEVAL服務(wù)評(píng)價(jià)模型[5]。

同樣，Oliver[6]的期望確認(rèn)理論(expectation confirmation theory，ECT)也簡化了Gronroos的顧客滿意模型，提出消費(fèi)者是以購前期望與購后績效表現(xiàn)的比較結(jié)果來判斷是否對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)滿意，如圖2所示。

圖2 Oliver期望確認(rèn)理論模型

以上學(xué)者的模型雖有不同，但對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的出發(fā)點(diǎn)都是相同的，那就是“顧客服務(wù)期望”，顧客滿意度取決于服務(wù)過程和結(jié)果的期望與服務(wù)過程和結(jié)果感知質(zhì)量的差值。Oliver的研究結(jié)果同時(shí)指出，如果顧客以前沒有接受過相同的服務(wù)，那么，期望就決定了顧客感知服務(wù)，如果顧客以前接受過相同的服務(wù)，那么，前一次的服務(wù)經(jīng)歷會(huì)對(duì)本次的顧客感知服務(wù)起到自動(dòng)修正的作用。從這一點(diǎn)出發(fā)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的最重要服務(wù)是治療疾病，但疾病的種類繁多，病程繁復(fù)多變，患者的每一次就診都沒有完全相同的過程，因此可視為Oliver所指的“以前沒有接受過相同的服務(wù)”，因此，基于患者“顧客服務(wù)期望”下的“顧客感知質(zhì)量”，在患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知中，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)果的評(píng)估中就起著決定性作用。

有形產(chǎn)品可以通過提供完全相同的產(chǎn)品、統(tǒng)一定價(jià)、固定的銷售渠道和售后服務(wù)渠道，向顧客提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)，使顧客可以對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)形成合理的“顧客期望”。規(guī)范化的服務(wù)行業(yè)，如旅館、電信等行業(yè)，可以通過裝修、設(shè)備、流程、價(jià)格等提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，也能使顧客不會(huì)產(chǎn)生過高的期望。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)各個(gè)病種情況、病程情況、患者自身情況提供醫(yī)療服務(wù)，不可能提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)產(chǎn)品，也不可能提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)過程，因此作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧客的患者及其親屬，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的判斷難度大大增加。由于患者及其親屬基于出于自身的良好愿望，主觀認(rèn)為疾病肯定會(huì)走向痊愈的，醫(yī)療服務(wù)過程會(huì)是簡單明了的，因此會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生過高的醫(yī)療“服務(wù)期望”。但同時(shí)他們具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)又極其有限，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸缺乏相關(guān)概念，對(duì)疾病可能加重甚至導(dǎo)致死亡的結(jié)果缺乏心理準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目的必要性缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為不必要檢查過多，以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)路程不熟悉，認(rèn)為服務(wù)不及時(shí)不準(zhǔn)確等因素使得患者及其親屬經(jīng)常對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出誤判。當(dāng)經(jīng)歷了醫(yī)療服務(wù)后，自身感知到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量小于甚至遠(yuǎn)遜于期望的質(zhì)量時(shí)，患者就產(chǎn)生了不滿意，這時(shí)醫(yī)患關(guān)系開始走向不和諧，醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)搭^就此產(chǎn)生。

2 建立基于醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)患關(guān)系改善途徑模型

如何讓患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形成合理的“顧客服務(wù)期望”和客觀的“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”，各方提出了不同的見解，其中“醫(yī)患信息不對(duì)稱”理論給予了很大的啟發(fā)。

基于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系的重要特征就是“醫(yī)患信息不對(duì)稱”。醫(yī)院掌握的信息多,具有信息優(yōu)勢(shì)；患者掌握的信息少,處于信息劣勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng),一般的患者缺乏醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)知識(shí),他無法知道自己患了什么病，需要接受什么治療。同時(shí),患者還缺乏許多自己需要的醫(yī)療服務(wù)信息,如醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)生用藥和治療處置情況,醫(yī)生的技術(shù)水平,患者的病案記錄等信息[7]。因此，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)信息不對(duì)稱和高度異質(zhì)性的市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)生在診斷過程中提供的服務(wù)質(zhì)量的識(shí)別比一般商品困難。信息在醫(yī)患之間傳遞的阻隔和不對(duì)稱是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的普遍特征，它直接影響醫(yī)患信任的建立和患者對(duì)醫(yī)療效果的評(píng)價(jià)[8]。

解決“醫(yī)患信息不對(duì)稱”問題的確可以通過建立醫(yī)療信息公開制度和加強(qiáng)醫(yī)患信息溝通的方式，讓患者及其親屬了解到病情、診療過程、價(jià)格及醫(yī)生技術(shù)水平等相關(guān)信息來得到部分解決，但是如果患者及其親屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)甚至是缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，即使醫(yī)療信息完全公開，醫(yī)患之間充分溝通，患者及其親屬還是缺少對(duì)有關(guān)病情及對(duì)與之息息相關(guān)的診療過程、價(jià)格及醫(yī)生的技術(shù)水平等進(jìn)行評(píng)判的“評(píng)價(jià)能力”，同時(shí)又由于受到社會(huì)輿論及自己個(gè)人感情的左右，那么對(duì)診療過程和結(jié)果產(chǎn)生誤判，對(duì)醫(yī)療服務(wù)“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”產(chǎn)生負(fù)面評(píng)價(jià)就成為了自然的結(jié)果。

所以，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，讓患者及其親屬具備醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平形成合理的“顧客服務(wù)期望”，對(duì)病情、診療過程、價(jià)格及醫(yī)生技術(shù)水平有個(gè)基本合理的判斷，最后形成客觀的“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”，是減少患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意，減少醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系的最基本途徑。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了基于醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)患關(guān)系改善途徑模型，如圖3所示。

圖3 基于醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)患關(guān)系改善途徑模型

3 通過對(duì)三種醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)常規(guī)途徑的內(nèi)容及方法進(jìn)行改良，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的顧客感知能力

目前，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)的活動(dòng)主要集中于技術(shù)層面，如心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)方面，對(duì)系統(tǒng)性的生理常識(shí)及醫(yī)學(xué)知識(shí)缺少學(xué)習(xí)，因此患者及其親屬缺乏基本醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)就成了常規(guī)問題。因而，從中學(xué)教育開始普及生理及醫(yī)學(xué)知識(shí)，在社會(huì)中跟進(jìn)普及的措施是解決問題的根本之道。

3.1 中學(xué)課堂 目前，中學(xué)課堂上的授課內(nèi)容重中之重的是數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、外語及語文，其他內(nèi)容作為次重點(diǎn)，但和人類自己息息相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)基本課程——《生理衛(wèi)生學(xué)》幾乎到了忽略不計(jì)的程度。非但不作為考試內(nèi)容，就連老師也鮮有專業(yè)出身，同時(shí)還存在如授課課時(shí)少，授課時(shí)遇到有關(guān)敏感內(nèi)容時(shí)還要把握“度”，課程的跳躍性大等問題，因此，學(xué)生實(shí)際學(xué)到的相關(guān)知識(shí)極其有限。具有如此貧乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)生，未來在就醫(yī)時(shí)很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有合理的“顧客服務(wù)期望”，更不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)形成客觀的“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”，從而為醫(yī)患糾紛埋下根源。因此醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及必須從中學(xué)教育階段抓起，可在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，為培養(yǎng)將來具有基本醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)的“社會(huì)人”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 媒體宣傳 目前關(guān)于在社會(huì)中普及醫(yī)學(xué)知識(shí)的研究極少，主要研究內(nèi)容集中于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、急救常識(shí)、常見流行病等。媒體也很少出現(xiàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的宣傳，充斥于電視、雜志、互聯(lián)網(wǎng)上的大部分是娛樂、汽車、手機(jī)、游戲、旅游等內(nèi)容。面對(duì)社會(huì)普遍缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的問題，媒體應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)主動(dòng)宣傳的意識(shí)，充分利用一切有利的宣傳渠道，不斷更新醫(yī)學(xué)科普和健康教育的內(nèi)容，吸引群眾的注意力[9]。同時(shí)基層政府也可以利用廣播、墻報(bào)、宣傳標(biāo)語等實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的傳播、普及。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于防病治病的前沿陣地，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)的責(zé)任更加凸顯?；颊呒捌浼覍僭诰驮\和住院期間對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的需求到了前所未有的程度，因此這段時(shí)間成為了醫(yī)學(xué)知識(shí)教育的最好時(shí)機(jī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過板報(bào)、電視等進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳，組織講座集中傳授等方式與患者及其親屬就病情方面進(jìn)行分析溝通?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)有經(jīng)常上門為患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。醫(yī)療人員可以通過讓患者及其親屬參與一些力所能及的醫(yī)療活動(dòng)，比如測(cè)血糖、測(cè)血壓、皮下注射胰島素等，運(yùn)用隱性知識(shí)的群化理論[10]，傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)移，讓患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程有切身感受，提高他們的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，以利于對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形成合理的期待和公正的評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因復(fù)雜多樣，但究其根源，患者及其親屬醫(yī)學(xué)知識(shí)的貧乏是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的根源。從中學(xué)乃至大學(xué)，把醫(yī)學(xué)知識(shí)作為重要課程進(jìn)行學(xué)習(xí)；在社會(huì)上利用相關(guān)媒體進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)傳播；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)起自己的責(zé)任，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，是解決醫(yī)患糾紛的有效途徑之一。只有讓患者及其親屬通過掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)信息能夠增進(jìn)理解，減少醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱問題，繼而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生合理的“顧客服務(wù)期望”，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量形成客觀的“顧客感受質(zhì)量”，才能減少“顧客服務(wù)期望”與“顧客感受質(zhì)量”的差別，提高顧客滿意程度，使醫(yī)患關(guān)系走向和諧。