金露， 蘭瓊， 譙雪， 肖婭

青光眼是眼科常見(jiàn)疾病，該病以特征性視覺(jué)神經(jīng)萎縮以及視野缺損為主要表現(xiàn)，病理性眼壓升高是其重要危險(xiǎn)因素[1]。目前，手術(shù)是治療青光眼的重要手段之一，治療目的在于控制眼壓以阻止視神經(jīng)損害進(jìn)一步發(fā)展，從而保存患者視覺(jué)功能，避免失明。青光眼患者術(shù)后需終生堅(jiān)持定期隨訪復(fù)診，及時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓及眼底相關(guān)指標(biāo)。研究顯示，青光眼患者出院后隨著時(shí)間推移及角色轉(zhuǎn)換，其定期復(fù)診的依從性不斷下降，而相當(dāng)數(shù)量的青光眼患者由于未堅(jiān)持隨訪復(fù)診而不能及時(shí)獲得治療最終導(dǎo)致視力喪失[2]。因此，增強(qiáng)青光眼患者的健康意識(shí)，提高其隨訪依從性并改善其自我管理行為對(duì)控制疾病進(jìn)展極其關(guān)鍵。以往采取的常規(guī)健康宣教雖然可在一定程度上提高患者的疾病認(rèn)知及疾病管理能力，但對(duì)患者的隨訪依從性及自我管理行為的影響并不理想[3]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種基于心理學(xué)理論可改變?nèi)诵袨榉绞降男滦妥o(hù)理模式，其在精神疾病、艾滋病、高血壓病、心血管疾病等領(lǐng)域中的應(yīng)用效果顯著[4-5]。為了探討有效改變青光眼患者隨訪依從性的護(hù)理模式，我院采用動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月至2018年4月收治的青光眼患者100例(100眼)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床檢查確診，符合原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均在本院接受手術(shù)治療；③對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意協(xié)議書(shū)；④意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病及其他疾病不能合作者；②存在重度軀體性疾病或認(rèn)知功能障礙及溝通障礙者；③外傷性或繼發(fā)性青光眼患者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男31例，女19例；年齡38～65歲，平均(53.2±8.3)歲；病程3個(gè)月至5年，平均(2.6±1.5)年。觀察組男30例，女20例；年齡39～66歲，平均(53.1±8.4)歲，病程5個(gè)月至5年，平均(2.7±1.2)年。兩組患者分組后基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)青光眼疾病健康宣教及出院指導(dǎo)，出院后每月電話隨訪1次，常規(guī)進(jìn)行健康教育及延續(xù)性指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的同時(shí)采取動(dòng)機(jī)性訪談。①組建訪談小組：小組由5名成員組成，組長(zhǎng)由1名眼科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)10年以上、獲得國(guó)家三級(jí)心理咨詢師證書(shū)、溝通能力較強(qiáng)的主管護(hù)師擔(dān)任。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一面對(duì)面訪談干預(yù)，并指導(dǎo)動(dòng)機(jī)性訪談?wù)麄€(gè)活動(dòng)的實(shí)施；其余4名成員?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)5年以上，負(fù)責(zé)資料收集、干預(yù)措施評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等，所有小組成員均接受動(dòng)機(jī)性訪談及階段性干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)。②實(shí)施方式：患者入院24 h內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行基線評(píng)估，結(jié)合患者病情及疾病認(rèn)知制定個(gè)性化動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)方案；患者住院期間給予4次階段性面對(duì)面訪談，每次20～30 min，每次訪談結(jié)束時(shí)預(yù)約下次訪談時(shí)間；出院后第1周和1、3、6個(gè)月各進(jìn)行1次電話訪談。③實(shí)施內(nèi)容：整個(gè)動(dòng)機(jī)性訪談分為4個(gè)階段。第一階段(前意向階段)：首次訪談要與患者相互了解和自我介紹，建立良好護(hù)患關(guān)系，取得患者信任；詳細(xì)了解患者患病過(guò)程、心理狀態(tài)、治療經(jīng)歷等，運(yùn)用開(kāi)放式提問(wèn)技巧讓患者說(shuō)出其對(duì)隨訪及自我管理行為的看法，并采取反饋式傾聽(tīng)技巧使患者感受到被尊重，引導(dǎo)其暢談對(duì)隨訪及自我管理行為的觀點(diǎn)和態(tài)度，如“您如何看待出院后堅(jiān)持回院隨訪的問(wèn)題”，“您對(duì)自我管理行為的現(xiàn)狀有何想法”；針對(duì)患者的隨訪觀念及自我管理行為現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，并采取針對(duì)性健康宣教。第二階段(意向階段)：在患者已經(jīng)對(duì)出院隨訪及自我管理行為進(jìn)行認(rèn)真思考的前提下，引導(dǎo)其闡述自己的行為改變計(jì)劃及應(yīng)對(duì)措施，講述在出院后半年內(nèi)將采取的行動(dòng)；護(hù)理人員給予健康指導(dǎo)，引導(dǎo)患者意識(shí)到不能堅(jiān)持隨訪的風(fēng)險(xiǎn)和危害，認(rèn)識(shí)到良好的自我管理行為將給其帶來(lái)的益處，可通過(guò)講解成功案例激發(fā)其改變意愿。第三階段(準(zhǔn)備階段)：邀請(qǐng)患者共同探討如何提高隨訪依從性、如何改善自我管理行為(尤其是用眼衛(wèi)生、及時(shí)服藥等)，并引導(dǎo)其思考影響隨訪依從性及自我管理行為的因素及解決辦法，從而激發(fā)其自發(fā)性改變的意愿，與患者共同制定改變計(jì)劃。第四階段(行動(dòng)階段)：幫助患者自覺(jué)遵守行為改變計(jì)劃，鼓勵(lì)并協(xié)助其堅(jiān)持隨訪及自我管理行為改變；動(dòng)員家屬支持患者行為，增強(qiáng)患者信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 隨訪依從性 統(tǒng)計(jì)患者出院后1周和1、3、6個(gè)月時(shí)是否返院隨訪配合治療，未返院隨訪則為不依從，隨訪依從率=返院隨訪例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.3.2 自我管理行為 采用青光眼自我管理行為問(wèn)卷[7]對(duì)患者干預(yù)前(入院時(shí))及干預(yù)后(出院6個(gè)月時(shí))的自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷內(nèi)容包括生活方式、隨訪、用藥共3項(xiàng)，總共17個(gè)條目，每條目得分0～3分，總分51分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的自我管理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為問(wèn)卷得分對(duì)比分]

組別(n)生活方式隨訪用藥總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=50)4.2±1.37.7±2.1?9.2±3.316.2±4.3?13.3±5.219.9±6.7?32.5±5.542.5±4.1?對(duì)照組(n=50)4.3±1.45.8±2.39.4±3.510.3±4.113.4±6.115.1±6.233.2±4.837.9±4.2t值0.3704.3140.2947.0220.0883.7180.6785.542P值0.712<0.0010.769<0.0010.930<0.0010.499<0.001

注：*為與干預(yù)前比較，P<0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪依從性比較

出院后1周時(shí)，觀察組患者隨訪依從率為100%，對(duì)照組為94.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1、3、6個(gè)月時(shí)，觀察組患者隨訪依從率明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者自我管理行為比較

干預(yù)前兩組患者生活方式、隨訪、用藥及總分均基本相當(dāng)(P>0.05)；干預(yù)后觀察組上述各項(xiàng)得分明顯高于干預(yù)前且顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

3 討論

青光眼作為一種較為復(fù)雜的不可逆致盲性眼病，在我國(guó)是導(dǎo)致失明的主要原因之一[8]。及時(shí)的手術(shù)治療可使患者的眼壓得以有效控制，從而保存患者現(xiàn)存視力，但因該病的終身性、不可治愈性等特征，要求患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持隨訪、終生服藥，以獲得持久性、良好的眼壓控制，最大限度改善視野范圍及視力。研究表明[9-10]，多數(shù)青光眼患者術(shù)后隨訪性不良以及自我管理能力欠缺是導(dǎo)致其視力下降甚至失明的重要原因。以往采取的常規(guī)健康宣教雖然可在一定程度上提高患者的疾病認(rèn)知及疾病管理能力，但對(duì)患者的隨訪依從性及自我管理行為的影響并不理想[3]。因此，探索一種可提高患者隨訪依從性、改善其自我管理行為的方法，對(duì)減少患者視功能損害、降低致盲率有重要臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，出院后1周時(shí)，兩組隨訪依從率均較高，提示多數(shù)青光眼患者對(duì)首次返院隨訪均比較重視，基本能夠按時(shí)接受隨訪檢查；出院后1、3、6個(gè)月時(shí)，觀察組的隨訪依從率依次有所下降，但均可達(dá)90%以上，而對(duì)照組隨訪依從率逐次明顯下降，出院后6個(gè)月時(shí)僅為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施有效提高了患者的隨訪依從性。

動(dòng)機(jī)性訪談是以心理學(xué)及精神病學(xué)為理論基礎(chǔ)的訪談技術(shù)，其最初被應(yīng)用于治療酒精依賴患者的干預(yù)中，之后逐漸被用于物質(zhì)依賴性疾病、慢性疾病(高血壓、糖尿病)等多種疾病治療及行為改變中[11]。動(dòng)機(jī)性訪談是以咨客為中心、講究多種訪談技巧的干預(yù)方式，在咨詢過(guò)程中訪談人員通過(guò)挖掘并妥善處理咨客的矛盾情緒，從而達(dá)到增強(qiáng)其行為改變動(dòng)機(jī)的目的[12-13]。本研究中干預(yù)人員靈活采取開(kāi)放式提問(wèn)、及時(shí)確認(rèn)、反饋式傾聽(tīng)、引導(dǎo)自我動(dòng)機(jī)陳述、充分尊重患者、及時(shí)階段性小結(jié)等咨詢技能，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系并取得其信任，在此基礎(chǔ)上分階段實(shí)施一對(duì)一、面對(duì)面交流溝通或電話訪談，訪談進(jìn)度遵循行為改變客觀規(guī)律，從前意向階段、意向階段到準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段，步步為營(yíng)，最終達(dá)到改變患者行為的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組自我管理行為得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)提高患者自我管理能力有重要作用。動(dòng)機(jī)性訪談依賴于識(shí)別、改變患者的內(nèi)在目標(biāo)及價(jià)值，從而誘導(dǎo)患者進(jìn)行行為改變，讓患者清晰認(rèn)識(shí)到改變當(dāng)前行為可獲得的益處。有研究者對(duì)慢性心力衰竭患者采取動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，結(jié)果顯示患者的服藥依從性及自我管理水平均顯著提高，進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)[14]。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪談可顯著提高青光眼患者的隨訪依從性及自我管理能力，有較高的臨床價(jià)值。