歐陽(yáng)建江 湯志利 陳 崗

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)骨科，南昌市 330006)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見的損傷疾病，常因外力導(dǎo)致關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的連續(xù)性喪失，這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括喙鎖韌帶、肩鎖韌帶。臨床常用Rockwood分型來(lái)指導(dǎo)治療方法的選擇，對(duì)于有運(yùn)動(dòng)需求的Ⅲ型及Ⅲ型以上損傷，多傾向于手術(shù)治療以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)也由傳統(tǒng)的切開復(fù)位鉤板內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展到微創(chuàng)小切口手術(shù)，尤其是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及袢鋼板內(nèi)固定成為近年來(lái)的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)[1]。我們采用鎖骨鉤鋼板與關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位并進(jìn)行療效分析對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Rockwood分型[1]為Ⅲ型～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷；(2)受傷后至手術(shù)時(shí)間小于2周；(3)年齡大于18歲，小于50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT證實(shí)存在肩胛骨或喙突骨折；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及糖尿病患者；(3)合并臂叢神經(jīng)損傷。選擇我院2015年1月至2017年10月收治的40例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為觀察對(duì)象，均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各20例。觀察組選擇關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板喙鎖間彈性固定，對(duì)照組選擇鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (x±s)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前常規(guī)使用抗生素，選擇鎖骨遠(yuǎn)端橫行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，處理?yè)p傷關(guān)節(jié)盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)；經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后方插入鎖骨鉤鋼板，選擇適宜長(zhǎng)度螺釘固定于鎖骨遠(yuǎn)端，同時(shí)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙突韌帶最大限度修補(bǔ)。C型臂X線機(jī)下透視復(fù)位、內(nèi)固定滿意后，沖洗切口并縫合。

1.2.2 觀察組 術(shù)前常規(guī)使用抗生素。在關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)探查排除肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)及保護(hù)下暴露喙突基底，鎖骨遠(yuǎn)端行小切口，從肩鎖關(guān)節(jié)近端4 cm鎖骨處背側(cè)傾斜25°，朝喙突基底方向置入克氏針，置入4.5 mm鉆頭，并將愛惜邦縫線(強(qiáng)生公司)引入喙突基底，從喙突外側(cè)遠(yuǎn)端入路穿出，引入強(qiáng)生2.0 TightRope復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)者觸及檢查復(fù)位情況，收緊TightRope彈力線。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者均在術(shù)后將患側(cè)上肢置于外展墊制動(dòng)，術(shù)后早期可做前后小范圍鐘擺運(yùn)動(dòng)，6周后逐步開始主動(dòng)上舉及外展肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查攝片。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。分別在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，用數(shù)字模式測(cè)定表達(dá)疼痛的強(qiáng)度，數(shù)字范圍為 0～10，0分代表無(wú)痛，10分代表無(wú)法忍受的疼痛。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分[2]：包括疼痛、日?；顒?dòng)、肌力等內(nèi)容，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示療效越好。術(shù)后評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]：滿分100分，優(yōu)為90分及以上，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)與術(shù)后住院時(shí)間比較 40例患者均獲隨訪，時(shí)間為6個(gè)月以上。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 VAS評(píng)分與Constant評(píng)分比較 治療前兩組Constant評(píng)分和VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均降低，兩組Constant評(píng)分均增高，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組Constant評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

表3 兩組患者治療前后VAS、Constant評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.00%，對(duì)照組為80.00%；觀察組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.218，P=0.027)。見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是發(fā)揮肩胛帶功能的重要結(jié)構(gòu)，參與上肢的外展和上舉運(yùn)動(dòng)，屬于平面微動(dòng)和滑膜關(guān)節(jié)，水平方向活動(dòng)角度為5°～8°，由肩鎖韌帶、喙肩韌帶及喙鎖韌帶靜力復(fù)合體和三角肌-斜方肌動(dòng)力復(fù)合體維持肩鎖關(guān)節(jié)上下方向與水平方向的力學(xué)穩(wěn)定。在外力持續(xù)作用下，這些維系關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)遭到損傷后導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前的治療方法主要有肩鎖關(guān)節(jié)間固定、喙鎖間固定、韌帶重建術(shù)[4]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定主要是肩鎖關(guān)節(jié)固定，通過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過(guò)肩峰的鉤形成杠桿作用，維持其縱向的穩(wěn)定作用，同時(shí)鋼板與鉤形成一定的向后角度，維持了其水平方向的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，這類固定屬于剛性固定，并發(fā)癥較多，因鎖骨鉤在肩鎖關(guān)節(jié)下方可反復(fù)摩擦刺激肩峰下滑囊，甚至發(fā)生肩峰撞擊癥，引起岡上肌腱水腫，出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，使患者產(chǎn)生異物感及疼痛感，限制了肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；同時(shí)也可能出現(xiàn)骨溶解反應(yīng)，導(dǎo)致肩峰脆性骨折。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及與生物學(xué)材料的發(fā)展進(jìn)步，鏡下微創(chuàng)治療、喙鎖間袢鋼板懸吊內(nèi)固定成為治療的研究熱點(diǎn)，該類手術(shù)具有切口細(xì)微、疼痛輕、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7]，為患者及醫(yī)生所推崇。

本研究表明，關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。術(shù)后半年肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較傳統(tǒng)的剛性固定偏低；在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分較對(duì)照組明顯增加，這可能與手術(shù)微創(chuàng)，早期軟組織炎性水腫時(shí)間短，加之疼痛較輕，患者動(dòng)力結(jié)構(gòu)沒(méi)有受到手術(shù)的干擾，患者很快可進(jìn)行康復(fù)鍛煉有關(guān)。在提高患者肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率方面，關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板內(nèi)固定表現(xiàn)更好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板內(nèi)固定更符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，可明顯縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，疼痛程度較低，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高。但關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板懸吊固定手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要熟悉的解剖知識(shí)，熟練的鏡下操作能力和細(xì)心的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。每種治療方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，在應(yīng)用過(guò)程中需根據(jù)患者年齡、健康狀態(tài)及術(shù)者技術(shù)的熟練程度選擇合理的治療方法，才能達(dá)到滿意的肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生理功能的早期康復(fù)。