韋平歐 羅 翔 譚 霄 譚海濤

(廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西數(shù)字醫(yī)學(xué)與3D打印臨床醫(yī)學(xué)研究中心，貴港市 537100)

橈骨頸骨折常見于兒童及青壯年，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的一種，是肘關(guān)節(jié)較常見的骨折，約占所有肘關(guān)節(jié)骨折的10%，在全部骨折患者中約占 0.9%[1-2]。橈骨頸骨折的治療方法很多，對于有明顯移位的橈骨頸骨折，常用的治療方法有閉合復(fù)位外固定、經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。保守治療容易導(dǎo)致骨折畸形愈合，而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生橈骨頭缺血壞死并不少見，最終引起肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙[3]。自從20世紀(jì)80年代法國的Metaizeau提出從橈骨遠(yuǎn)端干骺端髓內(nèi)穿針治療中重度傾斜的橈骨頸骨折并取得了良好療效后，國內(nèi)許多醫(yī)院的小兒骨科開始應(yīng)用該技術(shù)，臨床治療效果相比傳統(tǒng)切開手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢[4]。筆者回顧性分析使用鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic intramedullary nail，TEIN)治療成人橈骨頸骨折，取得較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年 1月至2016年6月我院收治的35例成年人Mason Ⅱ型橈骨頸骨折患者為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(18例)和對照組(17例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上；(2)單側(cè)新發(fā)橈骨頸骨折；(3)骨折前無肘關(guān)節(jié)的相關(guān)疾??；(4)無慢性疾病及其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性或陳舊性骨折；(2)合并有同側(cè)肢體的其他部位骨折；(3)既往有肘部手術(shù)史；(4)患者無法配合手術(shù)治療；(5)合并其他手術(shù)禁忌證。其中觀察組男11例，女7例，年齡18～40歲，平均26.7歲；骨折部位：左肘8例，右肘10例；受傷原因：車禍傷5例，跌傷10例，斗毆致傷3例。對照組男10例，女7例，年齡20～39歲，平均28.2歲；骨折部位：左肘9例，右肘8例；受傷原因：車禍傷5例，跌傷10例，斗毆致傷2例。按照Mason改良分型方法，所有患者均屬于Ⅱ型骨折。患者對本研究均知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)患者術(shù)前X線片(見圖1)、CT選用合適的彈性髓內(nèi)釘，直徑為橈骨干最小橫徑的1/2～2/3為宜。在距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面橈側(cè)莖突近端2 cm處做1 cm長度的縱向切口，用尖錐鉆孔擴(kuò)髓，注意勿損傷橈神經(jīng)背側(cè)感覺支，使用C臂X線機(jī)透視檢查開髓擴(kuò)髓過程中骨錐的位置和深度，將有利于旋轉(zhuǎn)復(fù)位操作頭端預(yù)彎45°扁平頭的TEIN(Trauson公司，中國)裝在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后以“T”形柄夾住針體向近端旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至橈骨頭。將肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻以擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙，C臂機(jī)透視下將彈性髓內(nèi)釘繼續(xù)推進(jìn)直至糾正橈骨頭成角畸形、橈骨頭關(guān)節(jié)面呈水平位。再用“T”形柄旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘糾正橈骨頭側(cè)方移位，糾正內(nèi)翻，復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)，然后在C臂機(jī)透視下檢查彈性髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)的位置(見圖2)。確認(rèn)位置滿意后，剪斷髓內(nèi)釘，留在骨皮質(zhì)外的針尾長度不應(yīng)超過3 mm。予皮下縫合切口，術(shù)后予長臂后托石膏固定，術(shù)后1周拆除石膏后即開始功能鍛煉，術(shù)后定期返院復(fù)查。

A.正位片B.側(cè)位片

圖1 橈骨頸骨折術(shù)前X線片

A.正位片B.側(cè)位片

1.2.2 對照組 入院后立即行手法復(fù)位，復(fù)位后立即行X線片復(fù)查，保證復(fù)位后橈骨頭橫向移位不超過骨干寬度的1/3，關(guān)節(jié)面傾斜度<30°，予肘關(guān)節(jié)屈曲90°進(jìn)行石膏外固定并予三角巾懸吊，3周后進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察肘關(guān)節(jié)活動度(屈伸功能、前臂旋前、旋后功能)，根據(jù)患側(cè)肘關(guān)節(jié)的活動度、疼痛、穩(wěn)定性和肌力的情況，采用肘關(guān)節(jié)功能評分(Broberg-Morrey)評估兩組肘關(guān)節(jié)功能[5]：肘關(guān)節(jié)活動度總分40分(屈伸27分，旋前6分，旋后7分)，力量20分，穩(wěn)定性5分，疼痛35分，滿分為100分，其中95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。記錄異位骨化、橈骨頭缺血壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、釘尾皮膚軟組織刺激癥狀等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均為16.2個(gè)月。觀察組術(shù)中有1例患者需行克氏針撬撥輔助復(fù)位，組內(nèi)各患者均無需要行切開復(fù)位內(nèi)固定。兩組患者均無肘內(nèi)翻和肘外翻畸形。觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸度、前臂旋前度、前臂旋后度及Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者均無橈骨頭缺血壞死、肘關(guān)節(jié)異位骨化等并發(fā)癥。

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度及Broberg-Morrey評分比較 (x±s)

3 討 論

橈骨頸骨折在兒童及青壯年較常見，通常由間接暴力引起，直接暴力引起的骨折相對較少[6]。跌倒時(shí)手掌撐地，肘呈過伸直位，肘部突然受到外翻的應(yīng)力，橈骨頭受到肱骨小頭的撞擊，使橈骨頸骨折或橈骨頭骨折[7]。橈骨頭呈不同程度傾斜成角移位，常發(fā)生向外下旋轉(zhuǎn)移位。肱二頭肌和旋后肌的牽拉使橈骨骨折的遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，由于骨折周圍的骨膜、韌帶和關(guān)節(jié)囊的牽拉，發(fā)生嚴(yán)重的骨折完全移位較少見。骨折端的旋轉(zhuǎn)使橈骨頭的關(guān)節(jié)面向橈側(cè)、近折端和橈骨遠(yuǎn)折端的橈側(cè)皮質(zhì)骨相接觸，甚至發(fā)生嵌插。 骨折端的移位使上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致生物力學(xué)發(fā)生變化，因而肘關(guān)節(jié)的屈伸活動受到限制，前臂的旋轉(zhuǎn)也受到限制。

橈骨頸骨折的治療，在手術(shù)指征上多數(shù)是取決于橈骨頸骨折端成角的度數(shù)及移位情況，目前公認(rèn)有30°以上的成角移位者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)的伸屈功能[8-9]。對于Mason Ⅱ型成人的橈骨頸骨折，常用的治療方法有手法復(fù)位外固定、Herbert螺釘、微型鋼板內(nèi)固定[10]。目前研究認(rèn)為通過手法復(fù)位外固定術(shù)同樣可取得良好的效果，然而外固定無法提供穩(wěn)定的固定，容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，最終致骨折的畸形愈合，影響肘關(guān)節(jié)及前臂的活動功能[11]。

自從1980 年法國醫(yī)生發(fā)明 Metaizeau法后，應(yīng)用TEIN行Metaizeau法便成了治療兒童橈骨頸骨折常見的方法。由于能夠保護(hù)骨折端周圍血運(yùn)，并且能夠提供相對穩(wěn)定的內(nèi)固定，明顯降低了橈骨頭缺血壞死發(fā)生率，是一種較為理想并被患者樂于接受的內(nèi)固定方式。然而目前在國內(nèi)外應(yīng)用Metaizeau法的報(bào)道基本都集中在14歲以下兒童，對青壯年很少報(bào)道，對于成年人幾乎沒有涉及，筆者認(rèn)為Mason Ⅱ型成人橈骨頸骨折也可運(yùn)用TEIN行Metaizeau法治療，并進(jìn)行了嘗試，臨床效果良好。

筆者認(rèn)為，對于成人不伴有橈骨頭骨折的橈骨頸骨折，骨折端成角大于30°并移位較明顯的患者，由于手法復(fù)位外固定無法提供穩(wěn)定的固定，容易發(fā)生再次移位，因此固定不夠牢靠，而切開復(fù)位內(nèi)固定由于破壞了關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)，術(shù)后僵硬的可能性增大，同時(shí)增加了橈骨頭缺血壞死的可能，損傷肘關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的可能性較大。在正常情況下使用彈性髓內(nèi)釘治療幾乎不損壞骨折端的血運(yùn)，同時(shí)對肘關(guān)節(jié)周圍的損傷盡可能減少，因此治療效果相對滿意。研究表明，橈骨頭是肘關(guān)節(jié)動力學(xué)和穩(wěn)定性的重要組成部分，恢復(fù)橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，將能夠最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能[12]。由于橈骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，能夠以微創(chuàng)的方式進(jìn)行手術(shù)治療是比較理想的，可以減少切開手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，又可減少橈骨頭缺血壞死、關(guān)節(jié)僵硬、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此TEIN是治療成人橈骨頸骨折的一個(gè)較好的方法。

筆者通過實(shí)踐認(rèn)為，手術(shù)治療需要注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，明確是否合并有其他損傷，同時(shí)要完善X線、CT等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果明確橈骨頸骨折的移位方向， 通過測量髓腔直徑，選擇尺寸合適的TEIN。(2)在橈骨背側(cè)莖突近端2 cm處開孔，避開橈神經(jīng)淺支以免造成損傷，開孔時(shí)要謹(jǐn)慎，把握好力度和方向，以免開孔器穿出對側(cè)骨皮質(zhì)。(3)TEIN頂端保留足夠彎曲的弧度，使其在骨髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)可以順利達(dá)到骨折壓縮處，以便能夠充分撐開骨折，恢復(fù)高度。(4)TEIN操作應(yīng)在C型臂X光機(jī)的透視下操作，尤其是當(dāng)髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折端部位時(shí)，盡量保證一次操作成功，避免反復(fù)穿插而引起骨折的移位。對于復(fù)位困難者必要時(shí)可以借助克氏針進(jìn)行復(fù)位。(5)釘尾留在骨窗外不應(yīng)超過 3 mm，以擰入尾帽后不頂皮膚為適。

本研究中，觀察組術(shù)后效果良好，有1例出現(xiàn)釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，可能與患者的個(gè)體差異有關(guān)，也有可能是因?yàn)獒斘策^長引起，取出髓內(nèi)釘后癥狀消失。對照組骨折均愈合良好，但肘關(guān)節(jié)的屈伸活動及前臂的旋前及旋后功能均比觀察組差，考慮是骨折對位不理想，影響橈骨小頭的功能。釘尾刺激皮膚是早期最常見的并發(fā)癥，尤其是釘尾不加尾帽時(shí)。筆者前期觀察中也有1例出現(xiàn)釘尾皮膚軟組織刺激癥狀。一般皮膚激惹癥狀都比較輕，不需要特殊處理，3個(gè)月后骨折愈合即可取出TEIN，皮膚激惹癥狀隨之消失。

綜上所述，筆者認(rèn)為可以應(yīng)用TEIN治療成人Mason Ⅱ型橈骨頸骨折，通過Metaizeau法采用TEIN治療成人橈骨頸骨折，是一種微創(chuàng)而且有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。